崔紅

(濟南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院第一療養(yǎng)區(qū)，266071)

非賁門癌所致胃泡內(nèi)軟組織塊影X線征象的鑒別

崔紅

(濟南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院第一療養(yǎng)區(qū)，266071)

賁門癌；胃；軟組織；X線

胃泡內(nèi)軟組織塊影最常見于賁門癌，是胃賁門癌X線診斷的主要依據(jù)。但胃泡內(nèi)軟組織塊影并不僅見于胃賁門癌，胃的鄰近器官包括脾、結(jié)腸、肝、胰、腎、腎上腺、左心室、屈曲延長的胸、腹主動脈以及賁門周圍淋巴結(jié)腫大等，甚至胃底本身的黏膜皺襞肥大或胃體上部的環(huán)肌攣縮等，都可在胃泡內(nèi)投影產(chǎn)生類似的X線陰影[1]。現(xiàn)將鑒別要點總結(jié)如下以指導(dǎo)臨床工作。

胃泡內(nèi)軟組織塊影最常見的原因是原發(fā)于胃底賁門部的惡性腫瘤。一般認為賁門癌的腫塊影常呈分葉狀，占據(jù)賁門上下方，或只見于賁門上方[2]。腫塊表面常有不規(guī)則裂隙并有分流現(xiàn)象。胃外臟器如脾、結(jié)腸、肝、胰、腎、腎上腺、左心室、屈曲延長的胸、腹主動脈以及賁門周圍淋巴結(jié)腫大，或這些臟器的占位性病變與胃重疊，都有可能形成胃泡內(nèi)軟組織塊影，而往往沒有其他異常胃部X線表現(xiàn)。放射科醫(yī)師如能考慮到這種可能性，采取賁門部切線位與左右側(cè)位等不同角度的投照，以及不同呼吸氣相的觀察，看清胃腔與軟組織塊影的相互位置改變，?？勺鞒鲨b別。

非賁門部惡性腫瘤引起的胃泡內(nèi)軟組織陰影多見于食管胃底靜脈曲張。這類病變在胃泡內(nèi)顯示的軟組織陰影不是外來影的重疊，鋇餐檢查時還可見到胃泡腔內(nèi)缺損、胃底黏膜改變，因此常與胃賁門部惡性病變混淆，尤其是局限于胃底的靜脈曲張則鑒別更難[3]。在這種情況下，除常規(guī)鋇餐檢查外，可做胃底部雙重造影，或胃泡充氣檢查，以充分顯示軟組織影的數(shù)量、大小、形態(tài)、位置及變化等。

1 胃底靜脈曲張與胃賁門惡性腫瘤的鑒別

胃底部及賁門區(qū)的靜脈是胃短靜脈及胃冠狀靜脈的分支，和奇靜脈屬支之間有側(cè)支吻合。當(dāng)門靜脈高壓時，交通支擴大常形成廣泛的胃底黏膜下層靜脈曲張。而胃賁門區(qū)惡性腫瘤，除晚期出現(xiàn)大塊不規(guī)則缺損及廣泛胃壁浸潤不難作出鑒別外，早、中期病例病變都較局限，需認真作出鑒別診斷。

1)胃底靜脈曲張所致的塊影在切線位投照片上常呈扁盤狀，這是胃黏膜下靜脈曲張引起胃壁局部增厚的X線表現(xiàn)，而賁門腫瘤塊影大多呈球形或半球形突向胃泡腔內(nèi)。

2)胃底靜脈曲張病變較廣泛，仰臥位胃泡充盈相上，較賁門癌更易顯示充盈缺損征象。且胃泡內(nèi)缺損的邊緣常呈鋸齒狀、網(wǎng)狀。在俯臥位胃泡雙重對比黏膜相上可顯示直徑1.0～2.0 cm大小的多發(fā)性結(jié)節(jié)樣改變，即所謂“泡沫狀”形態(tài)?；蛟诹⑽黄毓膺m度的胃泡影內(nèi)顯示大小不一的棉團狀軟組織影，這些X線征象均提示該占位病變的病理基礎(chǔ)為多發(fā)性結(jié)節(jié)狀改變。而與早、中期賁門腫瘤所呈現(xiàn)的單個分葉狀腫塊不同。

3)胃底靜脈曲張因胃泡壁肌層未受侵犯，立位胃泡充氣時，胃泡可擴張，顯示胃壁的柔軟性。胃泡不完全充氣時胃泡壁四周呈波浪狀，它可隨充氣程度不同、胃泡張力不同而異。當(dāng)胃泡充氣擴張加大，胃腔內(nèi)壓力增高，壓迫胃壁可使靜脈曲張程度減輕，波浪變淺，甚至不能顯示病變。而賁門腫瘤侵及胃泡壁出現(xiàn)的不規(guī)則輪廓則無這種改變，且常部分地或完全地破壞胃泡的擴張度及柔軟度。一般需在胃泡充氣良好時才易發(fā)現(xiàn)。

4)胃底賁門靜脈曲張引起的軟組織塊影，僅有黏膜皺襞增粗、扭曲、推移，并無破壞現(xiàn)象。尤其是靜脈曲張局限于胃底，而食管靜脈尚屬基本正常時，在造影片上能見到縱形的食管黏膜紋伸入賁門內(nèi)，甚至延續(xù)到缺損影表面而不中斷。這一征象也是胃賁門惡性腫瘤所沒有的，它雖不能直接提示靜脈曲張，但至少不支持賁門部惡性病變的診斷。

5)靜脈曲張病變也可累及賁門周圍較廣泛區(qū)域，在X線上出現(xiàn)賁門周圍、胃底及賁門下區(qū)小彎側(cè)有缺損影。鋇劑通過賁門略緩慢，而無受阻現(xiàn)象。因其病變僅位于黏膜下層，所以不會有賁門口功能異常的X線表現(xiàn)。而賁門癌侵及肌層則常會出現(xiàn)賁門狹窄或關(guān)閉不全等異常X線表現(xiàn)。

6)詳細地檢查食管全長對鑒別診斷也是必要的。賁門癌是食管下段易受侵犯，特別是賁門部病變較廣泛的中晚期病例更是如此。而胃底靜脈曲張，二者在X線征象上是不同的。食管全長尤其是食管下段管壁無強直，黏膜無破壞，也無腔內(nèi)不規(guī)則缺損，而僅能見到黏膜增粗、扭曲時，有助于作出胃底靜脈曲張癥的診斷。

一般地說，胃賁門部惡性腫瘤與胃底靜脈曲張的臨床表現(xiàn)不同。所以在鑒別診斷時結(jié)合臨床病史及體征也很重要。

2 胰腺體尾部良、惡性腫瘤與賁門惡性腫瘤的鑒別

胰腺體或尾部良性囊腫或是惡性腫瘤，當(dāng)長到足夠大時，都有可能形成胃泡內(nèi)軟組織塊影。

1)胰腺體尾部病變向上方生長時，重疊于胃泡影內(nèi)，但塊影常偏于充氣胃泡影的內(nèi)下方，缺損的弧形凹面向下。胃泡的其余部位尤其是食管賁門口上方常不能見到軟組織影。

2)塊影表面光滑，輪廓常不呈分葉狀。即使是胰腺惡性病變，因腫塊是自胃外向胃內(nèi)推擠，并且需長至相當(dāng)大時才能顯示。所以腫瘤本身盡管為分葉狀腫塊，在X線上也僅表現(xiàn)為表面光滑的塊影，有別于賁門癌。

3)胃泡充氣擴張不受影響。因胰腺病變可侵犯胃后壁，但胃泡頂部及胃體兩側(cè)壁受累較晚，故在鋇餐檢查胃泡充氣后能自然擴張，也不會出現(xiàn)賁門癌常見的胃泡縮小或擴張不對稱的征象。

4)膈下段食管走向略抬高。這一點也常見于賁門癌。但在胰腺體、尾部腫瘤時，鋇劑流過被腫塊頂起的胃后壁黏膜表面可有不規(guī)則涂抹，從而更清楚地顯示出軟組織腫塊光滑的外形。由于此時胃黏膜表面并不直接受病變侵犯，所以不能見到賁門癌癌塊裂隙所造成的各種異常鋇流。

5)較大的胰腺體、尾部占位病變?？稍斐舌徑K器特別是胃體向前移位，正位時胃體被推向中線。仰臥位時由于胃后壁受巨大腫塊上頂，可見胃體腔內(nèi)有鋇不充盈區(qū)存在。右側(cè)立位檢查有助于病變定位，可見胃體-脊柱間距增加，以及胃泡底壁有抬高，充氣胃泡腔上下徑變短，鋇流呈瀑布狀流入胃體。

3 肝左葉增大、心臟投影、降主動脈扭曲、賁門切跡假性腫塊等引起的胃泡內(nèi)軟組織塊影與胃賁門惡性病變的鑒別

一般都可在立位時采取體位變化和呼、吸氣相觀察作出正確判斷。肝左葉增大的軟組織影密度常較淺，賁門鋇流也無異常。取不同程度的左前斜位時塊影即可與胃泡影分離，左側(cè)位時胃泡內(nèi)塊影消失。有些肝左葉增大病例在重復(fù)鋇餐檢查時軟組織塊影可不重復(fù)出現(xiàn)，這可能與患者的體位、橫膈高低、左葉肝與胃泡的相互位置關(guān)系、胃泡充氣程度以及投照時的曝光條件與角度等因素改變有關(guān)[4]。

心尖投影在透視下可見塊影有搏動，深呼吸時塊影縮小或消失。降主動脈扭曲者可造成食管扭轉(zhuǎn)，食管鋇餐檢查時于膈上方見食管呈螺旋狀改變，并且塊影常部分位于膈上方。賁門周圍淋巴結(jié)群腫大也可圍繞食管賁門在胃泡內(nèi)產(chǎn)生分葉狀組織塊影。

X線上賁門切跡假性腫塊是一種正常的變異，多出現(xiàn)在口服較少鋇劑或雖然鋇劑已服足量，但上段胃腔膨脹不夠而病人食管下端的新月形壓跡又較為明顯的情況下[5]。X線誤診的原因是由于一些人對于食管下端左側(cè)壁的正常新月形壓跡和胃底后下壁的弧形邊緣認識不足，錯當(dāng)腫物壓跡而誤診為腫瘤。賁門切跡假性腫塊多無吞咽障礙的病史，胃底充鋇后假性腫塊影消失，腫塊鄰近的食管和胃黏膜無中斷破壞，管壁擴張度正常。

[1]鄭華生.胃泡內(nèi)可顯示軟組織塊影的X線分析[J].醫(yī)用放射技術(shù)雜志，2007(1)：87.

[2]姚楠.賁門癌的X線診斷[J].中國實用醫(yī)藥，2011(31)：66.

[3]郭啟勇.實用放射學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：625.

[4]尚克中，程英升.中華影像醫(yī)學(xué)(胃腸卷)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：15.

[5]王希華.賁門切跡假性腫塊X線誤診2例[J].實用醫(yī)技雜志，2007，14(10)：1351.

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