丁偉偉 浙江省平湖市中醫(yī)院腎內(nèi)科 平湖 314200

·名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)·

周富明臨證藥對(duì)經(jīng)驗(yàn)

丁偉偉 浙江省平湖市中醫(yī)院腎內(nèi)科 平湖 314200

慢性腎臟病 藥對(duì) 臨證經(jīng)驗(yàn) 周富明

周富明主任醫(yī)師從事內(nèi)科臨床工作30余年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長(zhǎng)以中醫(yī)藥防治慢性腎臟病（chron?ic kidney disease，CKD）的進(jìn)展及其并發(fā)癥。在臨證中善用藥對(duì)加減化裁組方，提高應(yīng)對(duì)雜病的靈活性和有效性，筆者就其臨證常用的藥對(duì)經(jīng)驗(yàn)予以總結(jié)及介紹。

1 扶正補(bǔ)虛治其本

慢性腎臟病以正虛為本，其中脾腎氣陰兩虛是慢性腎臟病走向終末的關(guān)鍵。脾腎失司，水濕不化，日久化生濁毒，變生許多病理產(chǎn)物，故對(duì)于慢性腎臟病患者如果不注意扶助正氣，可導(dǎo)致水濕、瘀血、濕熱、濁毒等病理因素，著而難去，消磨正氣，所謂“扶正以祛邪”，因此，扶正可從根本上防止疾病反復(fù)發(fā)作。

1.1 黃芪與炒白術(shù) 黃芪味甘性微溫，入脾肺經(jīng)，固表止汗，補(bǔ)三焦而實(shí)衛(wèi)，為升陽(yáng)補(bǔ)氣之圣藥、玄府御風(fēng)之關(guān)鍵；汪昂謂其可“補(bǔ)中，益元?dú)?，溫三焦，壯脾胃”。炒白術(shù)性溫味甘，補(bǔ)氣健脾效卓，周主任喜以大劑量黃芪益氣健脾利水，常用劑量為30～50g，配以炒白術(shù)10～15g，兩者合用可見(jiàn)固衛(wèi)名方“玉屏風(fēng)”之精要，且兩者兼有利水之功，對(duì)于CKD患者反復(fù)水腫效佳。藥理研究多認(rèn)為兩者配伍有調(diào)節(jié)免疫作用，對(duì)于保護(hù)腎功能有積極的意義[1]。

1.2 黃芪與炒黨參 周主任認(rèn)為脾之與腎，不僅為先后天之本，更是精微化生之源與儲(chǔ)藏之所，皆為調(diào)節(jié)機(jī)體“精（氣）”代謝的主要器官。脾腎氣虛失固攝，精微下泄而成蛋白尿。炒黨參益氣，生津，養(yǎng)血，配伍黃芪大補(bǔ)元?dú)?，氣能生血，兩者合用益氣養(yǎng)陰，使氣血生化左右逢源，正合氣陰兩虛之病機(jī)，對(duì)于蛋白尿反復(fù)遷延，氣津兩傷，尤其是日久腎功能不全患者，療效更佳。研究表明兩者均有改善免疫功能，降低蛋白尿，糾正貧血及降壓的作用，可以提高機(jī)體非特異性和特異性免疫功能[2]。對(duì)于慢性腎臟病免疫炎癥的減輕，延緩腎功能進(jìn)展具有不可忽視的作用。

1.3 制狗脊與懷牛膝 狗脊苦甘溫，補(bǔ)肝腎，強(qiáng)腰膝，兼有除濕之功。懷牛膝苦酸平，補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，可引血下行，走而能補(bǔ)，性善下行，尚有活血之效。兩者同歸肝腎經(jīng)，屬歸經(jīng)配伍[3]。慢性腎臟病患者出現(xiàn)氣短乏力，腰膝酸疼，雙下肢無(wú)力，夜尿頻多等一派脾腎陽(yáng)虛衰之象時(shí)，周主任常配伍使用此藥對(duì)以加強(qiáng)扶正祛邪功效。

另外，如懷山藥配合白術(shù)使用常可健脾生津，用于脾虛腹瀉患者可加速其胃腸道功能恢復(fù)，顧護(hù)正氣。如納差明顯可加入炒稻芽配伍焦六曲，健脾和胃，胃氣乃生?！毒霸廊珪?shū)》云：“凡欲察病者，必須先察胃氣；凡欲治病者，必須常顧胃氣，胃氣無(wú)損，諸可無(wú)慮?！碧訁⑴湮槌窗仔g(shù)可養(yǎng)陰生津，滋腎潤(rùn)肺。而且多項(xiàng)研究顯示太子參含多種多糖及人體多種必需氨基酸，對(duì)于CKD患者長(zhǎng)期飲食控制帶來(lái)的微炎癥狀態(tài)有一定改善作用[4]。

2 利水化濁治其標(biāo)

周主任推崇“水為萬(wàn)物之源，土為萬(wàn)物之母，二臟安和，則一身皆治，二臟不和，則百病從生”的理論。認(rèn)為濕邪是腎病重要病理產(chǎn)物之一，且具有纏綿特性，慢性腎臟病之所以遷延反復(fù)，究其原因與水濕有關(guān)。脾腎兩虛且患者多飲食不節(jié)，則水濕內(nèi)生，溢于肌膚則為水腫，濕性纏綿反復(fù)故水腫時(shí)輕時(shí)重，濕聚日久成濁毒，充斥全身，五臟六腑皆損。故利水祛濕化濁乃控制病情的關(guān)鍵。

2.1 炒白術(shù)與茯苓 茯苓歸脾腎經(jīng)，健脾利水滲濕，《藥品化義》曰：“茯苓最為利水除濕要藥”，配以益氣之白術(shù)，則療效倍增，尤其白術(shù)和茯苓相須為用，經(jīng)方中如苓桂術(shù)甘湯、茯苓白術(shù)散、歸脾湯、五苓散，四君子湯等均顯其配伍的重要性。周主任認(rèn)為行水當(dāng)先益氣行氣，白術(shù)配茯苓一補(bǔ)一利，一燥一滲，使水濕有滲消之路，脾氣有健運(yùn)之望。且兩者均能健脾益氣，“氣行則水行”，水濕得化，濁毒得祛，邪去則正安。此組藥對(duì)配伍亦屬歸經(jīng)配伍[3]，同歸脾經(jīng)，合用使得脾司統(tǒng)攝，精微得化，精氣得固，諸癥乃消。

2.2 豬苓與澤瀉 水濕易夾它邪為患，既可寒化使氣血凝滯，又可熱化充斥三焦。此藥對(duì)組合從化濕入手，同歸腎與膀胱，加強(qiáng)表里經(jīng)聯(lián)系，蒸騰水濕，去除濁毒之源。藥對(duì)組合精細(xì)，均為淡滲之品，可見(jiàn)四苓散、豬苓散之形，利水滲濕之效顯著。柯琴《傷寒來(lái)蘇集·傷寒附翼》卷上：“澤瀉味咸入腎，培水之源；豬苓黑色入腎，利水之用……而水氣順矣?！毖芯恳蔡崾舅疂竦萌?，濁毒之源得清，對(duì)于水腫的減輕，內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，腎功能的恢復(fù)和保護(hù)均有重要意義。

2.3 車前草與茯苓皮 此藥對(duì)主要針對(duì)CKD患者的濕熱病機(jī)。周主任認(rèn)為濕熱、濁毒、瘀血等諸多外因中最重要的應(yīng)是濕熱病邪，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來(lái)看，其實(shí)質(zhì)不僅是繼發(fā)的各種感染，更重要的是，濕熱的顯現(xiàn)與退卻，標(biāo)志著由感染所誘發(fā)的免疫反應(yīng)的進(jìn)行和緩解[5]。利尿通淋之車前草配伍利濕化濁之茯苓皮，兩者合用，既能清熱利濕，又可解毒化濁，且兩者同歸下焦，具有改善腎功能，加強(qiáng)毒素清除的作用。

其余如郁金與石菖蒲藥對(duì)出自《溫病條辨》菖蒲郁金湯，原書(shū)用于治療濕溫病濕熱并重之濕熱釀痰，蒙蔽心包證。周主任取郁金涼血清心、行氣開(kāi)郁和菖蒲芳香化濕和胃之功，臨床常用于慢性腎臟病之濕熱之證，又可顧護(hù)胃氣。還有炒蒼術(shù)、制厚樸對(duì)于慢性腎衰，大便秘結(jié)者更有去濕導(dǎo)滯之功；豆蔻配伍砂仁取其化濕溫中止嘔之效則多用于慢性腎衰，惡心欲嘔患者。

3 活血化瘀貫始終

周主任根據(jù)《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》“瘀血不去，其水乃成”，《金匱要略》“血不利則為水”的立論，認(rèn)為血瘀證貫穿于慢性腎臟病全過(guò)程。瘀阻腎絡(luò)，精氣不能暢流，壅而外溢，形成蛋白尿；另一方面瘀血既成之后，又常使蛋白尿頑固難消，非活血化瘀不可以取效。清代名醫(yī)葉天士云：“久病必入絡(luò)，病久氣血推行不利，血絡(luò)之中必有瘀凝”，故治療中活血化瘀之藥必不可少，尤其對(duì)于早中期患者，旨在理腎之血，而對(duì)于終末期腎病由于凝血功能下降，血小板減少等，可根據(jù)中醫(yī)四診，減量謹(jǐn)慎使用。

3.1 丹參與紅花 丹參苦、微寒，具有活血祛瘀、養(yǎng)血兼清熱之功，即所謂“一味丹參，功同四物”；配以辛溫而性質(zhì)平和之紅花，寒溫并用，活血祛瘀而不溫燥，兩藥相伍，活血而無(wú)動(dòng)血之弊，養(yǎng)血清熱而無(wú)寒涼凝滯之虞。常用劑量丹參15～30g、紅花6～10g?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，紅花、丹參均可降低血小板表面活性，改善血液的“黏、聚、滯”傾向，有效改善腎臟高凝狀態(tài)。

3.2 炒川芎與酒當(dāng)歸 “氣為血帥，氣行則血行”，當(dāng)歸乃血中圣藥，酒制可加強(qiáng)活血，配伍“血中氣藥”之炒川芎，兩者在活血方中配用，可增強(qiáng)行血散瘀作用；在補(bǔ)血方中配用，能通達(dá)氣血，可使補(bǔ)而不滯。此藥對(duì)兼具活血補(bǔ)血之功，使得活血而不傷正，補(bǔ)血而不留瘀，對(duì)于改善腎小球纖維化，糾正腎性貧血都具有頗高的治療價(jià)值。

3.3 制大黃與虎杖根 制大黃乃大黃酒制而成，瀉下力減弱而活血功能較好，對(duì)于慢性腎臟病尤其腎功能不全的應(yīng)用，不論處方配伍或是單用都有活血化瘀，通腑泄?jié)嶂?，配伍虎杖根清熱利濕，活血化瘀。周主任?duì)于腎臟病晚期濁毒充斥三焦，熱入血分脈絡(luò)，瘀血阻滯腎絡(luò)者常用此藥對(duì)組合。藥理研究表明，制大黃和虎杖根均含大黃素等蒽醌類成分，并能減少腸道對(duì)合成尿素的原料——氨基酸的吸收，升高血中必需氨基酸的濃度；并有一定降脂、降壓作用。

其余如澤蘭與益母草配伍，二者活血行血，祛瘀生新，且可活血調(diào)經(jīng)，多用于慢性腎臟病患者服用免疫抑制劑日久引起月經(jīng)紊亂者；三棱配伍莪術(shù)對(duì)于瘀血難化，癥瘕形成者有破血消瘕之效；對(duì)于大量蛋白尿，水腫反復(fù)嚴(yán)重者周主任喜用地龍配伍水蛭，因此時(shí)唯有蟲(chóng)類藥物搜剔逐邪，熄風(fēng)通絡(luò)直達(dá)病所，才能將潛伏于內(nèi)的風(fēng)痰瘀血之邪，深搜細(xì)剔。且蟲(chóng)類藥通過(guò)抗凝、抗血栓，緩解炎癥對(duì)腎的損傷，抗腎小球系膜細(xì)胞增殖。

綜上所述，周主任經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐和探索，在中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科尤其腎內(nèi)科疾病治療中已形成具有鮮明病機(jī)辨證理論和用藥特色。周主任認(rèn)為只有全面地認(rèn)識(shí)藥對(duì)，才能更好地發(fā)揮藥對(duì)的臨床療效，而在臨床實(shí)際操作中，周主任遣方靈活，不拘一格，以效為期，藥對(duì)是其幾十年積累之經(jīng)驗(yàn)，只要辨證準(zhǔn)確，療效理想。

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2012-09-05