楊偉剛 陳建華

浙江省湖州市中醫(yī)院普外科 湖州 313000

下肢靜脈曲張導(dǎo)致的小腿慢性潰瘍，經(jīng)久不愈，治療比較困難。近年來，采用靜脈腔內(nèi)激光療法（EVLT）治療下肢靜脈曲張顯示明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢，對合并潰瘍的患者更具優(yōu)越性。我院2009年1月—2012年1月采用EVLT治療下肢靜脈曲張并發(fā)小腿潰瘍32例，同時(shí)結(jié)合中藥內(nèi)服，外敷紫草油，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例，其中男23例，女9例；年齡45～78歲，平均52歲；左下肢18例，右下肢14例；潰瘍病程2個(gè)月～5年；潰瘍面積1.0cm×1.0cm～6.0cm×6.0cm不等，位于足靴區(qū)27例，小腿中1/3者5例（脛前內(nèi)側(cè)4例，脛前外側(cè)1例），有2處潰瘍者6例，3處潰瘍者2例。均伴有不同程度的脹痛、淺靜脈曲張、皮膚色素沉著、濕疹,術(shù)前均行下肢動(dòng)靜脈彩色超聲及下肢靜脈無創(chuàng)檢查，排除其他因素引起的潰瘍。

1.2 手術(shù)方法 采用腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉。術(shù)前站立位詳細(xì)標(biāo)記下肢曲張靜脈。潰瘍消毒后無菌敷貼遮蓋。18G套管針穿刺內(nèi)踝前大隱靜脈主干，插入超滑導(dǎo)絲，導(dǎo)入5F導(dǎo)管至腹股溝韌帶下2cm撤出導(dǎo)絲。光纖連接激光儀（波長980nm），導(dǎo)入光纖，根據(jù)指示燈光將光纖推送至腹股溝韌帶下2cm，將導(dǎo)管后退10cm，上段主干功率選擇為16W，膝下大隱靜脈主干激光發(fā)射功率為12W，連續(xù)脈沖模式，灼閉主干，其他曲張屬支采用多點(diǎn)穿刺方法分次灼閉曲張靜脈。如果自內(nèi)踝處導(dǎo)絲不能順利通過主干，則行大隱靜脈高位結(jié)扎，向遠(yuǎn)心端插入光纖灼閉主干。靜脈曲張嚴(yán)重或呈團(tuán)塊處，行點(diǎn)式剝脫術(shù)剝離曲張靜脈。最后沿潰瘍一周或網(wǎng)格狀套管針多點(diǎn)穿刺置入激光灼燒，觸壓潰瘍無空虛感，行潰瘍清創(chuàng)碘伏紗布包扎。

術(shù)后適當(dāng)應(yīng)用抗生素3天，抬高患肢，6h后下床行走。彈力繃帶加壓包扎2天后潰瘍處清潔換藥，紫草油（本院自制，由紫草、當(dāng)歸、地榆、黃芩、黃柏、甘草、白芷、冰片等多味藥組成）外敷，1天1次，繼續(xù)彈力綁帶包扎，住院5～15天。出院后換穿循序減壓彈力襪3個(gè)月，出院后門診繼續(xù)換藥。

1.3 中藥治療 術(shù)后應(yīng)用驗(yàn)方（蒼術(shù)10g，黃芩、牛膝、紫草、滑石各15g，丹參20g，甘草6g），連續(xù)治療2～3周。

2 結(jié)果

本組手術(shù)均成功，術(shù)后曲張靜脈全部消失，未出現(xiàn)皮膚燙傷、皮下血腫等并發(fā)癥，靜脈走行區(qū)條索狀硬塊于2～3周內(nèi)逐漸消退，皮膚色素沉著于術(shù)后4個(gè)月明顯好轉(zhuǎn)變淡。＜3cm×3cm的潰瘍（13例）在2周內(nèi)愈合；4周內(nèi)愈合15例，余4例潰瘍至5周全部愈合。無深靜脈血栓形成。隨訪5～20個(gè)月，平均9個(gè)月，全組術(shù)后無靜脈曲張及潰瘍復(fù)發(fā)，無新發(fā)潰瘍。

3 討論

嚴(yán)重的下肢靜脈曲張容易并發(fā)小腿潰瘍，主要病因?yàn)橄轮o脈系統(tǒng)高壓，導(dǎo)致足靴區(qū)血流遲緩繼而組織營養(yǎng)障礙，保守治療由于沒有去除病因，極易復(fù)發(fā)；傳統(tǒng)高位結(jié)扎剝脫術(shù)對潰瘍底部及周圍的交通支靜脈處理較為困難，易導(dǎo)致傷口不愈及并發(fā)感染，復(fù)發(fā)率較高。腔鏡下交通靜脈離斷術(shù)（SEPS）能有效治療交通靜脈功能不全引起的下肢潰瘍，減少潰瘍的復(fù)發(fā)[1]，切口并發(fā)癥少，但技術(shù)設(shè)備要求較高,限制了臨床應(yīng)用。EVLT是目前較為成熟的微創(chuàng)技術(shù)，通過激光光纖在靜脈腔內(nèi)輸送一定波長的激光產(chǎn)生“熱剝離作用”，充分破壞靜脈內(nèi)壁，使靜脈纖維化，使血管腔閉合從而達(dá)到治療的目的，能達(dá)到高位結(jié)扎加全程抽剝的效果。EVLT具有手術(shù)時(shí)間短、治療徹底、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少、微創(chuàng)美觀等優(yōu)點(diǎn)，不僅在治療輕、中度下肢靜脈曲張時(shí)有傳統(tǒng)手術(shù)不可比擬的優(yōu)勢，而且對并發(fā)潰瘍的患者優(yōu)越性更加顯著［2］。在激光灼閉主干的基礎(chǔ)上，輔以多點(diǎn)穿刺，能徹底閉合小腿曲張的屬支靜脈，基本無切口，大大減少了切口感染、壞死等并發(fā)癥。小腿局部色素沉著及潰瘍區(qū)往往有較多的交通靜脈，也是潰瘍發(fā)生及復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素。EVLT對交通靜脈尤其是潰瘍底部的交通靜脈，經(jīng)驗(yàn)性地網(wǎng)格狀或放射狀圍繞潰瘍穿刺置入激光光纖能有效灼閉交通靜脈，療效確切[3]。筆者體會：①對嚴(yán)重的曲張靜脈成團(tuán)的部位，宜采用點(diǎn)狀切口四周皮下抽剝，可有效避免激光腔內(nèi)治療時(shí)局部皮下硬結(jié)反應(yīng)。②如大腿部主干曲張較重或呈球囊狀，宜高位結(jié)扎。③術(shù)后穿戴循序減壓彈力襪3個(gè)月，可確保靜脈完全粘連閉合，減少復(fù)發(fā)率。④激光纖維后退時(shí)速度以0.5cm/s左右為宜，速度過快血管閉塞效果不佳，過慢可導(dǎo)致術(shù)中血管破裂出血，術(shù)后皮下條索狀腫塊明顯。⑤潰瘍徹底清創(chuàng)，利于新生上皮組織生長。

該病屬中醫(yī)“臁瘡”范疇，主要病機(jī)為瘀阻脈絡(luò)，濕熱下注，營衛(wèi)不暢,肌膚失養(yǎng)，血熱與濕毒互結(jié)所致。中醫(yī)治療潰瘍以清熱祛濕、活血化瘀散結(jié)為原則，方中蒼術(shù)、黃芩、滑石清熱燥濕，瀉火解毒，丹參、牛膝活血祛瘀，涼血消癰散結(jié)；紫草具有去腐生肌、活血、解毒,消腫止痛的作用，而其中的油性部分又對創(chuàng)面有滋潤營養(yǎng)的作用?！端幮哉摗酚涊d，紫草能治惡瘡、癬。研究證明，紫草中含有大量萘醌衍生物，具有明顯的消炎、抗菌作用，對肉芽組織的增殖有促進(jìn)作用；可以通過啟動(dòng)生長因子的分泌和刺激生長因子的增多,使愈合的速度和質(zhì)量發(fā)生明顯變化,進(jìn)而加速修復(fù)進(jìn)程使創(chuàng)面愈合[4]。

綜上所述，采用先進(jìn)的EVLT微創(chuàng)技術(shù)，治療徹底、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少、微創(chuàng)美觀，具有傳統(tǒng)手術(shù)無法比擬的優(yōu)勢；結(jié)合傳統(tǒng)中藥治療潰瘍的優(yōu)勢，內(nèi)外兼治，能有效縮短潰瘍愈合時(shí)間，是治療下肢靜脈曲張并發(fā)小腿潰瘍較為滿意的方法。

［1］曲鵬飛，王紅，韓俊泉，等.腔鏡下筋膜腔內(nèi)交通支離斷術(shù)治療原發(fā)性大隱靜脈曲張并皮膚潰瘍［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2011,17（6）:604.

［2］Proebstle TM，Herdemann S.Early results and feasibility of incom-petent perforator vein ablation by endovenous laser treatment［J］.Dermatol Surg，2007，33（2）:162.

［3］邵明哲，趙珺，梅家才.激光治療下肢靜脈潰瘍98例［J］.中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2009,12（12）:1092.

［4］裴憲武，王坤正，陳君長，等.紫草油對創(chuàng)面組織修復(fù)及bFGF mRNA表達(dá)的影響［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2005,25（10）:892.