金信良 周 強 杭州市江干區(qū)筧橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心 杭州 310021

萬全慶 浙江省針灸推拿醫(yī)院

改良針刀法加腕管阻滯治療腕管綜合征16例

金信良 周 強 杭州市江干區(qū)筧橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心 杭州 310021

萬全慶 浙江省針灸推拿醫(yī)院

腕管綜合征 針刀 正中神經(jīng)

腕管綜合征又名正中神經(jīng)卡壓征，是由于腕管內(nèi)正中神經(jīng)受壓所致，1854年由Sir James Paget首先報道。手部重復性活動所引起的創(chuàng)傷可能是一個致病因素，尤其是工作中需要反復用力屈伸腕與指的患者，常由于勞損或損傷引起腕管狹窄，誘發(fā)腕管綜合征[1]。傳統(tǒng)的針灸、電療、中藥熏洗等很難奏效，腕管阻滯易復發(fā)，手術(shù)不易被患者接受。筆者從2007年—2011年采用改良針刀法加腕管阻滯治療腕管綜合征，獲得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 門診腕管綜合征患者22例，其中男4例，女18例。女性多為中老年婦女，男性為鉗工及制傘工人。年齡41～65歲，平均50歲，病程6個月～2年，平均1.5年。單腕患者19例，雙腕患者3例。根據(jù)患者對治療方法選擇的意愿分為針刀治療組16例，男3例，女13例，平均年齡49.5歲，平均病程1.5年；對照組6例，男1例，女5例，平均年齡50.2歲，平均病程1.6年。兩組性別、年齡、發(fā)病時間及病情等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 參照坎貝爾骨科手術(shù)學診斷標準，主要根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，患者手部正中神經(jīng)感覺分布區(qū)的感覺異常，通常于入睡后數(shù)小時因手部的燒灼樣、麻木樣感覺而被痛醒，甩手等活動后癥狀可緩解；體征：橈側(cè)三個半手指掌側(cè)麻木，嚴重病例大魚際肌萎縮；骨科檢查神經(jīng)叩擊（Tinel征）試驗具有特異性，屈腕試驗（Phalen氏試驗）檢查最敏感[1]。入選標準為因腕管勞損或損傷引起疤痕和攣縮，使腕管容積變小，管腔狹窄的機械性腕橫韌帶增厚而產(chǎn)生的腕管綜合征。需與尺管綜合征、頸椎病、尺神經(jīng)炎、多發(fā)性神經(jīng)炎鑒別診斷[2]。排除其他原因引起的腕管狹窄性疾病，如解剖因素的機械性壓迫及生理因素等。

2 方法

2.1 針刀治療組 采用改良針刀法松解腕橫韌帶加腕管阻滯；①定位：傳統(tǒng)針刀治療腕管綜合征按照朱漢章的四點定位法[3]。我們經(jīng)過改良采用二點定位法，近端定位點在遠側(cè)腕橫紋與掌長肌肌腱交點的尺側(cè)旁開0.5cm處；遠端定位點在第3～4指撲縱線的鉤骨鉤水平交匯點。即遠、近兩個定位點的連線相當于掌長肌腱腕橫紋尺側(cè)旁開0.5cm與第3～4指撲縱線軸線上。②操作：常規(guī)消毒鋪巾，先在兩個遠近定位點連線的腕管內(nèi)注射2%利多卡因3mL、曲安奈德10mg、維生素B12針1mL、生理鹽水3mL的混懸液阻滯腕管。選用Ⅱ型4號小針刀，按四步操作規(guī)程進針刀。注意針刺入皮膚切入點時針刀與皮面成90°角，而刀刃則要與腕橫紋及掌橫紋平行，否則易致術(shù)后皮膚疤痕增生，造成表皮結(jié)節(jié)觸痛。當針刀進入皮下及腕橫韌帶時則刀面切割線盡可能與手前臂縱軸平行，即與遠近兩個定位點的連線平行方向。近端點進針方法為：先向手側(cè)（遠端）進針切割，達腕豆骨水平面，切開腕橫韌帶2～3刀，范圍約1cm；然后退針向肩側(cè)（近端）進針，達近側(cè)腕橫韌帶入口處切割2～3刀。近端點針刀法能有效松解腕管的入口處卡壓。遠端進針點方法為先向手側(cè)（遠端）進針切割，切開腕橫韌帶出口處2～3刀，范圍約1cm；然后退針向肩側(cè)（近端）進針切割腕橫韌帶2～3刀，達腕豆骨水平面，與近端進針點交匯。遠端點針刀法能有效松解腕管的出口處卡壓。兩處進針刀的深度以穿過腕橫韌帶有落空感即可，必要時可在正中神經(jīng)卡壓最嚴重的點上（神經(jīng)叩擊Tinel征檢查陽性）作平推屈肌腱等松解術(shù)。③術(shù)后處理：針孔按壓3～5min，創(chuàng)口貼外敷，然后進行腕關(guān)節(jié)松解手法過伸過屈3～5次。術(shù)畢，腕關(guān)節(jié)紗布繃帶包扎相對制動，48h不沾水，以防感染。術(shù)后3天進行腕關(guān)節(jié)伸屈康復鍛煉。1周后可再次針刀治療，一般不超過2次。雙側(cè)病例交替完成針刀治療，癥狀重的一側(cè)先做。

2.2 單純阻滯組 在神經(jīng)叩擊（Tinel征）檢查試驗陽性的腕管內(nèi)注射2%利多卡因3mL、曲安奈德10mg、維生素B12針1mL、生理鹽水3mL的混懸液阻滯腕管。每周1次，連續(xù)3次。3次無效者不再注射，可考慮針刀治療法。

2.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS16.0統(tǒng)計軟件，兩組療效比較，采用χ2檢驗。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標準[4]痊愈:手腕部疼痛、麻木消失,肌力恢復正常,活動正常；顯效:手腕部疼痛、麻木消失,肌力基本恢復,接近正常功能,不影響活動和勞動；好轉(zhuǎn):仍有輕度疼痛麻木和握力減退，但較治療前明顯好轉(zhuǎn)；無效:治療前后癥狀無變化或復發(fā)。

3.2 結(jié) 果 兩組病例隨訪1年后統(tǒng)計療效。針刀治療組16例，痊愈11例，顯效2例，好轉(zhuǎn)2例，無效1例，總有效率93.75%；單純阻滯組6例，痊愈1例，顯效1例，好轉(zhuǎn)2例，無效2例，總有效率66.67%。兩組療效比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

4 討論

腕管綜合征是最常見的周圍神經(jīng)卡壓性疾病，系正中神經(jīng)在腕管受壓而產(chǎn)生的一組綜合征，主要表現(xiàn)為橈側(cè)三個半手指（拇指、示指、中指和環(huán)指橈側(cè)半）的掌側(cè)燒灼感和麻木感。疼痛的性質(zhì)常描述為夜間深部劇痛，可分布于手部和向前臂近端放射，在神經(jīng)壓迫的后期常出現(xiàn)大魚際肌萎縮。該綜合征最常見于30～60歲，女性發(fā)病比男性約多五倍。根據(jù)Nothan與Keniston研究結(jié)果，年齡大、體質(zhì)量超重及不經(jīng)常參加體育鍛煉者更易出現(xiàn)腕管綜合征[1]。西醫(yī)認為，機械性腕橫韌帶增厚是其主要的病理因素。該病治療較為困難，癥狀嚴重者常行腕橫韌帶切斷術(shù)，但術(shù)后易粘連及關(guān)節(jié)松弛乏力。針刀的問世使該病治療有了新突破，它是一種既能使腕管有效得到減壓，又保留屈肌支持帶的微創(chuàng)治療方法。

腕管綜合征根據(jù)網(wǎng)眼理論分為腕管入口處卡壓（正中神經(jīng)進入腕管時受到的卡壓）和腕管出口處卡壓（正中神經(jīng)出腕管時受到的卡壓）[5]。臨床上絕大部分正中神經(jīng)為腕管出口卡壓。由于腕管勞損或損傷引起疤痕和攣縮，使腕管容積變小，管腔狹窄而產(chǎn)生上述臨床表現(xiàn)。在慢性期急性發(fā)作時，病變組織有水腫滲出刺激神經(jīng)末梢，使上述臨床癥狀加重。用針刀將腕橫韌帶切開松解，使腕部的力學平衡得到恢復，此病就得到治愈。

筆者認為，腕管綜合征的治療早期采用管腔內(nèi)注射皮質(zhì)醇能減輕癥狀，具有治療和診斷意義，但前提是注射位置應準確，以免發(fā)生其他并發(fā)癥；對中后期則應首選針刀療法；而對晚期有明顯大魚際肌萎縮、握力受限，針刀治療顯效不明顯或高度懷疑有腕管內(nèi)占位性病變的，則應盡快考慮手術(shù)切開減壓探查，以防止正中神經(jīng)嚴重受壓變性，影響治療結(jié)果[2]。眾多文獻報道朱氏針刀法采用四點進針法治療該病收到了良好的效果，開創(chuàng)了針刀治療的先河，但對沒有手術(shù)基礎(chǔ)的初學者來說不易掌握，尤其橈側(cè)兩個進針點易損傷正中神經(jīng)及掌淺支。我們在臨床中體會到經(jīng)過改良的針刀二點定位法，基于現(xiàn)代醫(yī)學手術(shù)切開減壓術(shù)的解剖學特點進行定位，唯一需要注意的是針刀在做出口卡壓松解時，刀面應始終在有堅韌感的腕橫韌帶上切割，否則可能引起正中神經(jīng)及掌深弓的醫(yī)源性損傷。此二點定位法較易掌握，操作安全，療效顯著。尤其此病大部分是女性患者，對針刀治療有一定恐懼感，只要不影響減壓效果，減少針刀切入點能減輕患者的心理障礙。

總之，針刀加腕管阻滯治療腕管綜合征安全有效，痛苦小、療程短、療效鞏固、不易復發(fā)，且費用低，易被患者接受，是目前較理想的治療腕管綜合征的有效方法，值得基層醫(yī)院推廣應用。

［1］S.Terry Canale.坎貝爾骨科手術(shù)學［M］.第10版.濟南:山東科學技術(shù)出版社，2005：3599.

［2］施杞，王和鳴.骨傷科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009: 1010.

［3］朱漢章.針刀醫(yī)學原理［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002: 642.

［4］吳武軍，趙琳，簡朝暉.改良針刀加腕管阻滯治療腕管綜合征40例［G］.全國針刀醫(yī)學學術(shù)交流大會論文集，2005：213-215.

［5］中國針灸學會微創(chuàng)針刀專業(yè)委員會.針刀醫(yī)學臨床診療與操作規(guī)范［S］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2012:190.

2012-10-17