朱 江 季烈峰 曹浙標(biāo) 徐 丁 浙江省上虞市人民醫(yī)院骨科 上虞312300

關(guān)節(jié)鏡下同種異體髕腱重建治療膝關(guān)節(jié)脫位合并多韌帶損傷

朱 江 季烈峰 曹浙標(biāo) 徐 丁 浙江省上虞市人民醫(yī)院骨科 上虞312300

膝關(guān)節(jié)脫位 關(guān)節(jié)鏡 韌帶重建 同種異體

膝關(guān)節(jié)脫位引起的多韌帶損傷多由于交通事故等高能量損傷造成，常合并骨折和神經(jīng)、血管損傷。既往多采用石膏外固定等保守治療，常造成關(guān)節(jié)僵硬和功能障礙。由于關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的普及，在微創(chuàng)條件下進(jìn)行早期韌帶重建成為可能[1-2]。我院2006年6月—2010年12月，對16例膝關(guān)節(jié)脫位采用關(guān)節(jié)鏡下早期同種異體韌帶重建術(shù)，取得理想療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組16例，男12例，女4例；年齡29～56歲，平均43.6歲；左膝11例，右膝5例；致傷原因：車禍傷13例，墜落傷3例；損傷部位：前后交叉韌帶和內(nèi)側(cè)副韌帶損傷13例，前后交叉韌帶和外側(cè)副韌帶損傷2例，4條韌帶均損傷1例，16例均為閉合性損傷；X線片顯示膝關(guān)節(jié)脫位11例，已經(jīng)自行復(fù)位5例，MRI檢查均顯示多發(fā)韌帶損傷。

1.2 治療方法 急診予以手法復(fù)位，支具固定。予以活血消腫治療，積極術(shù)前準(zhǔn)備，5～25天，平均8.7天予以手術(shù)。首先關(guān)節(jié)鏡下取同種異體髕腱重建前交叉韌帶（ACL）、后交叉韌帶（PCL），采用單束重建的方法，在股骨和脛骨分別取十字韌帶的等長點(diǎn)，建立1cm直徑的骨隧道，先植入PCL的移植物，股骨端用阻滯釘固定，再植入ACL移植物，股骨端固定，然后用阻滯釘固定脛骨端。3例合并半月板損傷予半月板成形術(shù)，5例內(nèi)側(cè)半月板邊緣撕裂予以修補(bǔ)。13例內(nèi)側(cè)副韌帶損傷均采用鉚釘修補(bǔ)手術(shù)。2例外側(cè)副韌帶股骨附著點(diǎn)斷裂，根據(jù)石仕元等[3]研究的外側(cè)副韌帶等長重建的理論，外側(cè)副韌帶從股骨側(cè)撕裂后原位縫合因?yàn)椴粔蜷L而無法有效的固定，所以用阻滯釘固定在股骨外髁偏前下方的等長點(diǎn)上。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防深靜脈血栓發(fā)生，常規(guī)廣譜抗生素預(yù)防感染。膝關(guān)節(jié)用支具固定于0度位，積極直腿抬高訓(xùn)練股四頭肌肌力，第1周允許膝關(guān)節(jié)0～30度間活動，以后每周增加20度活動度。12周內(nèi)不負(fù)重行走，3～6月間部分負(fù)重行走，6個(gè)月以后完全負(fù)重行走。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。手術(shù)前、后Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分的比較采用配對t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組病例均獲隨訪18～30個(gè)月，平均22.2個(gè)月。隨訪期間全部患者伸膝均無受限。末次隨訪時(shí)IKDC評分為A級10例，B級4例，C級2例。患者術(shù)前Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分為（44.2±6.7）分，末次隨訪時(shí)為（89.8±3.1）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后1年攝X線片顯示關(guān)節(jié)對合良好，重建骨隧道無擴(kuò)大。

3 討論

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 外傷引起膝關(guān)節(jié)脫位常導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷，往往表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)4組韌帶結(jié)構(gòu)中3組以上損傷及合并血管、神經(jīng)損傷，甚至骨折。閉合復(fù)位是治療的首要步驟，應(yīng)在入院后盡早進(jìn)行。復(fù)位前后應(yīng)及時(shí)觀察肢體血液循環(huán)表現(xiàn)，對于懷疑動脈栓塞或靜脈血栓者，立即行患肢CT動脈造影及動靜脈彩色多普勒超聲檢查。韌帶重建時(shí)機(jī)根據(jù)血管損傷情況、膝關(guān)節(jié)復(fù)位后的穩(wěn)定性、皮膚條件、全身情況及側(cè)副韌帶或關(guān)節(jié)囊韌帶受損情況而定，目前存在較多爭議。Shelbourne等[4]認(rèn)為急性期手術(shù)增加了關(guān)節(jié)纖維化的發(fā)生，術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬，股四頭肌抑制和康復(fù)延遲，影響關(guān)節(jié)活動度。Connor等[5]認(rèn)為交叉韌帶撕裂后6個(gè)月，半月板撕裂的危險(xiǎn)性增加，傷后1年，軟骨損傷可能性增大。筆者認(rèn)為膝關(guān)節(jié)脫位的治療，隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，手術(shù)技術(shù)和固定材料的進(jìn)步，早期手術(shù)能夠獲得更好的療效。

3.2 重建材料的選擇 目前常采用自體骨-髕腱-骨、自體腘繩肌腱、異體肌腱、人工韌帶等移植物。取自體髕腱，可能會引起髕骨骨折、髕腱斷裂、膝前疼痛、膝關(guān)節(jié)僵直以及由于伸膝裝置破壞后出現(xiàn)的如股四頭肌無力等一系列癥狀[6-7]。取腘繩肌腱，可能會引起腘繩肌無力和隱神經(jīng)損傷[8]，同時(shí)，如果患者合并膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)，取腘繩肌則會加重膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定，對患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性恢復(fù)產(chǎn)生不利影響，進(jìn)而影響手術(shù)效果。筆者采用異體肌腱不給患者增加新的創(chuàng)傷，不損害患者原有肌腱的功能，而且手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小，移植后能被受體接受并迅速血管化而發(fā)生組織間的愈合，具有抗張力的作用，近期療效滿意[9]。

3.3 術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練 生物力學(xué)強(qiáng)度不足是同種異體肌腱移植再斷裂的重要原因，同時(shí)同種異體移植物血管化和塑形速度較自體移植物慢，因此，同種異體肌腱移植重建術(shù)后過早負(fù)重與過激的康復(fù)常導(dǎo)致手術(shù)的失敗。研究顯示[10]，交叉韌帶剛重建后的強(qiáng)度比較大，允許適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，而重建后?個(gè)月開始，移植物的總體強(qiáng)度明顯降低，應(yīng)予以注意，重建后3個(gè)月，移植物的總體強(qiáng)度又明顯增加，重建后6個(gè)月，移植物的總體強(qiáng)度進(jìn)一步增加。本組病例術(shù)后即進(jìn)行下肢直腿抬高訓(xùn)練，以恢復(fù)股四頭肌肌力；術(shù)后伸膝訓(xùn)練非常重要，要求膝關(guān)節(jié)伸直位放置，可以在足跟部墊一個(gè)枕頭。

本組結(jié)果顯示，早期行關(guān)節(jié)鏡異體肌腱重建手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)脫位合并多韌帶損傷，有效恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，治療效果滿意。同種異體肌腱具有取材容易，生物學(xué)特性與欲替代的韌帶相似，不損傷周圍結(jié)構(gòu)等特點(diǎn)，是一種可靠的移植物。但異體肌腱腱細(xì)胞的轉(zhuǎn)歸問題、移植腱的再血管化問題、異體肌腱的免疫反應(yīng)問題等，仍然有待進(jìn)一步探索和研究。

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2012-12-01