陸 俊 杭州市拱墅區(qū)大關(guān)、上塘地段社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 杭州 310000李 杭 杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院

閉孔疝臨床診治分析

陸 俊 杭州市拱墅區(qū)大關(guān)、上塘地段社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 杭州 310000李 杭 杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院

閉孔疝 診斷 治療

閉孔疝是一種比較少見的腹外疝，缺乏典型的臨床表現(xiàn)，術(shù)前不易明確診斷，故常延誤治療，極易合并嵌頓與絞窄。杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院10年來共收治閉孔疝患者3例，術(shù)前均未能明確診斷。筆者回顧1998年以來國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)120篇，閉孔疝663例，探討閉孔疝的臨床診治。

1 臨床資料

1.1 一般資料 663例中男53例，女610例，年齡38～89歲，其中60歲以上占97%（640/663）。明顯消瘦的患者占75%（497/663）。女性患者生育＞3次335例。

1.2 臨床表現(xiàn) 腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀651例，其中停止排氣排便641例，Howship-Romberg征陽性288例，腹股溝區(qū)捫及包塊者或局部紅腫疼痛51例，直腸或陰道指檢在盆腔前壁可捫及條索狀或塊狀物63例。

1.3 術(shù)前診斷 術(shù)前診斷閉孔疝共165例，腸梗阻385例，急慢性闌尾炎24例，腹股溝疝17例，消化道穿孔10例，坐骨神經(jīng)痛或關(guān)節(jié)炎31例，腸道腫瘤15例，腹腔膿腫4例，腹痛待查12例。

1.4 治 療 均行手術(shù)治療。439例因腸絞窄壞死行腸切除，392例進(jìn)行閉孔疝修補(bǔ)術(shù)，其中5例采用了補(bǔ)片，腹腔鏡下修補(bǔ)僅報道2例，其余未作修補(bǔ)。

1.5 預(yù) 后 術(shù)后死亡58例，均因腸壞死穿孔、彌漫性腹膜炎、中毒性休克誘發(fā)多臟器功能衰竭而死亡。

2 討論

2.1 病 因 閉孔疝多見于老年女性中多次生育及體質(zhì)量明顯下降者；女性由于骨盆寬大、閉孔管較大以及生育的原故，發(fā)病率是男性的12倍。消瘦被認(rèn)為是閉孔疝發(fā)生的最重要因素，因?yàn)閲?yán)重的體質(zhì)量減輕會導(dǎo)致覆蓋閉孔管的腹膜外脂丟失，增加發(fā)病的危險，本組有497例（75%）術(shù)前存在明顯消瘦。

2.2 診 斷 提高對該病的認(rèn)識是早期診斷的關(guān)鍵。閉孔疝臨床少見，起病隱匿，加上老年人反應(yīng)遲鈍，局部體征不明顯，多以不明原因的急性腸梗阻入院。有些患者因原有腹部手術(shù)史被誤診為粘連性腸梗阻而暫取保守治療。有些因存在腸管壁疝出現(xiàn)便血被誤診為消化道腫瘤，過分強(qiáng)調(diào)術(shù)前準(zhǔn)備而延時手術(shù)。有些因腹股溝下方或大陰唇處存在腫塊被誤診為股疝或腹股溝斜疝嵌頓實(shí)施相應(yīng)手術(shù)。更有少數(shù)因存在膝關(guān)節(jié)麻木、刺痛被誤診為膝關(guān)節(jié)炎予藥物治療。

疼痛向閉孔神經(jīng)支配區(qū)域放射（Howship-Rom?berg sign）被認(rèn)為是閉孔疝的最早期且最具特征性的征象，亦是術(shù)前做出確診的主要依據(jù)。典型表現(xiàn)為當(dāng)大腿伸展或外展、內(nèi)旋時疼痛加劇。據(jù)報道，其陽性率15%～50%[1-2]；本組陽性率為43%（288/663），據(jù)此征象于術(shù)前獲確診者112例，另176例追問病史亦有此征表述。Howship-Romberg征有時因腸管嵌閉導(dǎo)致劇烈腹痛而被掩蓋，故應(yīng)詳細(xì)詢問病史。但如果臨床醫(yī)師對閉孔疝所知甚少，甚至從未見過，則誤診或漏診不可避免。

正確診斷還依賴于全面細(xì)致的體檢。腹股溝下腫塊有時可誤診為股疝或腹股溝斜疝。閉孔疝一般都不大，難以在股部摸到腫塊，疝塊常經(jīng)閉孔管于恥骨股深層、股三角的下端突出。結(jié)合直腸或陰道指檢，于患側(cè)骨盆前壁觸及條索狀或塊狀物伴觸痛，外展患肢，腫塊突出明顯，觸痛加重，有助于診斷。本組患者腹股溝區(qū)捫及包塊者或局部紅腫疼痛51例，直腸或陰道指檢在盆腔前壁可捫及條索狀或塊狀物63例。Howship-Romberg征和直腸或陰道指檢結(jié)合是術(shù)前確診閉孔疝的重要手段，直腸指診對所有急腹癥患者的接診是必不可少的。

自從盆腔CT被引入作為不明原因的小腸梗阻患者的診斷手段后，閉孔疝的術(shù)前確診率有了明顯的提高[3]。本組因CT陽性發(fā)現(xiàn)而術(shù)前確診病例104例，占術(shù)前確診的63%（104/165）。若發(fā)現(xiàn)在閉孔肌和恥骨肌之間有低密度致密影，腫塊表現(xiàn)為較對側(cè)（未嵌頓側(cè)）明顯不同的含氣密度及腸管擴(kuò)張，對提高確診率大有幫助。

2.3 治 療 由于閉孔疝周圍組織緊密，疝環(huán)小而無彈性，疝入的腸管極易發(fā)生嵌頓、絞窄，所以對閉孔疝一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)盡早手術(shù)。早期嵌頓性閉孔疝也不可試用手法復(fù)位。手術(shù)目的：及時手術(shù)解除腸梗阻，恢復(fù)腸道通暢，關(guān)閉閉孔。

2.3.1 切 口 主張經(jīng)腹入路，其優(yōu)點(diǎn)在于：①術(shù)野開闊，便于操作，不易發(fā)生副損傷。②有利于腸梗阻確診，并能順利進(jìn)行腸切除，若發(fā)現(xiàn)腸道腫瘤等其它合并癥也可一并處理。③閉孔內(nèi)口顯示清楚，可直視下修補(bǔ)，不易損傷閉孔神經(jīng)及血管，而且修補(bǔ)可靠，費(fèi)時短。④可以探查雙側(cè)閉孔，并可行雙側(cè)閉孔疝修補(bǔ)術(shù)。⑤便于腸壞死時腹腔污染的清洗及引流。腹腔鏡徑路需要經(jīng)驗(yàn)和精湛的技術(shù)，但對于不明原因腸梗阻的早期探查極有價值，有助于早期確診，解除梗阻，減少腸壞死的發(fā)生。

2.3.2 技術(shù)操作 定位梗阻部位，即予回納。如腹部切口復(fù)位困難，則須在腹股溝韌帶下方加做縱形切口，從疝囊底部向上推送疝塊，以助回納，回納時防止腸擠破。嵌頓腸袢的處理，如小腸壁嵌入，無明顯壞死，可予包埋縫合，如有腸絞窄和壞死，應(yīng)立即行腸部分切除。閉孔環(huán)口的修補(bǔ)，宜視具體情況而定，如僅能容納指尖，縫合閉孔筋膜即可，縫合時勿損傷閉孔神經(jīng)及血管；環(huán)口較大無法縫合時可在切口范圍內(nèi)尋覓較堅(jiān)韌的自體筋膜貼補(bǔ)缺損處，如取闊筋膜或腹直肌前鞘填補(bǔ)，或采用網(wǎng)片修補(bǔ)，置于腹膜外并固定在Cooper韌帶上，或置于恥骨后并經(jīng)恥骨用金屬夾固定，也可以采用把子宮或卵巢反轉(zhuǎn)加固縫蓋在疝口上的封閉疝口方法，簡便安全[4]。如腸管有壞死應(yīng)作切除，如有嚴(yán)重污染只作疝囊頸高位縫扎，不作內(nèi)口修補(bǔ)。在腹腔鏡下應(yīng)用網(wǎng)片行腹膜外無張力修補(bǔ)閉孔管內(nèi)口，不僅可以避免損傷閉孔神經(jīng)和血管，同時可以減少腸道粘連梗阻的危險性，而且腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)對老年人可能更為適合。

2.4 圍手術(shù)期應(yīng)注意的幾個問題 ①術(shù)前胃腸減壓，目的是降低腹內(nèi)壓，增加肺活量，并迅速糾正水、電解質(zhì)及酸中毒。②爭取在發(fā)病首次手術(shù)中確診，剖腹探查時需按順序，從上至下，細(xì)致檢查。剖腹探查既往有手術(shù)史伴腸粘連患者，直視下找到擴(kuò)張腸管與饑餓腸管交界處，如該處位于閉孔部，確診無疑。③選擇合適的閉孔疝修補(bǔ)方法。④對小腸部分切除腸吻合術(shù)患者，盆腔置1根引流管，安全監(jiān)護(hù)，觀察3～5天無引流液流出時可拔管。⑤術(shù)前可選擇廣譜抗生素聯(lián)用抗厭氧菌藥物，術(shù)后1周停藥。⑥加強(qiáng)營養(yǎng)支持療法?；颊叨酁槟昀象w弱者，在腸梗阻時常多日未進(jìn)食，患者營養(yǎng)狀態(tài)差，抵抗力弱?？梢赃x擇應(yīng)用腸外營養(yǎng)支持，在腸道恢復(fù)功能時，及時應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)，保護(hù)腸黏膜屏障。⑦延長傷口拆線時間。該病患者營養(yǎng)不良，應(yīng)在術(shù)后10～12天拆線，同時用腹帶保護(hù)傷口，有效避免傷口裂開。

2.5 預(yù) 后 與閉孔疝發(fā)病率和病死率密切相關(guān)的可能是患者的全身狀況而非疾病本身。既往文獻(xiàn)報道死亡率高達(dá)50%[5]，本組僅為8.75%（58/663）。及時作出診斷及盡快手術(shù)是降低死亡率的關(guān)鍵，同時圍術(shù)期支持治療水平的提高也是降低死亡率的重要原因。閉孔疝的臨床表現(xiàn)主要是腸梗阻，而且都是老年人，不要過分強(qiáng)調(diào)明確病因和等待腸絞窄的典型表現(xiàn)，因?yàn)榇藭r病因診斷并不十分重要，重要的是要盡快解除梗阻。所以，當(dāng)病情危重或限于條件，而高度懷疑閉孔疝絞窄時應(yīng)毫不猶豫地剖腹探查。在一些病例中，外科醫(yī)生由于對患者的年齡和全身情況的擔(dān)憂不愿手術(shù)或采取保守的措施，希望其能自行復(fù)位，這是不切實(shí)際的想法。閉孔疝患者只要診斷明確都應(yīng)盡早手術(shù)解除嵌頓，全身情況只要不是有生命危險都不是手術(shù)的禁忌。

［1］Yokoyama Y，Yamaguchi A，IsogaiM.Thirty-six cases ofob?turator hernia：dose computed tomography contribute to post?operativeoutcome［J］.World JSurg，1999，23（2）:214-217.

［2］Oliver J，Noyez D.Hernia obturatoria［J］.Acta Chir Belg，1973，72:116.

［3］曾玉劍，楊家印，林琦遠(yuǎn).閉孔疝診治的探討［J］.四川醫(yī)學(xué)，2005，26（7）:728-729.

［4］陳玉強(qiáng)，徐劍.閉孔疝發(fā)生及手術(shù)治療5例體會［J］.黑龍江醫(yī)藥，2002，25（3）:73.

［5］Terada R，Ito S，Kidogawa H，etal.Obturator hernia:the use?fulnessofemergent computed tomography for early diagnosis［J］.JEmergMed，1999，17（5）:883-886.

2012-11-23