馬國玲 牟 新 杭州市紅十字會醫(yī)院 杭州 310000

·學術探討·

血府逐瘀湯主證及方義新解

馬國玲 牟 新 杭州市紅十字會醫(yī)院 杭州 310000

血府逐瘀湯 主證 方義新解

血府逐瘀湯出自清代著名醫(yī)家王清任所著《醫(yī)林改錯》一書,由桃仁、紅花、當歸、川芎、赤芍、生地、柴胡、枳殼、牛膝、桔梗、甘草等十一味藥組成。是王清任所創(chuàng)“逐瘀湯”系列方中應用最為廣泛的方劑。方中藥物氣血同治,升降相因，具有活血化瘀而不傷正,疏肝理氣而不耗陰的特點,由于其療效確切，一直為臨床醫(yī)家所喜用，成為活血化瘀法的基本方。但是，《醫(yī)林改錯》中血府逐瘀湯主治條目繁多，從瞀悶、急躁到不眠、夜不安等，而王清任對其病因病機多語焉不詳，僅僅籠統(tǒng)歸結于“血瘀”二字，給后學者對該方方義的理解以及臨床應用帶來不小的困惑，致使約定俗成的認為該方主治證僅是胸中血瘀，尤其象現(xiàn)代醫(yī)學的冠心病等疾患，使得這一近代名方的主治范圍變得非常局限。筆者通過對該方方義的分析以及臨床應用，認為在疏肝理氣的基礎上參以活血化瘀，把該方的主治證病位定位為“肝”，病機為“氣滯血瘀”，則該方主治證的病機可迎刃而解。

1 主治證候病機新解

1.1 肝氣病，瞀悶，急躁 此乃肝氣不舒之證。情志活動主要是心神的功能，但與肝的疏泄功能也密切相關。葉天士較明確地論述精神刺激與肝主疏泄的關系，《臨證指南醫(yī)案》指出：“惱怒肝郁”，“氣郁不舒，木不條達”，“悒郁動肝致病……疏泄失職”。正常的情志活動，主要依賴于氣血正常運行，肝主疏泄之所以影響情志活動，主要在于氣機舒暢，氣血調(diào)和，那么心情也開朗。肝失疏泄，氣機不暢，在情志上表現(xiàn)為郁郁寡歡，精神壓抑。血府逐瘀湯方中四逆散疏肝理氣助肝用，四物湯補血養(yǎng)血補肝體，體用并治而肝氣條達；氣滯日久則瘀血漸生，加以桃仁、紅花活血，起到未病先防，既病防變的作用。因此在治療此種證候時應加重四逆散藥物用量或以柴胡疏肝散代之，而患者證見脅肋隱痛，按之則舒，且伴煩熱、舌紅苔少等癥狀，則考慮肝陰虛，可去柴胡而代以川楝子或香櫞、佛手、綠萼梅等性味平和之品。

1.2 夜睡夢多，不眠，夜不安 此乃肝不藏血所致。正常情況下，人體各部分的血量相對恒定。但是隨著機體活動量增減、情緒變化、外界氣候變化等因素，人體各部分的血量也隨之有所變化。這種變化通過肝的藏血和疏泄功能而實現(xiàn)。當機體活動劇烈或情緒激動時，通過肝氣的疏泄作用將肝臟所貯藏的血液向外周輸布，以供機體的需要。當人體處于安靜或情緒穩(wěn)定時，機體外周對血液的需求量相對減少，部分血液便又歸藏于肝?！端貑枴の宀厣伞吩唬骸叭伺P血歸于肝”，王冰注解說：“肝藏血，心行之，人動則血運于諸經(jīng)，人靜則血歸于肝臟。何者？肝主血海故也?！比绻橹静凰?肝失疏泄,初則氣機郁結,久必血行失暢,夜臥血不歸肝,神不歸舍,而致不寐。再者若年老正虛或素稟肝血不足，或久病失血，肝血虧損，血虧氣郁，夜臥則血難歸肝，魂不歸藏而病不寐。治療此種證候時應加重四物湯藥物用量或加酸棗仁以增強其補養(yǎng)肝血的作用，亦可加用生龍骨、生牡蠣以平肝潛陽。

1.3 呃 逆 此屬肝氣犯胃證。中焦氣機升降即是脾的升清和胃的降濁，體現(xiàn)于脾胃對飲食物的消化，及將水谷精微吸收轉(zhuǎn)輸，將糟粕排出體外的功能。肝的疏泄功能正常，全身氣機疏通暢達，有助于脾升胃降和兩者之間的協(xié)調(diào)。故《素問·保命全形論》說：“土得木而達”。肝之疏泄失司，則脾胃升降失常而見呃逆、噯氣等證。對于呃逆、噯氣的治療，血府逐瘀湯方中用四逆散疏肝理氣，氣機調(diào)暢則中焦升降得復。臨證可在該方的基礎加用旋覆花、代赭石等增強其和胃降逆的功效。

1.4 飲水即嗆 王清任在《醫(yī)林改錯》中說“飲水即嗆，乃會厭有血滯”，而咽喉部是肝經(jīng)的循行部位，《靈樞·經(jīng)脈》有肝經(jīng)“…循喉嚨之后，上入頏顙，…”明白兩者聯(lián)系，則可知此方重在引藥入肝經(jīng)，理氣活血化瘀，進而治療飲水即嗆。

1.5 心跳心忙 《醫(yī)林改錯》中說：“心跳心忙，用歸脾安神等方不效，用此方百發(fā)百中”，筆者認為此方主治證的病位非在心脾，而在心肝，主因肝血不足，血不養(yǎng)心,心肝血虛,虛熱內(nèi)生,擾動心神所致；或因肝氣郁滯，血行無力，心脈痹阻。心主血脈，血脈瘀阻，血行不暢，心失所養(yǎng)，則見心動不安?；颊咄幸驓鈾C不利而有胸悶不舒之感。血府逐瘀湯中以四逆散理氣解郁，氣行則血行。桃紅四物湯補血活血，血脈暢通，肝有所藏，心有所主則諸證得消。

1.6 干 嘔 證屬肝胃不和。該病多因情志不遂，肝失條達，肝氣不舒，橫逆犯胃，胃氣上逆可見干嘔頻作。治療肝胃不和應升降同調(diào)。臨床上肝胃同病者并不少見，而這兩個臟器的關系亦是一個升降的關系。其中肝氣主升，胃主通降，在治療這種肝胃不和的病變時，應充分考慮到這一生理特點，選擇恰當?shù)乃幬?。血府逐瘀湯中含柴胡和枳實一個藥對，其中柴胡主升，疏肝理氣，枳實主降，通降胃氣，使氣機升降協(xié)調(diào)，則疾病自除。

1.7 心里熱 證見身外涼，心里熱，故名“燈籠病”，王清任認為是內(nèi)有血瘀所致。至于血瘀是如何導致內(nèi)熱外涼則語焉不詳，如果強行用血瘀生熱解釋則未免牽強。筆者認為該病由氣郁而致，肝氣失于條達，氣郁于內(nèi)，郁而化熱故見心里熱；氣機不能外達，失于溫煦則外有寒證。氣郁則血行滯緩而又導致血瘀。血府逐瘀湯中以四逆散理氣解郁，有切中病因之功；以桃紅四物湯活血化瘀，有未病先防之妙，兩者相得益彰，再加上桔梗、牛膝升降相因，則周身氣機調(diào)暢，血脈通達。

2 方義新解

血府逐瘀湯方由四逆散、桃紅四物湯和桔梗、牛膝組成，其中四物湯補血活血，重在補肝體，四逆散疏肝理氣，重在助肝用，桔梗、牛膝升降相因，氣血同調(diào)。方中四物湯藥物用量大于四逆散中藥物，故本方主治證以血分為主，重在補肝體，輔以助肝用。

該方又十分注重氣機升降，方中桔梗、枳殼即是枳桔散，治胸中滿而不痛，一升一降，行氣寬胸；血藏于肝，胸中乃肝經(jīng)分野，選柴胡疏肝、調(diào)肝氣以行血，同時又用牛膝引血下行，又是升降相因而肝氣條達。肝在五行屬木，是陰中之陽，就肝本身而言，是體陰而用陽。所謂“體”，即肝有藏血的功能，必須貯存一定的血液制約肝陽，防止肝陽上亢；所謂“用”，是指肝的疏泄作用，能調(diào)節(jié)全身氣機。這兩個作用互為陰陽，互根互用。綜觀該方，主治病位明確，嚴格按照肝病體用并治特色組方，藥物配伍升降同用，重在調(diào)暢氣機，這些組方特點均顯示出該方主治病位在肝。

2012-12-12