祝平 余耀生

醫(yī)源性膽胰腸結(jié)合部損傷診治分析

祝平 余耀生

醫(yī)源性膽胰腸結(jié)合部損傷屬于膽管損傷的一種，也稱之為膽總管遠(yuǎn)端損傷。如術(shù)中和術(shù)后早期未及時發(fā)現(xiàn)該損傷并予以正確處理，晚期可形成膽總管十二指腸瘺或腹膜后嚴(yán)重感染，導(dǎo)致災(zāi)難性后果。近年來，衢州市人民醫(yī)院共收治醫(yī)源性膽胰腸結(jié)合部損傷患者7例，現(xiàn)作一回顧性分析，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 1991-01—2011-12共收治醫(yī)源性膽胰腸結(jié)合部損傷患者7例，男2例，女5例，年齡31～65歲，平均45.8歲。原發(fā)性疾病均為膽總管結(jié)石，其中膽總管結(jié)石嵌頓3例，乳頭部狹窄2例，合并膽源性胰腺炎1例。原始手術(shù)：6例行膽總管探查、取石，多有膽道金屬探條探查過程，其中2例行乳頭切開成形術(shù)，1例行小網(wǎng)膜囊引流術(shù)；1例行EST取石術(shù)。

1.2 方法及結(jié)果 1例術(shù)中經(jīng)T管注水發(fā)現(xiàn)十二指腸降部周圍水腫，即時行Kocher切口，向左翻轉(zhuǎn)十二指腸及胰頭，發(fā)現(xiàn)膽總管胰段下端穿孔，予細(xì)針修補，加腹膜后引流，術(shù)后順利康復(fù)。2例乳頭切開成形術(shù)后出現(xiàn)膽總管十二指腸瘺合并腹腔嚴(yán)重感染，1例死于膽道大出血，1例先后經(jīng)5次手術(shù)經(jīng)半年治愈。3例膽道探查取石術(shù)后并發(fā)腹膜后膿腫、髂窩膿腫，其中2例再次手術(shù)引流后死于感染性休克、多器官功能障礙綜合征。1例行第3次手術(shù)后死于腹膜后血管破裂大出血。1例EST術(shù)后3d從右下腹抽出膿液，第8天行腹膜后切開引流、灌洗，歷經(jīng)4個多月治愈。

2 討論

2.1 原因及風(fēng)險

2.1.1 解剖結(jié)構(gòu)原因 膽胰腸結(jié)合部包括膽總管第三、四段及胰頭部、胰管終末端，Vater壺腹、十二指腸乳頭及周緣；1/3的人膽總管第三段位于胰頭后方，無胰腺包裹；膽總管第三、四段之間有鈍角，該處無胰腺組織；膽總管第四段斜行穿經(jīng)十二指腸內(nèi)后側(cè)壁約1.5～2cm與胰管匯合，形成Vater壺腹向十二指腸腔內(nèi)突出，形成乳頭；膽總管理胰管匯合有三種類型：有共同通道A、B型占46.7%，無共同通道C型占50.0%，分別開口于十二指腸呈U形的占3.1%；膽胰腸結(jié)合部位于腹膜后、腎前間隙為疏松組織，一旦感染早期表現(xiàn)為峰窩組織，炎癥可以迅速擴散，可延升結(jié)腸及其外側(cè)溝腹膜后蔓延至髂窩，甚至可蔓延至對側(cè)及盆腔腹膜后組織，也可向腎囊浸潤，導(dǎo)致組織壞死，膿液積聚可引起髂窩膿腫，腹膜后膿腫，腎周圍膿腫。

2.1.2 生理原因 膽胰腸結(jié)合部損傷后膽汁、十二指腸液滲出，進入腹膜后間隙，胰酶被激活，具有強烈的消化、腐蝕作用；化學(xué)性炎癥合并細(xì)菌感染，炎癥迅速擴散，大片組織壞死，血管破裂，大量毒素吸收；腹膜后感染、胃腸系膜水腫，胃腸功能障礙，營養(yǎng)不良；全身膿毒血癥，高分解代謝，機體免疫功能低下。術(shù)者操作方法不當(dāng)：在膽總管探查取石、十二指腸乳頭切開形成術(shù)、EST、十二指腸胼底潰瘍切除或胃癌根治術(shù)中，由于術(shù)者操作方法不當(dāng)，未按膽總管走向推進探條或取石鉗，遇有阻力時用力過猛導(dǎo)致?lián)p傷。本文結(jié)果顯示，膽胰腸結(jié)合部損傷病死率達(dá)57.14%。黎介壽等[1]報道，膽胰腸結(jié)合部損傷晚期出現(xiàn)膽總管十二指腸瘺24例，發(fā)生并發(fā)癥111例次，其中水電解質(zhì)，酸堿失衡24例次，營養(yǎng)不良24例次，腹膜后嚴(yán)重感染19例次，腹腔內(nèi)感染5例次，多器官功能障礙15例次，大出血、感染性休克各9例次，急性胰腺炎4例次，結(jié)腸瘺2例次；該院30年間收治腸瘺1 250例，病死率5.4%，而膽道手術(shù)所致的膽總管十二指腸瘺的病死率為20.8%。

2.2 診斷

2.2.1 術(shù)中診斷 雖然術(shù)中診斷困難（本組術(shù)中發(fā)現(xiàn)率為14.28%，吳金術(shù)等[2]報道為37.5%，戴顯偉等[3]報道為16.6%），但術(shù)中及時診斷發(fā)現(xiàn)尤其重要。常用方法：膽道探查時發(fā)現(xiàn)金屬探條或取石鉗穿出膽總管或十二指腸腔外；注水試驗陽性：向膽總管遠(yuǎn)端注水時可見十二指腸降部周圍腹部膜水腫，溢液或逸出氣泡；注入美藍(lán)后十二指腸降部周圍染色；纖維膽道鏡檢查可見膽總管遠(yuǎn)端破裂口；術(shù)中膽道造影可見造影劑溢出膽總管/十二指腸腔外，但若假道穿過胰腺，造影劑刺激可即時出現(xiàn)胰腺炎。

2.2.2 術(shù)后診斷 根據(jù)相應(yīng)手術(shù)史及相關(guān)輔助檢查進行診斷。常見表現(xiàn)及檢查方法：有膽道探查、乳頭切開成形，或EST的手術(shù)史；術(shù)后右上腹痛伴右腰背部抬舉痛；右上腹腹膜炎或有右下腹部包塊；右腰背部、右側(cè)腹壁皮膚水腫、下肢水腫；發(fā)熱、寒顫，血白細(xì)胞計數(shù)升高等感染癥狀；腹膜引流液含有膽汁或褐色液體，淀粉酶顯著升高；T管造影可發(fā)現(xiàn)陽性表現(xiàn)；CT見十二指腸降部周圍腹膜后間隙水腫，積液、積氣/腎囊水腫/胰腺水腫增大/腸系膜水腫、腸管擴張/腹膜后、髂窩積液、積膿等。2.3 處理

2.3.1 術(shù)中即時處理 行Kocher切口，游離十二指腸降、橫部與胰頭，膽總管遠(yuǎn)端后壁破裂、穿孔，行修補+腹膜后引流；膽總管遠(yuǎn)端十二指腸破裂、穿孔，行修補+十二指腸憩室化+膽汁改道+腹膜后引流；胃造瘺+腹膜后引流；胰十二指腸切除；乳頭切開成形，膽總管修補、胃造瘺、長臂T管引流、腹膜后引流。吳金術(shù)等[2]報道，充分顯露切口，游離十二指腸降部、胰頭，向下延長膽總管切品達(dá)胰腺上緣，經(jīng)該切口插入膽道探條，縱行切開十二指腸降部，行乳頭切開成形，修補膽總管破口，用輸尿管導(dǎo)管向膽總管引出加長橫臂的T管達(dá)十二指腸腔，可達(dá)到引流膽汁、十二指腸液，堵塞瘺口、支撐，防止Oddi括約肌狹窄的作用。

2.3.2 術(shù)后處理 包括及時有效的腹膜后引流，低負(fù)壓持續(xù)吸引，或雙套管灌洗；吳氏法仍有成功的經(jīng)驗；膽總管遠(yuǎn)端十二指腸瘺應(yīng)行十二指腸憩室化+三造口；如膽總管遠(yuǎn)端損傷作有效引流即可。

2.3.3 一般處理 無論術(shù)中、術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽胰腸結(jié)合部損傷除采取外科處理措施外，均應(yīng)保持引流通暢；糾正水電解質(zhì)、酸堿失衡；營養(yǎng)支持：適時行腸外、腸內(nèi)營養(yǎng)；正確使用抗生素；維護肝、腎、肺等主要器官功能；聯(lián)合或序貫應(yīng)用生長抑素或生長激素等。

2.4 預(yù)防 術(shù)前根據(jù)病史與影像學(xué)認(rèn)真評估：包括了解膽總管走向及開口有無變異，膽總管遠(yuǎn)端有無狹窄，結(jié)石是否嵌頓；擬定手術(shù)方案及準(zhǔn)備必要的器械；手術(shù)野應(yīng)顯露良好；需滿意的麻醉；規(guī)范的操作。規(guī)范操作包括遇有膽管遠(yuǎn)端結(jié)石嵌頓、嵌塞，先行Kocher切口，游離十二指腸降部、胰頭，術(shù)者食、中指伸入十二指腸降部、胰頭后方，拇指在十二指腸降部、胰頭前方，用手向上推擠結(jié)石，直至膽總管切口，便可順利取出結(jié)石。如用手推擠結(jié)石有困難，也可用探條/取石鉗順膽總管遠(yuǎn)端走向推進，如遇到阻力不可猛力推進，應(yīng)改用膽道鏡套取結(jié)石；如有乳頭環(huán)形狹窄或結(jié)石嵌頓，取石確有困難的可行乳頭切開成形術(shù)；如因條件限制，可放置T管終止手術(shù)，有可能經(jīng)T管引流一段時間，膽管壁水腫消退，結(jié)石松動上浮，再行膽道鏡取石；用探條將結(jié)石推入十二指腸的經(jīng)驗不可取，該方法有成功的偶然性，但操作危險性高，極易造成膽胰腸結(jié)合部損傷；膽總管切口縫閉前放置T管后常規(guī)注水，應(yīng)觀察膽總管遠(yuǎn)端是否通暢，同時注意十二指腸降部周圍腹膜是否滲漏，水腫及氣泡逸出，如有此情況應(yīng)及時處理，可避免出現(xiàn)嚴(yán)重后果。

[1]黎介壽,顧軍,任建安,等.術(shù)后膽總管下端十二指腸瘺防治探討[J].中國實用外科雜志,2003,23(1):39-40.

[2]吳金術(shù),易為民,汪新天,等.醫(yī)源性總膽管遠(yuǎn)端損傷原因及診治體會(附8例報告)[J].中華肝膽外科雜志,2002,8(8):473-474.

[3]戴顯偉,徐進,王宇令,等.醫(yī)源性十二指腸后壁或膽總管下段損傷[J].中華肝膽外科雜志,2003,9(12):738-739.

2012-11-02）

（本文編輯：歐陽卿）

324000 衢州市人民醫(yī)院肝膽外科（祝平現(xiàn)在龍游縣婦幼保健院外科工作）