徐雁

隨著第一個(gè)疾病修正藥物——beta干擾素（IFN-β）問(wèn)世，有關(guān)多發(fā)性硬化（MS）的管理出現(xiàn)了巨大變化。早診斷、早治療、及時(shí)換藥是目前治療MS的主要原則，因此，尋找適當(dāng)?shù)纳飳W(xué)標(biāo)記物以協(xié)助診斷、監(jiān)測(cè)病情和反映療效成為目前研究熱點(diǎn)。本文就既往已廣泛應(yīng)用及有望應(yīng)用于臨床的針對(duì)MS的生物學(xué)標(biāo)記物進(jìn)行概述。

1 血清學(xué)標(biāo)記物

目前常用的血清學(xué)標(biāo)記物及其可能臨床意義見表1。

1.1 細(xì)胞因子 細(xì)胞因子因其在MS發(fā)生發(fā)展中具有重要作用而有望成為反映疾病活動(dòng)和監(jiān)測(cè)療效的血清學(xué)標(biāo)記物。目前研究較熱的細(xì)胞因子包括干擾素γ（IFN-γ）、白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-10、IL-12和IL-17。

1.1.1 IFN-γ：研究顯示，MS患者注射IFN－γ后，可致病情惡化；復(fù)發(fā)時(shí)，血清IFN－γ水平升高；接受IFN-β或醋酸格列默治療后，血清IFN-γ水平可降至正常。上述表現(xiàn)提示IFN－γ可反映疾病活動(dòng)性并監(jiān)測(cè)藥物療效。

1.1.2 IL-10：IL-10是由 Th2細(xì)胞分泌的免疫調(diào)節(jié)性細(xì)胞因子，MS復(fù)發(fā)前血清IL-10水平升高，疾病緩解期血清IL-10水平下降。因此，IL-10有預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的作用。

1.1.3 IL-12和IL-17：疾病復(fù)發(fā)時(shí)，血清IL-12和IL-17水平升高，經(jīng)IFN-β和醋酸格列默治療后，其血清水平降低，因此，與IFN－γ一樣，IL-1 2和IL-17有預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)和監(jiān)測(cè)療效的作用。

1.2 抗體 除細(xì)胞免疫外，體液免疫在MS的發(fā)生發(fā)展中亦發(fā)揮重要作用，因此，抗體亦是有關(guān)生物學(xué)標(biāo)記物研究中的一個(gè)重要方向。

1.2.1 抗 水 通 道 蛋 白-4 抗 體 （AQP4-IgG）：AQP4-IgG主要用于鑒別 MS和視神經(jīng)脊髓炎（NMO），迄今尚無(wú)檢測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)方法，目前應(yīng)用較廣的檢測(cè)方法為以轉(zhuǎn)染細(xì)胞為基礎(chǔ)的間接免疫熒光法，應(yīng)用此方法，大約60%～80%的NMO患者和＜5%的MS患者血清AQP4-IgG陽(yáng)性。此外，有研究顯示血清AQP4-IgG陽(yáng)性的NMO患者對(duì)IFN-β治療無(wú)效，甚至病情加重。因此，在一定程度上AQP4-IgG有預(yù)測(cè)治療反應(yīng)的作用。

1.2.2 中和抗體：越來(lái)越多證據(jù)顯示應(yīng)用IFN－β治療MS患者，若血清中出現(xiàn)IFN-β中和抗體，疾病活動(dòng)性增加，因此，有專家提出接受IFN－β治療患者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血清IFN-β中和抗體，但由于檢測(cè)方法復(fù)雜，目前尚不能廣泛應(yīng)用于臨床。此外，另有研究顯示，血清那他珠單抗中和抗體陽(yáng)性MS患者，臨床較易復(fù)發(fā)。目前，有關(guān)醋酸格列默結(jié)合抗體的作用尚不十分清楚，但有研究顯示，血清醋酸格列默結(jié)合抗體滴度較低的患者預(yù)后較好。

1.2.3 抗髓鞘抗體：抗髓鞘抗體主要包括抗髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白（MOG）抗體和抗髓鞘堿性蛋白（MBP）抗體，二者在MS中的作用目前尚有爭(zhēng)論，但有研究顯示血清抗MOG抗體和／或MBP抗體陽(yáng)性患者較易從臨床孤立綜合征（CIS）進(jìn)展為緩解復(fù)發(fā)型 MS（RRMS），且年復(fù)發(fā)率較高。因此，抗髓鞘抗體有預(yù)測(cè)疾病轉(zhuǎn)歸和反映疾病活動(dòng)性的作用。

1.3 黏附分子 黏附分子及其受體有協(xié)助炎性細(xì)胞進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）導(dǎo)致發(fā)病的作用。目前研究較熱的黏附分子為可溶性血管細(xì)胞黏附分子（soluble vascular cell adhesion molucle，sVCAM）。有證據(jù)顯示，患者接受IFN-β治療后，血清sVCAM水平升高，且升高水平與MRI活動(dòng)性相關(guān)。因此，sVCAM在臨床可判斷療效。

1.4 趨化因子 MS復(fù)發(fā)時(shí)，血清CXCL8、CXCR3、CCL5和IP-10水平均升高，CCL2水平降低。IFN-β治療可誘發(fā)血清CCL2和CXCL10陽(yáng)性，若患者體內(nèi)存在IFN－β中和抗體，則血清CCL2和CXCL10轉(zhuǎn)陰。然而，CCL2與CXCL10與MS疾病活動(dòng)性的關(guān)系目前尚不清楚?，F(xiàn)有研究表明，妊娠前3個(gè)月血清IL-8水平與產(chǎn)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)；血清CXCR3水平與MRI及臨床復(fù)發(fā)顯著相關(guān)；疾病活動(dòng)期，血清CXCL13水平升高，但CXCL13水平不受IFN-β和醋酸格列默等治療的影響。因此，上述趨化因子主要在預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)方面具有重要作用。

2 腦脊液（CSF）標(biāo)記物

2.1寡克隆區(qū)帶（OCB） OCB仍是目前在MS中應(yīng)用最廣的生物學(xué)指標(biāo)，CSF OCB陽(yáng)性有助于MS診斷，但不能等同于確診MS，其他炎性或非炎性疾病，如副腫瘤綜合征、紅斑狼瘡、神經(jīng)白塞病、神經(jīng)－干燥綜合征、神經(jīng)梅毒、中樞神經(jīng)系統(tǒng)HIV感染和神經(jīng)萊姆病等，CSF OCB亦可為陽(yáng)性。此外，OCB有助于判斷預(yù)后，CIS患者中CSF OCB陽(yáng)性者較陰性者更易進(jìn)展為MS；MS患者中CSF OCB陽(yáng)性者較陰性者預(yù)后差。

CSF OCB檢測(cè)的敏感性和特異性因檢測(cè)方法不同而不同。2005年國(guó)際MS診治專家及CSF診斷技術(shù)專家將等電點(diǎn)聚焦電泳聯(lián)合免疫印跡法作為檢測(cè)OCB的“金標(biāo)準(zhǔn)”方法，并且要求同時(shí)檢測(cè)血清和CSF中OCB，以消除血清中OCB對(duì)結(jié)果的影響。應(yīng)用此方法，在西方經(jīng)典型MS患者中，約95%的臨床確診MS患者CSF OCB陽(yáng)性；在排除NMO患者的影響后，中國(guó)經(jīng)典型MS患者CSF OCB陽(yáng)性率亦可高達(dá)91.7%。

除經(jīng)典的IgG OCB外，一些學(xué)者進(jìn)一步探討了其他OCB相關(guān)的生物學(xué)標(biāo)記物，如IgA／IgM OCB和淚液OCB等。IgA／IgM OCB診斷價(jià)值低于IgG OCB，IgA OCB在 MS患者中的陽(yáng)性率較低，對(duì)陽(yáng)性者需慎重除外其他疾病。IgM OCB可見于30%～60%的MS患者，主要存在于疾病早期患者。此外，有研究顯示，IgM OCB與患者殘疾進(jìn)展相關(guān)。由于腰椎穿刺為有創(chuàng)性檢查，臨床應(yīng)用具有一定局限性，因此，有學(xué)者探討了淚液OCB的應(yīng)用價(jià)值。一項(xiàng)針對(duì)CIS患者的研究顯示，淚液OCB的臨床意義與CSF OCB相當(dāng)，但能否進(jìn)一步應(yīng)用于臨床，還有待進(jìn)一步證實(shí)。

2.2 IgG指數(shù) IgG指數(shù)＝（腦脊液IgG／血清IgG）∶（腦脊液白蛋白／血清白蛋白）。70%～90%MS患者IgG指數(shù)升高（＞0.6）。與OCB相比，IgG指數(shù)敏感性較低，但由于免疫調(diào)節(jié)劑或免疫抑制劑可致IgG指數(shù)恢復(fù)正常，因此，IgG指數(shù)有監(jiān)測(cè)療效的價(jià)值。

2.3 Ig鞘內(nèi)合成 有多種方法用于計(jì)算Ig鞘內(nèi)合成，目前認(rèn)為根據(jù)Reiber雙曲線公式和?hman的擴(kuò)展免疫球蛋白指數(shù)計(jì)算的Ig鞘內(nèi)合成更具臨床意義。在診斷MS方面，OCB較Ig鞘內(nèi)合成具有更高的敏感性和特異性。

2.4 Kappa游離輕鏈（κFLCs） 越來(lái)越多研究證實(shí)MS患者CSFκFLCs水平升高。近來(lái)有研究顯示，κFLC診斷MS的敏感性和特異性為96%和86%。定量研究顯示，CSFκFLC水平與患者功能殘疾顯著相關(guān)。

2.5 常規(guī)和生化檢查 CSF常規(guī)和生化檢查，主要包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)與分類、蛋白和葡萄糖水平等，其在MS診斷中的價(jià)值具有一定局限性。MS患者CSF白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或輕度升高（＜50／μL），以淋巴細(xì)胞反應(yīng)為主；總蛋白水平正?；蜉p度升高，約半數(shù)患者白蛋白水平高于正常；葡萄糖水平正常。

2.6 MBP 既往絕大多數(shù)研究證實(shí)CSF MBP在診斷MS時(shí)缺乏特異性，近來(lái)一項(xiàng)再評(píng)估研究顯示，MBP診斷MS的敏感性和特異性為83.7%和78.3%，有關(guān)MBP診斷 MS的價(jià)值，還需進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.7 抗髓鞘抗體 抗髓鞘抗體，特別是抗MOG抗體和抗MBP抗體在MS診斷和判斷預(yù)后中的作用，曾經(jīng)得到廣泛關(guān)注，但至今尚無(wú)定論。有研究發(fā)現(xiàn)12%CIS患者CSF抗髓鞘抗體陽(yáng)性，而RRMS和繼發(fā)進(jìn)展型MS（SPMS）患者的陽(yáng)性率分別為32%和40%，提示抗髓鞘抗體有預(yù)測(cè)疾病進(jìn)展的可能。

3 具有臨床應(yīng)用潛能的生物學(xué)指標(biāo)

目前，尚有大量生物學(xué)指標(biāo)處于預(yù)探索階段，包括sVCAM-1、24S-羥膽固醇（24S-hydroxycholestrol）、神經(jīng)絲 （neurofilaments，NF）、可溶性細(xì)胞間 黏 附 分 子-1（soluble intercellular adhesion molecule-1，sICAM-1）、膠質(zhì)纖維酸性蛋白（glial fibrillary acidic protein，GFAP）、一氧化氮代謝產(chǎn)物（nitrous oxide metabolites）、可溶性人類白細(xì)胞抗原（soluble human leukocyte antigen，HLA）、腫瘤壞死因子-alpha （TNF-α）、IL-6、IL-12、金屬蛋白酶-9（metalloproteinase-9，MMP-9）、Tau蛋白（Tau）、14-3-3蛋白（14-3-3）、微管蛋白（tubulin）、肌動(dòng)蛋白（actin）等，其中，比較有希望應(yīng)用于臨床的指標(biāo)有sVCAM-1、24S-羥膽固醇和神經(jīng)絲。

sVCAM-1是目前研究較熱的生物學(xué)指標(biāo)，研究顯示，MS患者的sVCAM-1鞘內(nèi)合成顯著升高，且有預(yù)測(cè)CIS轉(zhuǎn)化為臨床確診MS的作用。

24S-羥膽固醇又稱為神經(jīng)特異性膽固醇（neural-specific cholesterol），是目前反映 MS患者認(rèn)知障礙的最敏感的生物學(xué)指標(biāo)。此外，研究顯示，神經(jīng)變性病患者的CSF和血清24S-羥膽固醇比值顯著升高；原發(fā)進(jìn)展型 MS（PPMS）患者血清24S-羥膽固醇水平顯著降低，這些均提示24S-羥膽固醇有可能成為神經(jīng)元變性的標(biāo)記。

神經(jīng)絲是新近發(fā)現(xiàn)的有可能成為反映軸索損傷的CSF標(biāo)記物。在一項(xiàng)納入CIS、RRMS、SPMS患者、健康對(duì)照者和中樞神經(jīng)系統(tǒng)非炎性和其他炎性疾病患者的研究中發(fā)現(xiàn)，CIS患者，特別是那些最終進(jìn)展為MS的CIS患者CSF神經(jīng)絲輕鏈水平顯著升高；而SPMS患者CSF神經(jīng)絲重鏈水平明顯升高，提示神經(jīng)絲輕／重鏈可能有助于判斷CIS和RRMS患者預(yù)后。

綜上所述，AQP4-IgG、IgG OCB和IgG 指數(shù)是目前應(yīng)用最廣的生物學(xué)標(biāo)記物，一些其他生物學(xué)標(biāo)記物，如κFLC、sVCAM-1、24S羥膽固醇和抗髓鞘抗體等雖仍處于研究階段，但具有較大臨床應(yīng)用潛能。