王俊 凌琳

Bell麻痹（Bell's palsy）是造成周圍性面神經(jīng)麻痹最常見的疾病，表現(xiàn)為原因不清的急性周圍性面神經(jīng)麻痹，以19世紀(jì)英國神經(jīng)學(xué)家Charles Bell命名，又稱“特發(fā)性面癱”。它占所有單側(cè)周圍性面神經(jīng)麻痹病例的60%～75%，年發(fā)病率約為（15～30）／10萬人，平均每60人即有1人在一生中曾罹患該病［1］。Bell麻痹的病因至今仍不清楚，目前認(rèn)為該病的發(fā)病機(jī)制可能是由病毒感染和自身免疫性因素引起［2］，本文對該病的相關(guān)研究進(jìn)展做一綜述。

1 病毒學(xué)假說

Bell麻痹的多個臨床特征提示機(jī)體可能受病毒感染：（1）流行性；（2）與病毒感染相似的前期癥狀，如精神不佳、受涼、失眠、納差等自身免疫力下降的表現(xiàn)；（3）急性期時MRI顯示面神經(jīng)膝狀神經(jīng)節(jié)強(qiáng)化?，F(xiàn)已研究的與Bell麻痹相關(guān)的病毒包括巨細(xì)胞病毒、EB病毒、流行性腮腺炎病毒、風(fēng)疹病毒和HIV病毒。已有證據(jù)表明，引起萊姆?。↙yme disease）的伯氏疏螺旋體和引起拉姆齊-亨特綜合征（Ramsay-Hunt syndrome）的皰疹病毒的確能誘發(fā)Bell麻痹［2］。另外，目前許多報道業(yè)已證實面神經(jīng)麻痹與病毒感染有關(guān)［3］，如帶狀皰疹和單純皰疹。其中皰疹病毒是DNA病毒，在宿主潛伏感染時處于滅活狀態(tài)，當(dāng)它復(fù)活時便導(dǎo)致宿主疾病復(fù)發(fā)。人類皰疹病毒包括：單純皰疹病毒屬1型（HSV1）和2型（HSV2）及水痘帶狀皰疹病毒，它們都是嗜神經(jīng)組織病毒，并且潛伏感染于周圍神經(jīng)系統(tǒng)，病毒基因可在宿主的周圍感覺神經(jīng)節(jié)終身潛伏；當(dāng)病毒復(fù)活后能導(dǎo)致神經(jīng)和皮膚黏膜的病變。

在拉姆齊－亨特綜合征中，面神經(jīng)麻痹急性期，伴隨出現(xiàn)耳部囊狀皰疹。水痘－帶狀皰疹病毒很有可能也是導(dǎo)致一小部分Bell麻痹的病原體，雖然這些患者皮膚無皰疹表現(xiàn)，但有水痘－帶狀皰疹病毒復(fù)活的血清學(xué)證據(jù)。最新的分子生物學(xué)數(shù)據(jù)證實，在Bell麻痹患者的耳部皮膚滲出液和外周單核細(xì)胞中均可檢測到水痘－帶狀皰疹病毒核酸［2］，在無疹性帶狀皰疹患者外周單核細(xì)胞中也檢測到水痘－帶狀皰疹基因組，因此一部分Bell麻痹患者可能為“無疹性帶狀皰疹”患者。另有研究表明，Bell麻痹的發(fā)病與 HSV1感染有關(guān)［4］，該研究者發(fā)現(xiàn)在Bell麻痹患者唾液中檢測到HSV1DNA。在HSV1被認(rèn)為在Bell麻痹中扮演重要角色的同時，也有人提出了一些反對該假說的證據(jù)：（1）HSV1雖然可潛伏于運動神經(jīng)元，但也可潛伏于人類周圍感覺神經(jīng)節(jié)，在皮膚黏膜區(qū)的復(fù)活與運動障礙無明顯相關(guān)性；（2）HSV1和HSV2可出現(xiàn)無癥狀的復(fù)活，即無需皮膚黏膜疾病也可發(fā)生病毒釋放；（3）HSV1可反復(fù)復(fù)活，但Bell麻痹在絕大多數(shù)病例中常是孤立的事件；（4）HSV1基因似乎在三叉神經(jīng)節(jié)出現(xiàn)得比在膝狀神經(jīng)節(jié)更多，與感冒發(fā)病率相比，Bell麻痹發(fā)病率相對低得多。

2 免疫學(xué)假說

Bell麻痹的發(fā)病機(jī)制可能是細(xì)胞免疫介導(dǎo)的自身免疫機(jī)制［2］。臨床研究發(fā)現(xiàn)，Bell麻痹急性期患者外周血淋巴細(xì)胞有若干改變，與健康對照組相比，總T細(xì)胞（CD3）和T輔助誘導(dǎo)細(xì)胞（CD4）比率下降。與健康人相比，Bell麻痹患者血清樣本含有高水平的白介素1（IL-1）、白介素6（IL-6）和腫瘤壞死因子α（TNF-α）［5］，這提示Bell麻痹患者血清中細(xì)胞免疫可能已激活。

干擾素α（INF-α）能治療一些病毒感染性疾病，如丙型肝炎，但對Bell麻痹無效。一些學(xué)者［5－6］提出INF－α治療丙型肝炎病毒感染患者，是通過增加細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，使患者外周耐受；而INF－α對Bell麻痹無效，可能因為通過刺激被施萬細(xì)胞膜抗原早已致敏的淋巴細(xì)胞，導(dǎo)致外周耐受失?。?］；使用INF－α治療出現(xiàn)外周耐受失敗的現(xiàn)象，在自身免疫性甲狀腺病中比Bell麻痹更為常見［5－6］。

兒童在接種流感疫苗后發(fā)生Bell麻痹的事件亦支持Bell麻痹發(fā)病機(jī)制中相關(guān)的免疫學(xué)假說［7－8］。流感疫苗的鼻內(nèi)投藥比胃腸外給藥可以更有效的減少流感傳播，因為它刺激了黏膜而引發(fā)全身免疫應(yīng)答［8］。瑞士藥物檢測中心曾在7個月中收到46例流行性感冒疫苗接種期間發(fā)生Bell麻痹的病例報告，鼻內(nèi)疫苗接種的第二周是發(fā)生Bell麻痹的高風(fēng)險期，提示該病發(fā)病機(jī)制可能是一種免疫學(xué)機(jī)制［9］。

許多報道已表明，面神經(jīng)麻痹與GBS相關(guān)聯(lián)，而最新研究顯示Bell麻痹是細(xì)胞免疫介導(dǎo)的免疫神經(jīng)炎［2］。在GBS患者中，存在周圍神經(jīng)髓磷脂體外轉(zhuǎn)化的人堿性蛋白（P1L）表達(dá)，Bell麻痹和GBS患者的外周血淋巴細(xì)胞在體外均可經(jīng)P1L刺激而增殖，提示在這兩種疾病之中均有這種蛋白參與，也提示細(xì)胞免疫介導(dǎo)的自身免疫機(jī)制可能是導(dǎo)致神經(jīng)麻痹的重要發(fā)病機(jī)制。除在P1L淋巴細(xì)胞致敏方面與GBS相似外，Bell麻痹患者T淋巴細(xì)胞百分比下降、總T淋巴細(xì)胞百分比減少的現(xiàn)象在GBS急性期患者中也可出現(xiàn)。在Bell麻痹患者中，抑制性T細(xì)胞百分比顯著減少，而輔助性T細(xì)胞百分比正常，此情況與GBS急性期患者的表現(xiàn)也是一致的。這兩種疾病在免疫學(xué)上的相似性提示其病因?qū)W和發(fā)病機(jī)制也可能相似，推測在大多數(shù)病例中，Bell麻痹可能是GBS的一種特殊類型［2］。病毒感染可能是Bell麻痹和GBS的共同病因。但目前尚不清楚，病毒感染是否能激發(fā)周圍神經(jīng)髓磷脂成分的自身免疫反應(yīng)，從而導(dǎo)致腦神經(jīng)（特別是面神經(jīng)）的脫髓鞘病變［2］。

3 治療

幾乎所有評估都認(rèn)為，71%未經(jīng)治療的Bell麻痹患者可完全恢復(fù)，84%的可接近正常功能，然而，20%～30%未能完全恢復(fù)者仍需治療。

人們認(rèn)為，潑尼松能減輕Bell麻痹炎性反應(yīng)和水腫，這也提示該病可能是一種自身免疫性疾病［2］。然而，它也可能通過其免疫抑制發(fā)揮作用。有人通過Meta分析比較了糖皮質(zhì)激素組和安慰劑對照組治療Bell麻痹的療效，結(jié)果顯示糖皮質(zhì)激素治療能顯著促進(jìn)面部肌力恢復(fù)［1］。另有人在無安慰劑對照的研究中發(fā)現(xiàn)，口服潑尼松組對面部肌力恢復(fù)的療效要優(yōu)于阿昔洛韋［10］。

雖然2004年的一項Cochrane網(wǎng)的系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，尚無足夠證據(jù)支持單獨使用抗病毒藥物治療Bell麻痹有效［11］，但2007年的一項安慰劑對照試驗表明，對于面癱病情恢復(fù)比率，聯(lián)合抗病毒藥物和潑尼松治療高于單獨使用潑尼松治療［12］。經(jīng)典潑尼松處方為開始60mg／d，然后逐漸減量，共10 d；阿昔洛韋400mg 5次／d，共7d；泛昔洛韋1g 3次／d，共7d。

單克隆抗體治療對于Bell麻痹可能是非常有前景的療法，它可能針對某些特異性免疫分子發(fā)揮作用，而這些免疫分子在Bell麻痹發(fā)病機(jī)制中起決定作用。然而，這些藥物，如已用于治療多發(fā)性硬化的那他珠單抗［13－15］的不良反應(yīng)并不完全清楚（尤其是長期使用時）。

對于起病3周內(nèi)持續(xù)失去面部功能的Bell麻痹患者，既往推薦外科減壓術(shù)治療。其常見術(shù)后并發(fā)癥是聽力喪失。由于該方法損害大而無足夠的有利證據(jù)，美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會當(dāng)前已不推薦手術(shù)減壓治療Bell麻痹［16］。

綜上所述，Bell麻痹可能是一種自身免疫性疾病。病毒感染可能激發(fā)了針對周圍神經(jīng)髓磷脂的自身免疫反應(yīng)，導(dǎo)致面神經(jīng)脫髓鞘病變。糖皮質(zhì)激素可減少持久性面神經(jīng)麻痹的發(fā)生。目前推薦在癥狀的起始3d內(nèi)，使用安全劑量的阿昔洛韋、泛昔洛韋聯(lián)合短療程的口服糖皮質(zhì)激素治療，但是仍需要更多研究以確定抗病毒治療是否使患者獲益。單克隆抗體和／或T細(xì)胞免疫治療有可能成為一種治療Bell麻痹的特異性療法。

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