趙媛 郭燕軍 張擁波 王佳偉 李繼梅

原發(fā)性干燥綜合征（primary Sjogren syndrome，pSS）是一種以侵犯淚腺、唾液腺等外分泌腺體，具有高度淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的彌漫性結(jié)締組織病，臨床表現(xiàn)為干燥性角、結(jié)膜炎，口腔干燥癥等。累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）的干燥綜合征表現(xiàn)多樣，臨床上容易漏診及誤診。本文現(xiàn)報(bào)道1例以亞急性脊髓損害為首發(fā)癥狀的pSS病例，希望有助于對(duì)pSS合并CNS損害的深入認(rèn)識(shí)及診斷。

1 病例報(bào)告 患者女，75歲，以“雙下肢無(wú)力伴大小便障礙2～3年，加重伴麻木4個(gè)月”于2010-09入院。2007－2008年患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢無(wú)力，行走1h多即需休息，伴大便干燥，2～3d一次大便，小便有淋漓不盡感，有時(shí)控制不住，無(wú)其他不適，未就診。2010-05患者自覺雙下肢無(wú)力加重伴麻木，先后就診于外院，未明確診斷。入院前14d患者因大便干燥，予“開塞露”對(duì)癥治療后大便失禁，并出現(xiàn)小便潴留，就診于作者醫(yī)院神經(jīng)科急診，胸髓MRI及第5～8胸椎CT平掃示：胸椎及間盤退行性改變。既往史：高血壓病史10余年，否認(rèn)其他重大疾病史及藥物、食物過敏史。查體：血壓120／70mmHg。神清，語(yǔ)利，查體合作，高級(jí)皮層功能正常。腦神經(jīng)檢查未見異常。雙上肢肌力Ⅴ級(jí)，雙下肢肌力Ⅳ級(jí)，以近端為重。雙上肢腱反射對(duì)稱引出，雙下肢腱反射消失。第10胸椎以下針刺覺減退，以雙膝以下為重。雙側(cè)髂前上棘以下音叉振動(dòng)覺、關(guān)節(jié)位置覺、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)覺、圖形覺、實(shí)體覺、重量覺及兩點(diǎn)辨別覺減退。雙側(cè)Babinski征及Pussep征陽(yáng)性。肛門反射及腹壁反射未引出。頸軟，Kernig征（－）。雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)、凝血功能、甲狀腺功能及甲狀腺球蛋白抗體（TG-Ab）、甲狀腺過氧化物酶抗體（TM-Ab），以及甲胎蛋白、癌胚抗原、CA125、CA199等腫瘤標(biāo)記物均在正常范圍；乙型肝炎5項(xiàng)及丙型肝炎、梅毒、HIV抗體均陰性。維生素B12＞1500 pg／mL，同型半胱氨酸8.2umol／L（均在正常范圍）。血ANA（＋）1∶320（胞漿、斑點(diǎn)），ENA、IgG、IgA、IgM、補(bǔ)體C3、C4、抗“O”抗體、C反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子、抗髓性過氧化酶抗體IgG（MPO-ANCA）及抗蛋白酶3抗體IgG（PR3-ANCA）均正常，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體IgG（IF-ANCA）陰性。腰穿查腦脊液：壓力125mmH2O，無(wú)色，潘氏試驗(yàn)陰性，未見白細(xì)胞，紅細(xì)胞4×106／L，總蛋白40.00mg／dL，糖3.39mmol／L，氯化物 123mmol／L；IgG 5.6mg／dL，IgM＜0.43mg／dL，IgA＜0.61mg／dL；髓磷脂堿性蛋白（MBP）0.64nmol／L（正常參考值范圍≤0.55）；IgG合成率 26.78 mg／24h（正常參考值范圍：＜7.0mg／24h）；水通道蛋白4抗體陰性；腦脊液細(xì)菌學(xué)檢查未找到結(jié)核菌、細(xì)菌及隱球菌，病理檢查未找到腫瘤細(xì)胞。頭顱MRI平掃未見異常。頸椎＋上胸段MRI、胸椎MRI＋增強(qiáng)、腰骶椎 MRI：頸、胸、腰骶椎及間盤退行性改變。肌電圖：雙側(cè)腓神經(jīng)傳導(dǎo)末端運(yùn)動(dòng)潛伏期及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度波幅下降；感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度未引出。雙側(cè)脛后神經(jīng)傳導(dǎo)末端運(yùn)動(dòng)潛伏期延遲，波幅下降；末端感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度未引出。左側(cè)脛后、右側(cè)正中神經(jīng)F波正常。體感誘發(fā)電位：SEPa在正常范圍；SEP1異常（雙側(cè)皮層電位P40及皮層下電位N21圖形分化不清）。

患者入院后訴近2～3年來有口干、眼干、牙齒脫落等癥狀，結(jié)合血ANA結(jié)果異常，請(qǐng)眼科會(huì)診行Schaimar試驗(yàn)陽(yáng)性，診為“干眼癥”；口腔科會(huì)診行唇腺活檢，病理結(jié)果示涎腺組織腺泡萎縮不明顯，間質(zhì)散在及小灶性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，小導(dǎo)管增生伴擴(kuò)張，診為“口腔干燥”；風(fēng)濕科會(huì)診，根據(jù)2002年國(guó)際風(fēng)濕病協(xié)會(huì)關(guān)于原發(fā)性干燥綜合征的修訂標(biāo)準(zhǔn)，明確診斷為“pSS”。予甲潑尼龍沖擊治療（500mg經(jīng)靜脈滴注，1次／d）每3d減半量，減至120mg后改為甲潑尼龍片48mg口服。病情好轉(zhuǎn)出院。1年后隨訪，患者可扶物行走，雙下肢麻木感消失，大小便正常，生活自理。

2 討論 既往報(bào)道pSS合并神經(jīng)系統(tǒng)病變的發(fā)病率為8.5%～70.0%［1］。pSS可累及周圍神經(jīng)系統(tǒng)（PNS）、CNS及自主神經(jīng)，PNS損傷較常見，CNS損害發(fā)生率一直存在爭(zhēng)議。已有研究報(bào)道pSS合并神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)病例的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)可在干燥癥狀前后出現(xiàn)［1－3］，提示pSS合并神經(jīng)系統(tǒng)病變?cè)\斷的復(fù)雜性，臨床醫(yī)師應(yīng)予警惕。

累及CNS的pSS（CNS-pSS）臨床表現(xiàn)多樣，可為局灶性病變或多灶性病變（累及大腦、基底節(jié)、小腦及腦干），發(fā)病過程可以是急性（卒中樣）、進(jìn)展型和反復(fù)發(fā)作（多發(fā)性硬化樣）。CNS-pSS發(fā)病原因目前仍不清楚，部分人認(rèn)為血管炎及隨后發(fā)生的軸索損傷是pSS累及神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)病機(jī)制，T淋巴細(xì)胞對(duì)背側(cè)神經(jīng)節(jié)的浸潤(rùn)、冷球蛋白的介導(dǎo)、壞死性血管炎、局部缺血、抗神經(jīng)元抗體及抗SSA抗體的直接作用也可能是引起CNS－pSS的機(jī)制。也有報(bào)道認(rèn)為大腦白質(zhì)病變與抗SSA抗體有關(guān)的血管炎及視神經(jīng)脊髓炎相關(guān)的抗AQP4抗體有關(guān)，腦病與大腦中的乙酰膽堿抗體受體相關(guān)，無(wú)菌性腦膜炎與腦膜細(xì)胞的抗體有關(guān)。

pSS可以累及脊髓，Williams等［4］報(bào)道脊髓病變可以表現(xiàn)為Brown-Séquard綜合征，急性橫慣性脊髓炎和進(jìn)展性脊髓病等，女性發(fā)病率高（16例患者中有12例為女性，發(fā)病率75%），發(fā)病年齡較晚（平均發(fā)病年齡為48.2歲），男性發(fā)病率較低，發(fā)病年齡較輕（平均發(fā)病年齡為33.3歲），常累及胸段、頸胸段，也可累及胸腰段，其中急性橫慣性脊髓炎最常見，發(fā)病突然，可以表現(xiàn)為嚴(yán)重的頸部及肩胛部的疼痛，受損胸部以下的感覺及運(yùn)動(dòng)功能障礙，急性橫斷性脊髓病死亡率很高，病因可能為血管炎。急性或慢性脊髓病常以病變以下單側(cè)感覺障礙為首要表現(xiàn)，然后出現(xiàn)大小便失禁，行走障礙，最終導(dǎo)致橫斷性脊髓病及截癱。

本文報(bào)道的患者為老年女性，慢性病程，亞急性加重，臨床表現(xiàn)為胸髓橫慣性損害。經(jīng)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查未發(fā)現(xiàn)多發(fā)性硬化、視神經(jīng)脊髓炎、亞急性聯(lián)合變性、脊髓腫瘤、脊髓壓迫癥等常見脊髓病變的依據(jù)?；颊呒顾璨∽兊脑蛟欢认萑虢┚帧Ｔ诎l(fā)現(xiàn)患者ANA升高后，經(jīng)相關(guān)科室會(huì)診及病理檢查確診為pSS，考慮此患者為累及脊髓的pSS。經(jīng)激素沖擊治療后有一定療效，好轉(zhuǎn)出院。

此例患者以亞急性脊髓損害為首發(fā)癥狀，影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)異常，其眼干、口干癥狀及牙齒脫落等表現(xiàn)，被患者及醫(yī)生忽略，給臨床診療帶來很大困難。該病例提示臨床醫(yī)生當(dāng)脊髓病變病因不明確時(shí)，應(yīng)考慮到風(fēng)濕免疫疾病導(dǎo)致脊髓病變的可能，盡早進(jìn)行相關(guān)檢查，以免誤診及漏診，改善患者預(yù)后。

［1］Gono T，Kawaguchi Y，Katsumata Y，et al.Clinical manifestations of neurological involvement in primary Sjogren's syndrome［J］.Clin Rheumatol，2011，30：485-490.

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［3］Lafitte C，Amoura Z，Cacoub P，et al.Neurological complications of primary Sjogren's syndrome［J］.J Neurol，2001，248：577-584.

［4］Williams CS，Butler E，Roman GC.Treatment of myelopathy in Sjogren syndrome with a combination of Prednisone and Cyclophosphamide［J］.Arch Neurol，2001，58：815-819.