侯世芳 許賢豪

泛北京多發(fā)性硬化治療和研究協(xié)作組（Pan Beijing Group of Treatment and Research in Multiple Sclerosis，PBJGTRIMS）論壇，于2012－11－09在福建廈門(mén)召開(kāi)，來(lái)自全國(guó)各地33位專家與會(huì)，會(huì)議圍繞MS的診斷、鑒別診斷、腦脊液檢查、影像學(xué)檢查和治療等方面進(jìn)行了廣泛交流和討論。1 MS診斷 由北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科張星虎教授中心發(fā)言。診斷MS需同時(shí)具備病灶時(shí)間多發(fā)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）空間多發(fā)性，并排除其他疾病。隨研究的深入和檢查手段的進(jìn)步，尤其是MRI的應(yīng)用，MS的診斷由1983年的poser標(biāo)準(zhǔn)到2010年的McDonald標(biāo)準(zhǔn)，已經(jīng)歷了4次修訂，在不改變其敏感性及特異性的前提下，更簡(jiǎn)化且更實(shí)用。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為視神經(jīng)脊髓炎（NMO）是獨(dú)立于經(jīng)典MS的CNS炎性脫髓鞘病，但對(duì)NMO是一種獨(dú)立疾病單元這點(diǎn)，在某些方面仍有待證實(shí)。Wingerchuk等1999年的NMO診斷標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為，診斷NMO應(yīng)具備病變選擇性累及脊髓和視神經(jīng)，且至少隨訪5年未發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)及脊髓以外病變的條件。2004年有學(xué)者發(fā)現(xiàn)NMO－IgG，并認(rèn)為是MNO的特異性生物學(xué)標(biāo)志物。2006年NMO－IgG被列入NMO診斷標(biāo)準(zhǔn)，并取消了時(shí)間界定，允許腦MRI可有不符合經(jīng)典MS診斷標(biāo)準(zhǔn)的脫髓鞘病變。2007年，將復(fù)發(fā)性脊髓炎、復(fù)發(fā)性視神經(jīng)炎、視神經(jīng)脊髓型MS等不典型疾病歸為NMO譜系疾病。而單次視神經(jīng)炎、脊髓炎及腦干綜合征等在排除其他疾病后，可診為臨床孤立綜合征（CIS）；臨床隨訪研究發(fā)現(xiàn)，CIS半數(shù)以上最終進(jìn)展為MS或NMO，尤其是有運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)受累或有顱內(nèi)多發(fā)脫髓鞘病變者。

2 MS的鑒別診斷 由北京301醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科黃德暉教授中心發(fā)言。MS鑒別診斷非常重要，但存在困難。國(guó)際上已制定了有關(guān)MS鑒別診斷的共識(shí)，黃教授結(jié)合我國(guó)具體情況從不同視角歸納了MS的典型與不典型及罕見(jiàn)表現(xiàn)，特別列舉了在病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查，尤其是MR影像特征不同于典型MS的一些需要警示的“紅旗”征象。這些“紅旗”征象均提示有用 MS不能合理解釋的特征，如家族史、全身多系統(tǒng)損害、癲癇、失語(yǔ)，以及錐體外系、周圍神經(jīng)、肌肉受累等少見(jiàn)癥狀、體征、影像學(xué)病變形態(tài)、分布、強(qiáng)化、時(shí)間、空間分布特點(diǎn)等。其次，針對(duì)CIS的轉(zhuǎn)歸做了系統(tǒng)陳述，分別對(duì)孤立性視神經(jīng)炎、孤立腦干綜合征及孤立脊髓炎的臨床、影像學(xué)特點(diǎn)及預(yù)后做了系統(tǒng)歸納。最后具體介紹了數(shù)十種需要與MS鑒別的相關(guān)疾病，對(duì)各疾病簡(jiǎn)明扼要地展示了其與MS的相近特征及鑒別要點(diǎn)。

3 MS的實(shí)驗(yàn)室檢查 由北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科徐雁教授中心發(fā)言。徐教授結(jié)合其本人的工作經(jīng)驗(yàn)和大家分享了MS的腦脊液檢查注意事項(xiàng)和研究進(jìn)展。認(rèn)為MS生物學(xué)標(biāo)記物根據(jù)其作用可分為診斷類標(biāo)記物、預(yù)后類標(biāo)記物和療效類標(biāo)記物。診斷類標(biāo)記物主要有CSF OB檢查。OB目前在MS的診斷和鑒別診斷中仍具重要作用，標(biāo)準(zhǔn)的檢測(cè)方法為由FDA推薦的等電點(diǎn)聚焦（IEF）法。由于腰穿是有創(chuàng)性檢查，有學(xué)者探討了淚液OB檢測(cè)在MS診斷中的作用，初步認(rèn)為特異性和敏感性與CSF OB檢測(cè)相當(dāng)。此外，IgM－OB檢測(cè)在MS診斷中的作用也引起了大家關(guān)注。應(yīng)用間接免疫熒光法檢測(cè)NMO－IgG有助于NMO和 MS的鑒別，但目前尚無(wú)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)方法。此外，判斷MS預(yù)后和療效反應(yīng)的明確標(biāo)志尚未確定，現(xiàn)已被廣泛研究的黏附分子（如VCAM、NCAM），細(xì)胞因子和膠原纖維酸性蛋白（GFAP）等有望成為候選標(biāo)記物。

4 MS的影像學(xué)檢查 由中山醫(yī)科大學(xué)三附院神經(jīng)科邱偉教授中心發(fā)言。國(guó)際上近期公布的MS臨床MRI檢查指南認(rèn)為脊髓是MS病理?yè)p傷的常見(jiàn)部位。有報(bào)道MS尸檢患者高達(dá)90%有脊髓病變，75%MRI病變位于頸段。Maravilla等率先用MRI檢測(cè)MS頸段病變，MS脊髓T2病變常見(jiàn)于頸段后柱或側(cè)柱，長(zhǎng)度短于2個(gè)脊椎節(jié)段，橫斷面不到脊髓截面的一半。復(fù)發(fā)緩解型MS（RRMS）患者常見(jiàn)局灶性病變，有荷蘭學(xué)者報(bào)道原發(fā)進(jìn)展型 MS（PPMS）發(fā)展可見(jiàn)彌散性病灶（質(zhì)子成像上可見(jiàn)整個(gè)脊髓病變信號(hào)輕微增加）。NMO患者脊髓病變常為長(zhǎng)節(jié)段（＞3個(gè)脊髓節(jié)段），常超過(guò)半個(gè)橫截面，腫脹伴有強(qiáng)化，晚期可出現(xiàn)脊髓萎縮。但早期通過(guò)影像學(xué)區(qū)分MS與NMO有時(shí)有一定困難。最近有研究報(bào)道，用磁轉(zhuǎn)移率研究NMO患者頸髓貌似正常的白質(zhì)發(fā)現(xiàn)異常，而MS患者的正常。矢狀位雙回波（dualdcho）序列已常規(guī)用于脊髓MRI掃描，但與傳統(tǒng)自旋回波（spin－echo）及快速自旋回波（Fast spin－echo，F(xiàn)SE）比較在檢測(cè)脊髓病變敏感性方面并沒(méi)有多大優(yōu)勢(shì)，說(shuō)明目前的MRI序列仍對(duì)脊髓病灶敏感性不高。釓（Gd）增強(qiáng)病變?cè)诩顾杳黠@少于腦，盡管最近研究表明使用3倍劑量，注射后時(shí)間延遲，以及使用超小順磁性氧化劑（USPIO）可以增加敏感性，但對(duì)脊髓新病灶的檢測(cè)仍不夠理想。對(duì)MS尸檢患者行4.7Tesla MRI掃描可以檢測(cè)到87%白質(zhì)病變及73%灰質(zhì)病變。然而，在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)3Tesla MRI與1.5Tesla MRI檢測(cè)脊髓病變具有相同的敏感性，這與檢測(cè)大腦病變時(shí)不同，可能與T2序列在脊髓MRI功能受限有關(guān)。短tau反轉(zhuǎn)恢復(fù)（STIR）序列可發(fā)現(xiàn)66%以上的脊髓病變，而壓水反轉(zhuǎn)成像（FLAIR）在檢測(cè)脊髓病灶上并無(wú)優(yōu)勢(shì)。新的MRI項(xiàng)圈及快速M(fèi)RI成像技術(shù)可提高M(jìn)S脊髓影像的敏感性，這些包括磁轉(zhuǎn)移成像（MTI），彌散張量成像（DTI），功能成像（fMRI）以及頸髓波譜分析（1H－MRS）。EAE動(dòng)物模型研究證實(shí)17.6Tesla高分辨率MRI在頸髓可以檢測(cè)到與病理所見(jiàn)基本相符的MS病灶。

5 MS緩解期的治療問(wèn)題 由北京順義區(qū)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科馮凱主任和北京醫(yī)院許賢豪教授中心發(fā)言。馮主任系統(tǒng)回顧疾病修正藥物（DMD）在MS治療中角色和作用。該類藥物可改善自身免疫系統(tǒng)紊亂，延緩MS的進(jìn)展，降低復(fù)發(fā)和延緩殘疾。目前用于DMD的主要藥物有:干擾素β（interferon beta）、醋酸格拉默（glatiramer acetate，GA）、那他珠單抗（natalizumab）、米托蒽醌（mitoxantrone）、克拉屈濱（cladribine）、特立氟胺（teriflunomide）、拉喹莫德（laquinimod），BG－12（dimethyl fumarate）、達(dá)克珠單抗（daclizumab）和遲現(xiàn)抗原4拮抗劑（VLA4antagonists）等。其中IFN－β是目前應(yīng)用最廣泛的免疫調(diào)節(jié)治療藥物，治療RRMS已經(jīng)收到滿意效果，對(duì)于進(jìn)展型MS療效仍不是很確定。GA可降低RRMS的復(fù)發(fā)率，治療前EDSS評(píng)分較低者（≤2分）治療效果更好，且長(zhǎng)時(shí)間治療后仍會(huì)保持療效，可能成為復(fù)發(fā)型MS的首選治療藥物，尤其對(duì)因不良反應(yīng)而不能耐受IFN－β治療或IFN－β治療無(wú)效患者。那他珠單抗可降低RRMS患者臨床復(fù)發(fā)率，明顯改善釓增強(qiáng)病變、T2像病變體積等疾病活動(dòng)性指標(biāo)，與IFN－β聯(lián)合應(yīng)用2年后釓增強(qiáng)病變數(shù)量可減少89%?，F(xiàn)已證明米托蒽醌對(duì)重癥RRMS和SPMS均有效，是目前惟一被FDA批準(zhǔn)可用作治療繼發(fā)進(jìn)展型 MS（SPMS）、PPMS和重癥 RRMS的藥物。BG－12口服劑型的Ⅲ期臨床試驗(yàn)表明，受試患者復(fù)發(fā)率和致殘風(fēng)險(xiǎn)都有顯著降低。近年來(lái)克拉屈濱，特立氟胺和拉喹莫德的成功上市也為MS的治療提供了更多選擇。

本次會(huì)議為國(guó)內(nèi)MS研究提供了一個(gè)廣泛交流和密切接觸的平臺(tái)，對(duì)推動(dòng)國(guó)內(nèi)MS的研究具有重要意義。