康繼玲

鄭州市第六人民醫(yī)院 鄭州 450006

1 資料與方法

1．1 一般資料 結(jié)核性腦膜炎患者60例，男36例，女24例；年齡4個(gè)月～73歲，平均29．7歲；其中7個(gè)月～14歲4例，＞14～39歲24例，40～59歲26例，≥60歲6例。

1．2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 急性、亞急性或隱匿性起病的患者多伴有發(fā)熱、盜汗、乏力、食欲減退等結(jié)核中毒癥狀；有結(jié)核病史或發(fā)現(xiàn)顱外病灶；具有嘔吐或腦膜刺激征陽(yáng)性等臨床表現(xiàn)；PPD試驗(yàn)陽(yáng)性，腦脊液常規(guī)中白細(xì)胞增加，1×107～1×109／L，細(xì)胞分類(lèi)以單核細(xì)胞為主，蛋白含量升高，萄萄糖、氯化物含量降低；抗酸桿菌涂片、結(jié)核抗體、腺苷脫氨酶（ADA），PCR等可以出現(xiàn)陽(yáng)性；頭顱CT有特異性改變；抗結(jié)核治療有效。

1．3 治療

1．3．1 抗結(jié)核治療：60例患者初治52例，復(fù)治8例。初治方案：異煙肼（0．5～0．6g，1次／d，小兒每日按體質(zhì)量達(dá)20～30mg／kg，一日量最高500mg）；利福平（0．45g，1次／d，小兒每日按體質(zhì)量10～20mg／kg，每日量不超過(guò)0．6g）；吡嗪酰胺（1．5g，1次／d，小兒根據(jù)具體情況每日15～30mg／kg頓服）；鏈霉素（0．75g肌內(nèi)注射，1次／d，小兒，按體質(zhì)量每日20mg／kg，1次／d，每日最大劑量不超過(guò)1g）或乙胺丁醇（0．75g，1次／d，小兒14歲以下不宜應(yīng)用本品，14歲以上兒童用量與成人相同）。四聯(lián)抗結(jié)核治療療程1．5～2a；復(fù)治8例選至少3種或3種以上未用過(guò)的抗結(jié)核藥，如異煙肼、丙硫異煙胺（0．2g，3次／d）、對(duì)氨基水楊酸鈉（8～10g，1次／d）、丁胺卡那（0．4～0．6g，1次／d）、左氧氟沙星（0．5g，1次／d）等，藥敏試驗(yàn)結(jié)果的按照藥敏結(jié)果選擇對(duì)結(jié)核桿菌敏感的藥物，療程2～2．5a；如果出現(xiàn)藥物過(guò)敏，出現(xiàn)肝腎功能異常者，根據(jù)情況選擇應(yīng)用抗結(jié)核藥物。

1．3．2 降顱壓治療：蛛網(wǎng)膜下腔穿刺對(duì)于顱壓＞200 mmH2O者，給予20%的甘露醇125～250mL快速靜滴，1次／6～8h，根據(jù)顱內(nèi)壓控制的情況加用呋塞米或甘油果糖，以至于逐漸減量至停用。

1．3．3 激素的應(yīng)用：急性期結(jié)核性腦膜炎是應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的絕對(duì)適應(yīng)證，一般常規(guī)給予強(qiáng)的松30～50mg，1次／d，或地塞米松5～10mg靜脈推注。根據(jù)病情的情況調(diào)整激素的用量，療程一般不超過(guò)3個(gè)月。

1．3．4 椎管內(nèi)給藥：一般給予異煙肼100mg＋地塞米松3～5mg，每周2～3次，病情穩(wěn)定后，逐漸減少給藥次數(shù)，直至減完。下列情況給予椎管內(nèi)注藥：顱內(nèi)壓＞250mmH2O；腦脊液蛋白定量＞1g／L；腦脊髓膜炎，有早期椎管梗死；較重病例，昏迷者，慢性、復(fù)發(fā)或耐藥。

2 結(jié)果

本文結(jié)核性腦膜炎60例患者合并其他部位結(jié)核病52例（86．7%），有明確與結(jié)核患者密切接觸史11例。其中繼發(fā)性肺結(jié)核23例，血行播散性肺結(jié)核21例，結(jié)核性胸膜炎2例，其他部位結(jié)核病6例，一般起病緩慢或呈亞急性，但也有急性起病。本組病例中亞急性起病和慢性起病者38例，急性起病22例。伴其他癥狀的表現(xiàn)：發(fā)熱47例，頭痛42例，嘔吐32例，意識(shí)障礙13例，視力下降2例，聽(tīng)力下降1例，偏癱1例，頸抵抗27例，感覺(jué)性失語(yǔ)1例，凱爾尼格征陽(yáng)性21例，去皮質(zhì)強(qiáng)直2例，腦疝形成1例。

結(jié)核性腦膜炎一般起病比較緩慢，其中早期13例，中期37例，晚期6例。腦脊液壓力＞200mmH2O 81．6% （49／60）；腦脊液生化：蛋白質(zhì)0．45～1．0g／L 16例，1．1～3．0g／L 29例，3．1～5．0g／L 8例，≥5．1g／L 7例；葡萄糖＜1．5 mmol／L 10例，1．5l～2．5mmol／L 25例，≥2．5mmol／L 25例；氯化物86～100mmol／L 3例，101～119mmol／L 48例，≥120mmol／L 9例；腦脊液常規(guī)：白細(xì)胞正常9例，（11～99）×106／L 28例，（100～499）×106／L 20例，（500～1 000）×106／L 3例；腦脊液結(jié)核抗體，其中陽(yáng)性率70%（42／60）；（PPD）試驗(yàn)其中陽(yáng)性 31．3%（13／60），強(qiáng)陽(yáng)率56．7%（34／60）；腦脊液 PCR－DNA陽(yáng)性率57．1%（31／60），腦脊液苷脫氨酶（ADA）檢查，陽(yáng)性率76．7%（46／60），腰椎穿刺檢查，其中18例首次腦脊液檢查符合結(jié)核性腦膜炎腦診斷，42例可疑；只有1例腦脊液查見(jiàn)抗酸桿菌。

本組病例中49例患者行頭顱CT或MRI檢查，異常31例，其中腦積水22例，腦實(shí)質(zhì)損害7例，誤認(rèn)為腦梗死2例。平均確診時(shí)間3．7個(gè)月，從有癥狀到明確診斷3d～6個(gè)月。本組3例在明確診斷之前應(yīng)用氧氟沙星6～10d。

3 討論

近年來(lái)結(jié)核病發(fā)病率有所升高，結(jié)核性腦膜炎引起的致殘率、病死率仍然很高。2000年全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示［1］，結(jié)核感染率44．5%。結(jié)核性腦膜炎是結(jié)核分枝桿菌經(jīng)血液循環(huán)或直接途徑侵入蛛網(wǎng)膜下腔引起軟腦膜、蛛網(wǎng)膜進(jìn)而累及腦神經(jīng)、腦實(shí)質(zhì)、腦血管和脊髓疾病，結(jié)核性腦膜炎是嚴(yán)重的結(jié)核感染，起病多比較隱匿，病程長(zhǎng)，有時(shí)又缺乏明顯的接觸史，臨床表現(xiàn)化驗(yàn)和檢查缺乏特異性，抗菌藥物濫用極易造成誤診誤治，使病情復(fù)雜化。結(jié)核性腦膜炎早期的臨床表現(xiàn)不具有特異性，頭部頸部的不適胃腸道的不適和呼吸道感染、頸椎病易混淆，本組2例；有時(shí)病情變化快，很快引起顱壓高，進(jìn)入腦膜刺激征期，甚至導(dǎo)致昏迷，本組顱高壓期占81．6%（49／60），昏迷期占8．3%（5／60）；有些老年性結(jié)核性腦膜炎的病人臨床表現(xiàn)和頭顱CT或MRI的檢查腦梗死和一過(guò)性的腦缺血不易區(qū)分，誤認(rèn)為老年腦血管病，本組誤認(rèn)為腦梗死2例；腦脊液中查到抗酸桿菌的幾率少［2］，本組只有1例?？吭囼?yàn)室和頭顱CT或核磁檢查檢查結(jié)果不能明確診斷，本組研究中合并顱外結(jié)核86．6%，其中肺結(jié)核52例，結(jié)核性胸膜炎2例，其他部位結(jié)核6例，結(jié)核菌隨著血液流動(dòng)到達(dá)大腦，當(dāng)病人有其他部位結(jié)核的病史合并腦部的癥狀要考慮結(jié)核性腦膜炎；結(jié)核性腦膜炎腦脊液的檢查有時(shí)與病毒性腦炎不易區(qū)分，需反復(fù)多次進(jìn)行腰穿送檢才表現(xiàn)結(jié)核性腦膜炎生化和常規(guī)的改變，其中31．7%（18／60）首次腦脊液檢查符合結(jié)核性腦膜炎腦診斷；本組3例應(yīng)用二線抗結(jié)核藥物使病情暫時(shí)得到控制，導(dǎo)致延誤診斷和導(dǎo)致病情的復(fù)雜化或結(jié)核菌的耐藥；本組中10例因腦脊液細(xì)胞數(shù)正常和（10～15）×106／L而誤診為病毒性腦炎，經(jīng)復(fù)查腦脊液檢查才得到明確診斷；本組中均對(duì)腦脊液進(jìn)行PCRTB－DNA檢查，31例呈陽(yáng)性反應(yīng)，陽(yáng)性率達(dá)57．1%（31／60）；腦脊液苷脫氨酶（ADA）檢查，本組陽(yáng)性率57．6%（34／60）；同時(shí)注意腦脊液的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果受抽取腦脊液到送檢時(shí)間的影響；如果懷疑結(jié)核性腦膜炎時(shí)，要做皮膚PPD試驗(yàn)，PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性者，提示體內(nèi)有活動(dòng)性病灶，PPD試驗(yàn)的意義在于細(xì)胞免疫，受患者抵抗力的影響，強(qiáng)陽(yáng)性56．7%（34／60）；頭顱CT或MRI檢查對(duì)結(jié)核性腦膜炎早期診斷也具有非常重要意義，陽(yáng)性率63．3%（31／60）。早期未能行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，對(duì)有神經(jīng)系統(tǒng)以外的結(jié)核病病史及有結(jié)核病密切接觸史者，對(duì)具有結(jié)核中毒癥狀，同時(shí)具有腦膜刺激征者，應(yīng)首先想到本病，進(jìn)行反復(fù)多次的腰穿抽腦脊液檢查；頭顱CT或MRI檢查可提高結(jié)核性腦膜炎早期準(zhǔn)確率，應(yīng)和老年的心血管病相鑒別；根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查以達(dá)到明確診斷的目的，必要時(shí)進(jìn)行擬診抗結(jié)核治療。對(duì)于結(jié)核的治療多種藥物聯(lián)合用藥，藥量要足夠，盡可能選擇能夠通過(guò)血腦屏障的藥物；對(duì)于復(fù)治的耐藥結(jié)核根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)選擇用藥，糖皮質(zhì)激素在結(jié)核性腦膜炎的應(yīng)用中要注意病情穩(wěn)定后可減量，減量不宜過(guò)快，容易造成反彈?？偟膩?lái)說(shuō)，結(jié)核性腦膜炎早期臨床表現(xiàn)不典型，又缺乏絕對(duì)有力的輔助檢查結(jié)果時(shí)極易造成誤診、誤治，或治療不規(guī)范帶來(lái)嚴(yán)重后果。因此結(jié)合接觸史，根據(jù)臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)，多次反復(fù)腦脊液的生化和常規(guī)、PCR－DNA、ADA，頭顱CT或 MRI檢查以及診斷性治療是早期診斷、規(guī)范治療結(jié)腦的有效方法，是降低致殘率和病死率的關(guān)健。

［1］全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查．第4次全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告［J］．中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，25（1）：3－7．

［2］吳若文，蔣德安，鄒助國(guó)．結(jié)核性腦膜炎53例臨床分析［J］．醫(yī)學(xué)臨床研究，2006，23（3）：447－448．