趙 霞

河南南陽市中心醫(yī)院 南陽 473009

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取我院2011－11—2012－10住院的腦外傷患者60例，男31例，女29例；年齡51～79歲，平均64歲；隨機(jī)分為觀察組和對照組各30例，2組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

1．2 入選標(biāo)準(zhǔn) 腦外傷患者出現(xiàn)吞咽困難或意識障礙者。所有患者均有明確外傷史，經(jīng)CT或MRI影像學(xué)確診存在責(zé)任病灶，生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)病學(xué)體征未進(jìn)一步加重。

1．3 排除標(biāo)準(zhǔn) 伴精神障礙；嚴(yán)重的心、肺、腎功能不全；嚴(yán)重肝、腎疾病。

1．4 腦外傷合并墜積性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］腦外傷前無肺部感染；有咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀，體溫升高等；血常規(guī)示白細(xì)胞或中性粒細(xì)胞升高；肺部聽診有啰音；胸部X線片檢查示肺部感染；痰培養(yǎng)查到致病菌。

1．5 方法 對照組進(jìn)行神經(jīng)外科常規(guī)護(hù)理，包括認(rèn)真執(zhí)行無菌操作原則；早期發(fā)現(xiàn)肺部感染征象；促進(jìn)排痰，定時翻身叩背，及時霧化吸入，正確放置鼻飼管；合理膳食防止?fàn)I養(yǎng)不良發(fā)生等。觀察組在常規(guī)護(hù)理的同時，給予患者良好的體位護(hù)理。進(jìn)食時及進(jìn)食后1h：半臥位，抬高頭位20°～30°；非進(jìn)食時：側(cè)臥位，在患者的胸前放一枕頭，使患者接觸創(chuàng)面一側(cè)的肩部前伸，肘伸直，腕、指關(guān)節(jié)伸展放枕頭上，不能垂腕，大拇指與其余四指用布卷或紙卷隔開；雙腿屈曲向內(nèi)放在身前另一支撐枕上，髖膝自然屈曲，下肢不能外旋。關(guān)節(jié)盡量保持90°，口部位置稍低于咽部，便于口腔、鼻腔分泌物引流。

2 結(jié)果

2組墜積性肺炎發(fā)生率及住院時間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見表1。

表1 2組患者住院期間各指標(biāo)比較

3 討論

3．1 腦外傷并發(fā)墜積性肺炎的原因 長期臥床易發(fā)生墜積性肺炎。患者長期臥床，呼吸功能、吞咽功能均受到限制，氣管內(nèi)分泌物不能有效排出，且患者常采取仰臥位，使帶有細(xì)菌的口腔、鼻腔分泌物因重力作用流入無菌的下呼吸道，而致細(xì)支氣管阻塞，造成肺小葉不張，在機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)下極易誘發(fā)墜積性肺炎。同時，長期臥床時患者長時間處仰臥位，引起肺部背側(cè)血液循環(huán)不良，可出現(xiàn)淤血、水腫、肺泡內(nèi)滲出物增多，加之，患者往往吞咽困難，如長期喂養(yǎng)不當(dāng)，可致營養(yǎng)不良，出現(xiàn)低蛋白血癥，出現(xiàn)胸腔積液，進(jìn)而并發(fā)墜積性肺炎。

延髓麻痹、意識障礙易并發(fā)墜積性肺炎，正常情況下呼吸道以喉為界，喉以上為上呼吸道，喉以下為下呼吸道，上呼吸道是有菌的，喉以下是無菌的。腦外傷時，患者出現(xiàn)不同程度的意識障礙時，由于舌肌張力下降，肌肉松弛，因重力作用引起舌后墜，加之咽喉肌群有不同程度的麻痹，保護(hù)性吞咽反射、咳嗽反射均減弱或消失，致使鼻咽部的分泌物、口腔中的唾液被吸入肺內(nèi)，并同時將鼻咽部寄生菌帶入無菌的下呼吸道，致使細(xì)菌在下呼吸道滋生繁殖，引起吸入性肺炎［2］。假性延髓性麻痹是由于腦外傷患者支配延髓運(yùn)動神經(jīng)核團(tuán)的雙側(cè)皮質(zhì)腦干束受累引起，使其支配的舌肌、軟腭、咽肌和喉肌等咽喉部肌群麻痹，出現(xiàn)運(yùn)動失調(diào)、功能障礙，表現(xiàn)為言語構(gòu)音、聲音嘶啞、飲水嗆咳、吞咽困難，易造成吸入性肺炎［2］。

留置胃管可造成咳嗽和吞咽反射減弱，易致胃食管反流，影響胃腸道功能，胃管刺激咽喉部黏膜，黏膜細(xì)胞分泌黏液增多，且胃管刺激致局部黏膜損傷，使細(xì)菌易于在咽部黏膜存留。另一方面，鼻飼管的置放，造成賁門括約肌松弛，引起胃內(nèi)容物反流，在吞咽動作時胃食管反流物被吸入呼吸道內(nèi)引起吸入性肺炎［2］。鼻飼時如病人體位擺放不當(dāng)，流質(zhì)食物極易誤吸入氣管內(nèi)，也易誘發(fā)吸入性肺炎。王榮等［3］研究發(fā)現(xiàn)，在排除意識障礙等因素存在下，留置胃管仍可作為影響肺部感染的獨(dú)立因素存在，且留置時間越長，感染的幾率越大。

3．2 體位護(hù)理對墜積性肺炎的影響 通過觀察發(fā)現(xiàn)，對照組發(fā)生墜積性肺炎7例，觀察組1例，2組比較，觀察組墜積性肺炎發(fā)生例數(shù)明顯減少（P＜0．05），平均住院時間觀察組較對照組也明顯減少（P＜0．05），提示良好的體位護(hù)理能明顯降低腦外傷患者墜積性肺炎的發(fā)生率，縮短平均住院時間。鼻飼每次約200mL，少食多餐。鼻飼時頭部抬高約30°并偏向一側(cè)，避免快速、過量注入。鼻飼后保持頭高腳低位1～2h，防止胃內(nèi)容物反流而誤吸。在其他時間，采取側(cè)臥位，口低咽高，可防止舌后墜，避免氣道阻塞，并利于咽部口腔分泌物引流，痰液易于排出，加之口腔、鼻腔液體分泌物由于重力作用流向口角處，便于排出，從而減少了墜積性肺炎的發(fā)生。

腦外傷病人臨床表現(xiàn)也各不相同，合并肺部感染的原因也很復(fù)雜。因此，護(hù)理人員要熟悉導(dǎo)致墜積性肺炎的原因，掌握好預(yù)防及控制墜積性肺炎的護(hù)理方法，針對病人的不同情況采取針對性的護(hù)理措施。護(hù)理人員在護(hù)理過程中不僅要積極配合醫(yī)生對病人進(jìn)行有效的藥物治療，還要認(rèn)真對病人存在的健康問題進(jìn)行全面的分析和評估，及時對護(hù)理措施進(jìn)行改進(jìn)，以降低墜積性肺炎的發(fā)生，使病人早日康復(fù)，提高患者的生存率和生活質(zhì)量。

［1］中華人民共和國衛(wèi)生部 ．醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）［J］．中華醫(yī)學(xué)雜志，2001，81（5）：314－320．

［2］王喜慶，石風(fēng)海 ．重型顱腦損傷合并肺部感染病人的護(hù)理［J］．護(hù)理研究，2004，18（11B）：2 018－2 019．

［3］王榮，薛彥俊，吳振宇，等 ．圍手術(shù)期肺炎危險因素病例對照研究［J］．武警醫(yī)學(xué)，2004，15（1）：25－28．