張翠花

河南西平縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 西平 463900

筆者對我院3年來的768例急性腦卒中患者發(fā)生醫(yī)院感染的情況進(jìn)行調(diào)查分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2009－03—2012－03 768例急性腦卒中患者作為調(diào)查對象，經(jīng)頭顱CT或 MRI確診，男459例，女309例；年齡31～89歲。缺血性腦卒中492例，出血性腦卒中276例。共發(fā)生醫(yī)院感染62例，感染率8．07%，男38例，女24例，年齡40～89歲；缺血性腦卒中27例，出血性腦卒中35例。所有缺血性患者腦卒中的診斷均符合中國急性缺血性腦卒中2010年診治指南［1］。

1．2 調(diào)查方法 采取回顧性調(diào)查，設(shè)計統(tǒng)一調(diào)查表格，內(nèi)容包括診斷、感染日期、感染部位、病原菌、抗菌藥物應(yīng)用、藥敏試驗、危險因素、住院時間、基礎(chǔ)性疾病等。對主管醫(yī)師經(jīng)系統(tǒng)培訓(xùn)后根據(jù)查閱出院病歷進(jìn)行逐項填寫匯總分析。

1．3 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》。

1．4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較用t檢驗，率的比較用χ2檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 醫(yī)院感染發(fā)生率 768例患者中發(fā)生醫(yī)院感染62例，感染率8．07%，醫(yī)院感染77例次，例次發(fā)病率10．03%。

2．2 醫(yī)院感染部位與構(gòu)成比 醫(yī)院感染部位以呼吸道為主36例，占58．06%，其次泌尿道15例，占24．19%，醫(yī)院感染部位分布見表1。

表1 醫(yī)院感染部位分布構(gòu)成比

2．3 醫(yī)院感染病原菌 77例次醫(yī)院感染病原菌送檢94份，分離出病原菌59株，其中革蘭陽性菌11株，占18．64%，11株陽性菌中檢出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）1株；革蘭陰性菌41株，占69．49%；真菌7株，占11．86%。41株革蘭陰性菌中檢出超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBLs）菌株9株，多重耐藥鮑曼不動桿菌1株。醫(yī)院感染病原菌分布構(gòu)成比見表2。

表2 醫(yī)院感染病原菌分布構(gòu)成比

2．4 醫(yī)院感染的危險因素 對患者的年齡、住院時間≥20 d、抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用、是否存在侵入性操作（靜脈留置導(dǎo)管、氣管插管、呼吸機輔助呼吸、氣管切開、導(dǎo)尿管插入、胃管插入）、意識障礙、基礎(chǔ)性疾病等進(jìn)行統(tǒng)計，有上述因素的患者感染率明顯高于不存在危險因素的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。62例醫(yī)院感染病例中37例病情加重延長住院時間，死亡9例，病死率14．51%，706例非醫(yī)院感染患者中死亡26例，病死率3．68%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），見表3。

表3 醫(yī)院感染危險因素與感染率

3 討論

3．1 急性腦卒中患者醫(yī)院感染發(fā)生率高 急性腦卒中患者常起病急、病情嚴(yán)重、住院時間長、抵抗力低下、多存在基礎(chǔ)病、常使用抗菌藥物、侵入性操作等，因此是醫(yī)院感染的高危人群［2］，醫(yī)院感染是本病的常見并發(fā)癥和死亡的主要誘因。本調(diào)查768例患者中發(fā)生醫(yī)院感染62例，感染率8．07%，高于本院同期監(jiān)測3．56%感染率，也高于國家衛(wèi)生部要求的二級醫(yī)院感染發(fā)生率＜8%。

3．2 急性腦卒中患者醫(yī)院感染特點

3．2．1 呼吸道感染占首位：62例醫(yī)院感染患者中，呼吸道感染36例，占58．06%，其中26例使用呼吸機輔助呼吸，呼吸道感染率高，與護(hù)理操作不當(dāng)、吸痰無菌操作不嚴(yán)、咽部定植細(xì)菌下移等有關(guān)。其次是泌尿道感染15例，占24．19%，與患者意識障礙、尿失禁或尿潴留、留置導(dǎo)尿時間過長有關(guān)。

3．2．2 醫(yī)院感染病原菌以革蘭陰性菌為主：病原菌監(jiān)測顯示，急性腦卒中醫(yī)院感染病原菌主要為革蘭陰性菌，與文獻(xiàn)［3］報道一致，革蘭陰性菌以腸桿菌屬檢出最多，其中檢出產(chǎn)β－內(nèi)酰胺酶（ESBLs）多重耐藥菌株9株，占21．95%，多重耐藥菌感染是困擾臨床治療的嚴(yán)重問題。本組調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院感染病原菌真菌的感染不斷增多，可能與長期使用抗菌藥物、激素治療和侵入性操作有關(guān)，其中不合理應(yīng)用抗菌藥物是主要的危險因素。因此，對長期應(yīng)用廣譜抗菌藥物應(yīng)注意預(yù)防與監(jiān)測。

3．2．3 醫(yī)院感染與危險因素呈正相關(guān)：①年齡＞60歲的急性腦卒中患者醫(yī)院感染發(fā)生率明顯升高，本組＞60歲的患者醫(yī)院感染率達(dá)10．04%，＞75歲的醫(yī)院感染率可達(dá)11．64%。老年患者生理防御功能和自身免疫能力隨年齡增長而降低，易發(fā)生醫(yī)院感染。②侵入性操作：患者氣管插管、氣管切開、機械通氣、留置導(dǎo)尿管等，各種侵入性診療措施直接破壞皮膚黏膜屏障，損壞機體防御系統(tǒng)，為病原菌的侵入提供了條件，增加了醫(yī)院感染的機會［4］。③住院時間與醫(yī)院感染：本調(diào)查顯示，患者住院時間越長，醫(yī)院感染發(fā)生率越高。住院時間≥20d患者比＜20d患者的感染率顯著增加，本文顯示住院越長，感染幾率越高，因醫(yī)院是病原體聚集場所，人員流動性大，易造成空氣、物體表面的污染，引起交叉感染。④意識障礙：意識障礙患者醫(yī)院感染率高達(dá)11．44%，意識障礙可導(dǎo)致全身器官功能障礙，免疫功能下降，從而易受細(xì)菌入侵，尤其是意識不清時，咳嗽反射遲鈍、吞咽功能障礙，分泌物不能充分排出，此外，由于顱內(nèi)高壓引起嘔吐發(fā)生誤吸比例較高［5］，易導(dǎo)致吸入性肺炎。

3．2．4 發(fā)生醫(yī)院感染住院時間延長、病死率高：發(fā)生醫(yī)院感染延長了住院時間，例次感染機會增大，導(dǎo)致患者病死率增加。本組62例醫(yī)院感染患者中，發(fā)生例次感染15例，死亡9例，病死率14．51%，高于非感染患者3．68%。

急性腦卒中患者醫(yī)院感染發(fā)生率越高，增加死亡的風(fēng)險越大。應(yīng)針對急性腦卒中醫(yī)院感染的特點及危險因素，制定有效的控制方案和切實可行的干預(yù)措施，對有高危因素的患者實施重點監(jiān)控，及早進(jìn)行干預(yù)，對留置各種導(dǎo)管的患者，每天評估導(dǎo)管的必要性，盡量縮短導(dǎo)管留置時間；減少侵入性操作，合理應(yīng)用抗菌藥物，避免大量使用廣譜抗菌藥物。醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理過程中，嚴(yán)格遵循無菌操作原則和預(yù)防與控制醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，加強重點環(huán)節(jié)的管理，從而降低醫(yī)院感染的發(fā)生率。

［1］中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)學(xué)分會腦血管病學(xué)組，急性缺血性腦卒中診療指南撰寫組 ．中國急性缺血性腦卒中診療指南2010［J］．中國臨床醫(yī)生，2011，39（3）：67－73．

［2］岳偉，張雅靜，李效蘭 ．腦卒中患者醫(yī)院感染的病原學(xué)分析［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（14）：3 059－3 060．

［3］馬珉，阮水春 ．神經(jīng)內(nèi)科住院患者醫(yī)院感染的調(diào)查分析［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（11）：2 234－2 235．

［4］呂一欣，任南，吳安華 ．神經(jīng)內(nèi)科住院患者醫(yī)院感染危險因素研究［J］．中華醫(yī)院感染控制雜志，2008，7（1）：29－31．

［5］葛桂珍 ．腦卒中患者并發(fā)肺部感染危險因素分析［J］．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2011，14（4）：56－57．