平立原 王 敏 王 衛(wèi) 潘國標(biāo) 張方林 楊寶根

杭州市第一人民醫(yī)院吳山院區(qū)骨科 杭州 310002

急診手術(shù)治療老年人同側(cè)肱骨外科頸及橈骨遠(yuǎn)端骨折

平立原 王 敏 王 衛(wèi) 潘國標(biāo) 張方林 楊寶根

杭州市第一人民醫(yī)院吳山院區(qū)骨科 杭州 310002

老年人 肱骨外科頸骨折 橈骨遠(yuǎn)端骨折 急診手術(shù)

老年人同側(cè)肢體肱骨外科頸及橈骨遠(yuǎn)端同時發(fā)生骨折較為少見，筆者對17例采用急診切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組17例，均為本院2006年3月—2013年1月急診手術(shù)患者，男10例，女7例，年齡71～82歲，平均75.7歲；均為單側(cè)受傷，左側(cè)6例，右側(cè)11例；傷后至就診時間0.5～8h，平均2.1h。致傷原因：浴室內(nèi)跌傷3例，走路時跌傷1例，床上墜落2例，車禍11例；均為新鮮閉合骨折；無合并傷；伴發(fā)?。汗琴|(zhì)疏松癥12例，高血壓病13例，糖尿病6例，冠心病9例；肱骨外科頸骨折Neer分型：二部分骨折13例，三部分骨折4例；橈骨遠(yuǎn)端骨折Coony分型：Ⅱ型13例，Ⅲ型2例，ⅣA型2例。

2 治療方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 對于伴發(fā)高血壓者，如舒張壓＞14.6kPa（110mmHg），則予烏拉地爾6～8mg靜脈滴注，控制血壓下降20%左右，進(jìn)手術(shù)室后由麻醉師將血壓控制在 128～150/82～90mmHg。伴發(fā)糖尿病者，如即刻血糖＞20mmol/L，則予生理鹽水50mL+正規(guī)胰島素50U以8～10mL/h速度微泵靜脈輸液，控制血糖在 6.1～11.1mmol/L、尿糖（-）～（＋）。對于冠心病，要求無心絞痛，心電圖顯示ST段水平或下斜型壓低＜0.5mm，ST段抬高＜1mm。

2.2 手術(shù)方法 采用全身麻醉,平臥位。先在氣囊止血帶控制下行橈骨遠(yuǎn)端骨折切復(fù)內(nèi)固定術(shù)。在橈骨遠(yuǎn)端的掌側(cè)作縱形皮膚切口，沿橈側(cè)腕屈肌腱橈側(cè)深入解剖，注意保護(hù)正中神經(jīng)和橈動脈，切開旋前方肌即可顯露橈骨遠(yuǎn)端。直視下盡量使骨折解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)面下存在骨缺損者行同種異體骨填充，以克氏針進(jìn)行臨時固定。選取合適斜“T”型及“T”型鎖定鋼板置于橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)。“C”臂透視確定骨折復(fù)位滿意及鋼板位置良好后，在定位器引導(dǎo)下用鎖定螺釘固定骨折遠(yuǎn)近端。腕關(guān)節(jié)功能位石膏外固定。接下去完成肱骨外科頸骨折切復(fù)內(nèi)固定術(shù)。需要取下止血帶，重新消毒鋪無菌巾單。常規(guī)應(yīng)用三角肌胸大肌間隙入路顯露肱骨外科頸骨折部。盡量使骨折解剖復(fù)位，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)存在骨缺損者行同種異體骨填充。將肱骨近端解剖型鎖定鋼板安放于肱骨大結(jié)節(jié)最高點下5mm、結(jié)節(jié)間溝后方10mm處，在定位器引導(dǎo)下用鎖定螺釘固定肱骨頭及肱骨近端骨干。

2.3 術(shù)后處理 術(shù)后即囑患者主動行手指及肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，2周左右拆除石膏外固定，開始主動腕、肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。X線片顯示骨折愈合后允許持重。

3 治療結(jié)果

本組17例術(shù)中無血管神經(jīng)損傷，無螺釘穿透關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)面平整，鋼板螺釘無松動。切口無感染，均一期愈合，愈合時間15～22天，平均17.2天。肱骨外科頸骨折愈合時間3～8個月，平均4.5個月；橈骨遠(yuǎn)端骨折愈合時間2～5個月，平均3.3個月。隨訪6～18個月，平均12.1個月。肱骨外科頸骨折采用Bigliani肩穩(wěn)定性評分[1]，優(yōu)2例，良11例，可4例，優(yōu)良率76.5%。橈骨遠(yuǎn)端骨折采用改良McBride評分，優(yōu)2例，良12例，可3例，優(yōu)良率82.4%。

4 討 論

本組17例患者中13例受傷時手掌先著地，結(jié)合X線片顯示橈骨遠(yuǎn)端骨折均為Colles骨折。因此，筆者推測骨折暴力機制為：患者跌倒時，手臂伸出，前臂旋前，腕背伸，以手掌著地，導(dǎo)致橈骨遠(yuǎn)端骨折，以后暴力沿肱骨干向上傳導(dǎo)，造成沖擊，引起肱骨外科頸骨折。

老年人同側(cè)肢體肱骨外科頸及橈骨遠(yuǎn)端同時發(fā)生骨折時往往骨折均有移位，傷后患者疼痛嚴(yán)重、腫脹迅速，手法復(fù)位非常困難，外固定不甚牢固，個別患者短期內(nèi)即形成壓瘡。肱骨近端是肩關(guān)節(jié)的重要組成結(jié)構(gòu)，也是老年人常見的骨折部位。肱骨近端骨折治療的目的是恢復(fù)一個無痛的、活動范圍正?；虮M可能接近正常的肩關(guān)節(jié)[2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，準(zhǔn)確的復(fù)位、牢靠的固定和盡早的功能鍛煉，是處理肱骨外科頸移位骨折中至關(guān)重要的措施。在無嚴(yán)重內(nèi)科疾患等禁忌癥的前提下，大部分的肱骨外科頸移位骨折需手術(shù)治療[3]。Clifford等[4]提出鎖定鋼板內(nèi)固定肱骨外科頸骨折具有良好的生物力學(xué)穩(wěn)定性。橈骨遠(yuǎn)端骨折多發(fā)于老年患者，采用傳統(tǒng)鋼板、單純克氏針等方式進(jìn)行固定，由于骨質(zhì)條件不理想且骨折遠(yuǎn)端骨片粉碎、骨塊小，內(nèi)固定的穩(wěn)定性成為突出的問題。由于螺釘在松質(zhì)骨中不具有鎖定作用，在應(yīng)力和肌肉張力下容易產(chǎn)生復(fù)位丟失、內(nèi)植物松動等并發(fā)癥。因此，有學(xué)者認(rèn)為橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折不需顧忌是否達(dá)到解剖復(fù)位，后期可以通過活動達(dá)到較好的康復(fù)效果。隨著內(nèi)固定技術(shù)的提高及人們對腕關(guān)節(jié)功能康復(fù)的要求，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為良好的治療結(jié)果與正常解剖復(fù)位有著直接關(guān)系，應(yīng)力求橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折解剖復(fù)位和維持良好的固定防止骨折復(fù)位后再移位[5-8]。本組結(jié)果表明，急診在一次麻醉下完成肱骨外科頸及橈骨遠(yuǎn)端兩處內(nèi)固定，手術(shù)安全，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后3天采用視覺模糊評分評估，基本無痛15例，輕中度痛2例，術(shù)后3個月均可完成吃飯、系腰帶等簡單生活自理動作，療效滿意。因此，早期手術(shù)有助于減輕疼痛并盡早恢復(fù)傷肢功能。

老年患者心、肺、腦等主要臟器功能低下，反應(yīng)性和應(yīng)激能力降低，尤其高齡患者代償能力差且合并癥較多，往住合并兩種以上疾病，手術(shù)風(fēng)險大，術(shù)中、術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥或合并癥加重，造成不可逆的嚴(yán)重后果。我們在臨床診療過程中著重強調(diào)雖然為急診手術(shù)，但術(shù)前仍要認(rèn)真評估手術(shù)風(fēng)險，進(jìn)行正確合理的圍手術(shù)期治療，并且麻醉醫(yī)師應(yīng)對受傷情況和后果有充分估計，不能單純依靠術(shù)前各項檢查。盡可能縮短手術(shù)時間，術(shù)中減少不必要的X線透視。術(shù)后即帶氣管插管送至ICU重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行呼吸機輔助呼吸，待自主呼吸恢復(fù)、各項生理指標(biāo)穩(wěn)定后考慮脫機并拔管。本組病例未發(fā)生心腦血管并發(fā)癥、應(yīng)激性潰瘍、DIC、器官功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，與ICU的整體護(hù)理、系統(tǒng)監(jiān)測以及規(guī)范用藥密不可分。因此，骨科、麻醉科、ICU等多學(xué)科間分工明細(xì)、協(xié)調(diào)統(tǒng)一，大大提高了急診手術(shù)的安全性。

本組患者均采用國產(chǎn)鎖定鋼板完成內(nèi)固定。該鋼板材質(zhì)為純鈦，符合肱骨近端及橈骨遠(yuǎn)端解剖形態(tài)，配用3.5鎖定螺釘，肱骨近端板厚2.2mm，橈骨遠(yuǎn)端板厚1.6mm。主要優(yōu)點：一為螺釘尾部螺紋與鋼板鎖定形成牢靠的角固定；二為鎖定螺釘可以單皮質(zhì)固定，不易打碎骨塊，易于調(diào)整，相對安全。為保證順利完成內(nèi)固定，術(shù)前應(yīng)常規(guī)行CT三維重建，重點明確肱骨頭有否塌陷變形，否則術(shù)中可能固定不牢，術(shù)后易出現(xiàn)肱骨頭壞死導(dǎo)致長期疼痛。術(shù)前需準(zhǔn)備具有一定支撐作用的植骨材料。手術(shù)需在良好影像監(jiān)視下完成。尤其橈骨遠(yuǎn)端骨折，遠(yuǎn)端骨片粉碎、骨塊小，螺釘易于穿入關(guān)節(jié)內(nèi)。我們利用鎖定鋼板近關(guān)節(jié)端的導(dǎo)針固定孔，鉆入兩枚細(xì)克氏針，將鋼板初步固定于骨表面，然后透視確定螺釘是否有穿入關(guān)節(jié)內(nèi)之危險，在確保鎖定螺釘角穩(wěn)定性良好的情況下完成內(nèi)固定。我們體會，鎖定鋼板設(shè)計合理、操作方便、固定牢靠，因為鈦的抗蝕損性，高齡患者可不拆除鋼板，因此，對于老年人肱骨外科頸及橈骨遠(yuǎn)端骨折是目前較為理想的內(nèi)固定材料。

老年患者多伴骨質(zhì)疏松，我們在鎖定鋼板內(nèi)固定的同時，靈活加用克氏針內(nèi)固定以保證骨折端的即刻穩(wěn)定。術(shù)后腕部采用石膏外固定，傷肢采用三角巾懸吊進(jìn)行短期制動，避免骨折再移位，有利于骨折愈合。但制動勢必加重骨質(zhì)疏松，因此需要有效的抗骨質(zhì)疏松治療以保證長期療效。我們通常加用降鈣素針肌肉注射，中成藥金天格膠囊口服。降鈣素可以抑制骨鹽溶解，使原始細(xì)胞轉(zhuǎn)變成破骨細(xì)胞的過程受到抑制。金天格膠囊主要成分為人工虎骨粉，可以促進(jìn)骨形成和抑制骨吸收，改善骨小梁和骨皮質(zhì)結(jié)構(gòu)。降鈣素和金天格膠囊均有一定程度的鎮(zhèn)痛作用。總之，積極的急診手術(shù)、合理的內(nèi)固定以及多學(xué)科分工合作，是增強老年人同側(cè)肱骨外科頸及橈骨遠(yuǎn)端骨折臨床療效、降低致殘率的關(guān)鍵。

［1］蔣協(xié)遠(yuǎn)，王大偉.骨科臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)［S］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：82-83.

［2］文良元，薛慶云，黃公怡，等.老年肱骨近端骨折的內(nèi)固定治療［J］.中華骨科雜志，2004，24（11）：641-644.

［3］宋森源，方向前，范順武.鎖定接骨板治療肱骨近端移位骨折［J］.浙江創(chuàng)傷外科，2004，9（5）：306.

［4］Clifford B Jones，Debra L Sietsema，Daniel K Williams.Locked Plating of Proximal Humeral Fractures:Is Function Affected by Age，Time，and Fracture Patterns［J］.Clin Orthop Relat Res，2011，469（12）：3307-3316.

［5］張百檔，牛維，何銘濤,等.鎖定加壓鋼板（LCP）治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折32 例臨床觀察［J］.中醫(yī)正骨，2007，19（4）：18.

［6］姜保國，張殿英，傅中國，等.老年橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療方法［J］.中華骨科雜志，2004，24（11）：645-648.

［7］董強，馬信龍，馬寶通，等.LCP鋼板與外固定架治療C型橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效比較［J］.中華骨科雜志，2012，32（3）：249-253.

［8］Sügün TS，Gürbüz Y，Ozaksar K，et al.Results of volar locking plating for unstable distal radius fractures［J］.Acta Orthop Traumatol Turc，2012，46（1）：22-25.

2013-05-09

2013-05-29