周建國(guó) 錢國(guó)勝 成春發(fā) 杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬余杭醫(yī)院 余杭 311000

UHS補(bǔ)片在股疝無張力修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用

周建國(guó) 錢國(guó)勝 成春發(fā) 杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬余杭醫(yī)院 余杭 311000

股疝 無張力修補(bǔ)術(shù) USH補(bǔ)片

股疝的發(fā)生率一般占腹股溝區(qū)疝的2%～4%[1]，傳統(tǒng)的股疝修補(bǔ)術(shù)有張力，手術(shù)難度相對(duì)大，復(fù)發(fā)率較高。近年來使用逐漸增多的網(wǎng)塞充填式無張力修補(bǔ)術(shù)雖然療效較好，但是網(wǎng)塞與股環(huán)周圍組織縫合會(huì)產(chǎn)生一定的張力，術(shù)后造成異物感[2]，而且長(zhǎng)時(shí)間不易緩解[3]，并可對(duì)股靜脈產(chǎn)生壓迫，存在繼發(fā)股靜脈血栓等并發(fā)癥可能[4]。我院從2006年1月—2011年12月，采用UHS補(bǔ)片治療股疝13例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組股疝患者13例，男3例，女10例，年齡42～75歲；其中11例為單純性股疝，2例并存斜疝；并發(fā)嵌頓疝5例，均為網(wǎng)膜嵌頓。股環(huán)口最小1.5cm，最大2.5cm。

1.2 修補(bǔ)材料 全組使用USH部分可吸收補(bǔ)片作為腹膜前修補(bǔ)手術(shù)材料。該補(bǔ)片的圓形下層補(bǔ)片可部分吸收，補(bǔ)片根據(jù)下層補(bǔ)片大小可分3個(gè)型號(hào)，分別是UHSM1（上片寬6cm，長(zhǎng)12cm，下片直徑7.5cm），UHSL1（上片寬6cm，長(zhǎng)12cm，下片直徑10cm），UHSOV1（上片寬 6cm，長(zhǎng) 12cm，下片 10cm×12cm），本組患者均使用UHSL1（上片寬6cm，長(zhǎng)12cm，下片直徑10cm）。

2 治療方法

本組均應(yīng)用腰硬聯(lián)合麻醉。取內(nèi)外環(huán)間的腹股溝切開，切開皮膚、皮下及腹外斜肌腱膜，充分游離精索（子宮圓韌帶）并向外上牽開，在腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)近腹股溝韌帶處切開腹橫筋膜。用食指鈍性分離腹膜和腹橫筋膜之間的腹膜前間隙（Bogros間隙），顯露疝囊頸部，然后沿著腹外斜肌腱膜的外下瓣往腹股溝韌帶下方分離Scarpa筋膜與腱膜間隙，找到股疝疝囊。充分游離疝囊體，并打開疝囊，用長(zhǎng)柄鑷子回納疝內(nèi)容物，切除粘連嚴(yán)重不能回納的網(wǎng)膜，用1-0腸線結(jié)扎疝囊，剪線時(shí)留5cm左右線長(zhǎng)。需強(qiáng)調(diào)一般都不用高位結(jié)扎疝囊，用血管鉗鉗住結(jié)扎線，從疝囊內(nèi)側(cè)間隙將結(jié)扎線由下往上穿過腹股溝韌帶即可。操作過程要輕柔，忌暴力，并用另一只手食指在腹股溝上方協(xié)助暴露疝囊頸部，一旦在腹股溝韌帶上方看到疝囊結(jié)扎線后，牽拉結(jié)扎線將疝囊從股管中復(fù)位。如不能回納，可直視下切開疝囊頸部前方的腹股溝韌帶，擴(kuò)大股環(huán)以利復(fù)位回納，疝囊完全復(fù)位回納后，剪去過長(zhǎng)的疝囊結(jié)扎線，用一塊濕紗條沿著疝囊壁輕輕下推，在腹膜與腹橫筋膜直接游離一個(gè)以打開的腹橫筋膜為中心的、直徑約10cm大小的腹膜前間隙，直視下分離范圍為內(nèi)側(cè)到腹直肌后方，內(nèi)下到恥骨聯(lián)合深面，外出超過內(nèi)環(huán)口，上到腹內(nèi)斜肌和腹橫肌深面，下到恥骨疏韌帶以下2cm。分離腹膜前間隙時(shí)動(dòng)作要輕柔，將UHSL1上片對(duì)折后用軟圓鉗夾住，把下層補(bǔ)片以軟圓鉗為中心折成傘狀，經(jīng)打開的腹橫筋膜放置于腹膜前間隙，并用手指將下層補(bǔ)片展平在腹膜前間隙，并完全覆蓋內(nèi)環(huán)口、海氏三角及股環(huán)。用1-0 Prolene線將連接柱固定在打開的腹橫筋膜口，并使打開的腹橫筋膜口不會(huì)過大。上層補(bǔ)片置于腹外斜肌腱膜下間隙，展平后用1-0 Prolene線固定于恥骨結(jié)節(jié)（超過2cm）、腹股溝韌帶和聯(lián)合腱，縫合中注意避免縫合髂腹股溝神經(jīng)及髂腹下神經(jīng)。如遇到腹股溝韌帶打開的情況，可將其與上層補(bǔ)片的下緣縫合重建，將精索（子宮圓韌帶）復(fù)位后用1-0腸線連續(xù)關(guān)閉腹外斜肌腱膜，逐層縫合切口。

3 治療結(jié)果

本組13例手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間60～90min，患者術(shù)后疼痛輕微，出現(xiàn)急性尿潴留2例，予留置導(dǎo)尿處理，次日拔除導(dǎo)尿管。無切口感染、血腫?；颊咝g(shù)后12～24h可下地活動(dòng)，平均住院時(shí)間5天。術(shù)后電話隨訪1個(gè)月，2例患者仍有術(shù)后輕微疼痛（VAS﹤3），隨訪3個(gè)月時(shí)2例患者疼痛已消失。隨訪6、12個(gè)月，全組患者均無復(fù)發(fā)，無慢性疼痛及局部異物感。

4 討論

4.1 UHS補(bǔ)片在股疝無張力修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用的理論基礎(chǔ) 現(xiàn)代解剖學(xué)表明，腹股溝區(qū)深層薄弱是人類進(jìn)化過程中的缺陷，這個(gè)深層薄弱被法國(guó)的Fruchaud醫(yī)生描述為恥骨肌孔，其范圍上界腹內(nèi)斜肌和腹橫肌弓狀下緣，下界骨盆骨性邊緣，外側(cè)髂腰肌及增厚的筋膜，內(nèi)側(cè)腹直肌和Henle韌帶。此區(qū)域缺乏肌肉僅有一層腹橫筋膜來承受腹內(nèi)壓，當(dāng)其薄軟或缺損時(shí)腹內(nèi)容物就能從此處突出。也就是說它是股疝和腹股溝疝發(fā)生的共同解剖學(xué)基礎(chǔ)[5]，因此股疝和腹股溝疝的治療應(yīng)是修補(bǔ)部分或全部的恥骨肌孔或用補(bǔ)片來替代已失去代償功能的腹橫筋膜。股疝的發(fā)生即疝囊突破覆蓋在股環(huán)上的薄弱腹橫筋膜進(jìn)入股管，治療原則是將疝囊復(fù)位回納后修補(bǔ)股環(huán)上最初的突破口，即恥骨肌孔的腹橫筋膜，阻斷腹內(nèi)容物突入股管的通道。UHS的下層補(bǔ)片放置在腹橫筋膜后方的腹膜前間隙，符合該治療原則，而且本組使用的UHSL1的下層補(bǔ)片直徑10cm，基本可以覆蓋整個(gè)恥骨肌孔，外加上層補(bǔ)片對(duì)腹股溝管的后壁進(jìn)一步加強(qiáng)，不僅治療了股疝，也對(duì)腹股溝疝的潛在缺損區(qū)進(jìn)行了整體修補(bǔ)，符合腹壁的生理和解剖結(jié)構(gòu)，是一種較為理想的股疝無張力修補(bǔ)方法。

4.2 UHS在股疝無張力修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn) 傳統(tǒng)的股疝修補(bǔ)術(shù)為經(jīng)腹股溝韌帶上切口的Cooper韌帶修補(bǔ)術(shù)[6]，即McVay手術(shù)和經(jīng)腹股溝韌帶下切口修補(bǔ)術(shù)，前一種手術(shù)加強(qiáng)腹股溝管后壁，并同時(shí)關(guān)閉了股環(huán)，手術(shù)過于廣泛，康復(fù)緩慢，易損傷血管[6]，后一種手術(shù)經(jīng)腹股溝韌帶下切口股疝修補(bǔ)術(shù)將疝囊高位結(jié)扎后關(guān)閉股管，具有與前者類似的缺點(diǎn)。近年興起的無張力修補(bǔ)術(shù)多為網(wǎng)塞充填式無張力修補(bǔ)術(shù)，疝囊回納結(jié)扎后用網(wǎng)塞于股環(huán)處并于股環(huán)周圍組織縫合，也可經(jīng)腹股溝韌帶上切口及腹股溝韌帶下切口兩種方法，本組采用UHS補(bǔ)片修補(bǔ)股疝，具有以下優(yōu)點(diǎn)：①?gòu)?fù)發(fā)率低：UHS寬大的下層補(bǔ)片在腹膜前間隙內(nèi)將內(nèi)環(huán)、海氏三角區(qū)和股環(huán)同時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)加強(qiáng)，術(shù)中探查范圍廣，降低了術(shù)后各型疝的復(fù)發(fā)。②異物感輕：UHS的下層補(bǔ)片放置的位置深，而且是依靠均勻的腹腔靜水壓貼附固定在腹壁上，早期未吸收前材質(zhì)具有一定的記憶性，不易卷曲、移位，后期部分吸收后材料會(huì)很大程度的恢復(fù)其順應(yīng)性，而上層補(bǔ)片的縫合固定又很少，更加符合無張力的原則，所以異物感輕。③可避免壓迫和損傷股靜脈：網(wǎng)塞充填式無張力修補(bǔ)術(shù)用網(wǎng)塞充填股管并于股環(huán)周圍組織縫合固定，將限制股靜脈的生理學(xué)擴(kuò)張并產(chǎn)生壓迫，難以恢復(fù)腹股溝及股環(huán)區(qū)的政策解剖和生理功能，存在繼發(fā)深靜脈血栓等元?dú)獠l(fā)癥可能[4]，而UHS術(shù)式并不直接對(duì)股環(huán)和股管進(jìn)行處理，能完全避免上述問題的出現(xiàn)。

4.3 注意事項(xiàng) ①當(dāng)疝內(nèi)容物嵌頓嚴(yán)重難以還納時(shí)，應(yīng)盡量通過切口腹股溝韌帶來松解回納，避免盲目切開陷窩韌帶，可防止損傷移位的閉孔動(dòng)脈，該動(dòng)脈損傷可出現(xiàn)致命性大出血。②術(shù)中作腹膜前間隙鈍性分離時(shí)要在腹壁下動(dòng)脈后方進(jìn)行，分離范圍要充分，內(nèi)側(cè)到腹直肌后方，內(nèi)下到恥骨聯(lián)合深面，外側(cè)超過內(nèi)環(huán)口，上到腹內(nèi)斜肌和腹橫肌深面，下到恥骨梳韌帶以下2cm。分離時(shí)最好在直視下進(jìn)行，尤其在分離恥骨深面時(shí)注意動(dòng)作要輕柔，避免損傷“死亡冠”，即腹壁下血管的恥骨吻合支與閉孔血管形成的吻合支，其損傷后難以止血[7]。③手術(shù)適應(yīng)證，UHS術(shù)式可治療嵌頓性股疝，本組5例嵌頓行UHS治療后恢復(fù)良好，但不宜用于絞窄性股疝。

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周建國(guó)，E-mail：beyondchow@163.com；Tel：13957126197

2013-03-31