齊 超 叢 品（指導(dǎo)） 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053

耳鳴是指在沒(méi)有任何外界相應(yīng)的聲刺激或電刺激時(shí)人體耳內(nèi)產(chǎn)生聲音的感覺(jué)，是多種耳病的常見(jiàn)癥狀，也可單獨(dú)成為一種疾病，中醫(yī)也稱(chēng)為“聊啾”、“蟬鳴”、“苦鳴”等，現(xiàn)將叢品教授治療耳鳴經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 宏微合參，辨證求因

宏微合參主要體現(xiàn)在兩方面，一為宏觀癥狀體征與微觀的癥狀體征相結(jié)合：即將患者的舌苔脈象與鼓膜的色澤相結(jié)合進(jìn)行辨證，體現(xiàn)中醫(yī)的整體觀。臨床上舌脈不符時(shí)常從舌象。二為中西醫(yī)結(jié)合診治疾?。褐嗅t(yī)治病以整體觀念、辨證論治見(jiàn)長(zhǎng)，中西醫(yī)結(jié)合治療耳鳴，通過(guò)望、聞、問(wèn)、切四診合參，又有現(xiàn)代專(zhuān)科檢測(cè)技術(shù)支持辨證，內(nèi)涵得以延伸。

另外，叢老師認(rèn)為耳鳴的發(fā)病責(zé)之于內(nèi)外兩方面，內(nèi)即臟腑、氣血失調(diào)，外即外感、飲食、外界環(huán)境（如長(zhǎng)期受噪聲環(huán)境影響者）等，外因通過(guò)內(nèi)因而起作用。外邪傷肺，肺氣失宣，籠蔥為邪氣所蒙蔽，則致耳鳴；若情志不遂，肝氣郁結(jié)，條暢失司，上擾耳竅，則致耳鳴；飲食不節(jié)，或思慮勞倦損失脾胃，水濕停聚乃生痰濕，痰濕郁久化火，蒙蔽清竅而致耳鳴。久病、老年氣血衰弱，或飲食、勞倦損傷脾胃，清陽(yáng)不升，不能上奉于耳，耳竅經(jīng)脈空虛，發(fā)為耳鳴；素體虛弱、恣情縱欲或年老久病致腎精耗傷，髓?？仗?，耳竅失養(yǎng)，發(fā)為耳鳴。

2 病分虛實(shí)，證審臟腑

《景岳全書(shū)》提出：“耳鳴當(dāng)辨虛實(shí)。凡暴鳴而聲大者多實(shí)，漸鳴而聲細(xì)者多虛；少壯熱盛者多實(shí)，中衰無(wú)火者多虛；飲酒厚味素多痰火者多實(shí)，質(zhì)清脈細(xì)素多勞倦者多虛”。臨床上亦將耳鳴分為虛、實(shí)兩大類(lèi)，實(shí)證者多因外感邪氣或臟腑實(shí)火上擾耳竅而致，常責(zé)之于肝，虛證者多為臟腑虛損而致，多責(zé)之于脾腎。中醫(yī)傳統(tǒng)的辨證方法主要是通過(guò)望、聞、問(wèn)、切四診合參，但臨床上不少患者除了耳鳴聲以外，缺乏比較典型的中醫(yī)證候。叢老師認(rèn)為[1]，耳鳴是臟腑病變?cè)诙康谋憩F(xiàn)，通過(guò)多年來(lái)的臨床觀察和研究發(fā)現(xiàn)，不同證型耳鳴與頻率分布、響度、聽(tīng)力損害類(lèi)型存在一定的關(guān)系：實(shí)證耳鳴患者的耳鳴頻率分布較低，響度較大，若伴聽(tīng)力損害時(shí)氣骨導(dǎo)有差距者甚為常見(jiàn)，聽(tīng)力損害以語(yǔ)言頻率為主，對(duì)實(shí)用聽(tīng)力影響較大。虛證耳鳴患者的耳鳴常表現(xiàn)為尖細(xì)的蟲(chóng)鳴聲，頻率較高，響度較輕，若伴有聽(tīng)力損害時(shí)以感音神經(jīng)聾為主要類(lèi)型，表現(xiàn)為高頻聽(tīng)力損害，早期對(duì)語(yǔ)言頻率影響較小。

3 治法擷菁

叢老師認(rèn)為，臨床上耳鳴主要分為虛實(shí)兩組四型：①風(fēng)邪耳鳴：受外邪致耳鳴者，臨床上多表現(xiàn)為耳鳴初起，耳中如聞吹風(fēng)聲，自覺(jué)耳中憋氣，有阻塞感，脹悶不舒，患者聽(tīng)力稍有下降而自感增強(qiáng)，可伴鼻塞、流涕、咳嗽、頭脹等，舌淡及苔薄白或薄黃脈浮數(shù)。局部辨證通常鼓膜完整，顏色略紅。此證屬于風(fēng)邪侵襲型，外邪侵襲，上犯耳竅，治療以疏散風(fēng)邪，通利耳竅為法，臨床用藥常因季節(jié)不同而有所區(qū)別，春夏季常用桑菊飲加減，而秋冬季節(jié)多用荊防敗毒散加減，無(wú)明顯寒熱時(shí)多用六味湯加減，常用藥物為防風(fēng)、荊芥、連翹、薄荷、黃芩、牛蒡子、蟬衣、甘草等。②痰火耳鳴：如耳鳴為突然發(fā)起，耳鳴如潮，鳴聲多宏而低，持續(xù)不斷，患者多感耳脹悶不舒，可兼頭昏頭重，胸院痞滿，口苦或口黏痰多，舌紅苔黃膩脈滑數(shù)。局部可見(jiàn)鼓膜完整，顏色偏紅。此屬痰火上擾型，治以清熱化痰、開(kāi)郁通竅為法，臨床上多用清氣化痰丸或二陳湯加降火藥物為方，常用藥物為陳皮、制半夏、枳實(shí)、瓜蔞仁、黃芩、茯苓、杏仁等，叢老師用藥常因季節(jié)不同而選不同炮制方法的藥物，如天氣暖時(shí)用生黃芩，而天氣涼時(shí)改用炒黃芩，以減其寒性。③氣血虧虛耳鳴：耳鳴日久，勞后加重，時(shí)響時(shí)微，常產(chǎn)生于思慮太甚或疲勞過(guò)度以后，可伴面色無(wú)華，頭暈眼花，四肢倦怠，食欲差或便溏，舌淡苔薄膩，脈細(xì)弱。局部見(jiàn)鼓膜內(nèi)陷、色暗，或有穿孔，經(jīng)久難愈。此屬脾虛失運(yùn)型，治以健脾益氣，升陽(yáng)聰竅為法，多用八珍湯加減，常用藥物為茯苓、白術(shù)、黨參、黃芪、白芍、地黃、當(dāng)歸、甘草等。臨床上耳鳴患者中氣血虧虛型居多，且耳鳴時(shí)間久，多囑咐患者避免勞作，注意休息。④肝腎不足耳鳴：耳鳴日久，夜間尤甚，可有頭暈?zāi)垦?，少寐健忘，腰膝酸軟，舌質(zhì)紅苔薄少脈弦細(xì)。局部檢查或見(jiàn)鼓膜內(nèi)陷，色渾濁，或有穿孔，此屬肝腎不足型，治以填精益髓，充養(yǎng)耳竅為法，多用腎氣湯加減，常用藥物為地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、丹皮、茯苓、白芍、石菖蒲、枸杞子、夜交藤等。

4 病案舉例

周某某，女，53歲，2012年10月27日初診。患者自訴近1年來(lái)耳內(nèi)鳴響，呈“蟬鳴”聲，遇勞加重，常感腰酸，疲乏無(wú)力，且夜眠差，便干。局部檢查見(jiàn)：雙耳鼓膜內(nèi)陷，色渾濁，舌紅，苔少，脈弦細(xì)。純音測(cè)聽(tīng)示：雙耳輕度感音神經(jīng)性聾，耳鳴匹配為4KHZ，5dB。中醫(yī)辨證為肝腎不足型，治以滋養(yǎng)肝腎、充養(yǎng)耳竅為法，方用六味地黃湯加味：生地黃、熟地黃、山茱萸、丹皮各10g，茯苓、山藥12g，澤瀉、炒白芍、當(dāng)歸、桑椹子、石菖蒲、枸杞子各10g，生黃芪15g，夜交藤30g，炒棗仁15g，7劑。2診：服藥后自覺(jué)耳鳴情況略有好轉(zhuǎn)，大便通暢，乏力、夜眠有好轉(zhuǎn)，但夜寐多夢(mèng)，聽(tīng)力恢復(fù)不明顯，近日偶有咳嗽。檢查見(jiàn)鼓膜色澤較先前有光澤，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。上方加磁石20g，浙貝、杏仁、僵蠶 10g，7劑。3 診：耳鳴較前明顯減輕，夜夢(mèng)明顯減少，夜眠轉(zhuǎn)安，無(wú)咳嗽，舌質(zhì)偏紅，苔薄白，脈細(xì)。上方去夜交藤、炒棗仁、浙貝、杏仁，加川芎、香附各6g，10劑，鞏固治療，囑患者調(diào)暢情志，適當(dāng)勞作，按時(shí)起居，作息有常，少食甜膩肥厚之品。

按：該例耳鳴持續(xù)日久，高調(diào)聲微，遇勞加重，夜寐不實(shí)，舌紅，苔少，脈弦細(xì)，證屬肝腎不足型治宜滋養(yǎng)肝腎，初診以六味地黃湯為基礎(chǔ)，加滋養(yǎng)肝陰藥，方中六味地黃三補(bǔ)三瀉，滋陰補(bǔ)腎，白芍、枸杞子、當(dāng)歸、桑椹子滋補(bǔ)肝腎，當(dāng)歸、桑椹子還可潤(rùn)腸通便，黃芪益氣，石菖蒲開(kāi)竅，夜交藤、炒棗仁養(yǎng)血安神。二診癥有所好轉(zhuǎn)，適遇外感，正虛受邪，肺經(jīng)受之，肺氣不宣，故有咳嗽，以原方上略加祛風(fēng)清肺藥物，驅(qū)除肺經(jīng)風(fēng)邪，無(wú)使邪駐，其他治療按原方治則。三診患者諸癥皆好轉(zhuǎn)，故加川芎、香附行氣開(kāi)竅，鞏固治療。

[1]叢品，鄭沙盟.不同證型耳鳴特點(diǎn)探討[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2000，8：73-75.