戚記偉 許世超 李 強(qiáng) 杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院 杭州 311200

中西醫(yī)結(jié)合治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折56例

戚記偉 許世超 李 強(qiáng) 杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院 杭州 311200

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 中西醫(yī)結(jié)合療法 鎖定鋼板 中藥熏洗

跟骨骨折是臨床常見(jiàn)的足部損傷，約占全身骨折的2%，跗骨骨折的60%～65%，而跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折約占跟骨骨折的75%。由于跟骨形態(tài)不規(guī)則，周?chē)Y(jié)構(gòu)復(fù)雜及局部軟組織覆蓋質(zhì)量差等特點(diǎn)，導(dǎo)致臨床治療較為困難，若處理不當(dāng)可引起嚴(yán)重的患肢功能障礙，常繼發(fā)扁平足、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、跛行等后遺癥[1]，致殘率高達(dá)30%[2]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。我院2008年6月—2010年6月對(duì)56例（59足）跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折行切開(kāi)復(fù)位鎖釘鋼板內(nèi)固定治療，術(shù)后配合中藥熏洗及早期功能鍛煉，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共56例59足，均為新鮮閉合性跟骨骨折患者，男35例（37足），女21例（22足）；年齡16～75歲，平均（33.5±12.6）歲；致傷原因：高處墜落傷 46例，交通意外8例，其他傷2例，其中合并胸腰椎骨折 6例，脛骨平臺(tái)骨折1例；骨折按Sanders CT分型：Ⅱ型12足，Ⅲ型28足，Ⅳ型19足。

2 方法

2.1 術(shù)前處理 術(shù)前行患足跟骨側(cè)、軸位X線及跟骨三維CT掃描?；甲阌妹藜埣皬椥钥噹Ъ訅喊Ц呋甲?，甘露醇脫水消腫等對(duì)癥處理，患足皮膚出現(xiàn)皺褶征后手術(shù)，從受傷至手術(shù)時(shí)間6～15天，平均（7.9±2.1）天。

2.2 手術(shù)方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉，單側(cè)（雙側(cè)俯臥位）骨折側(cè)臥位，取跟骨外側(cè)延長(zhǎng)“L”形切口，自跟腱前1cm，外踝上2～3cm處向下至足背足底皮膚交界處，向前達(dá)跟骰關(guān)節(jié)，轉(zhuǎn)角處保持弧形，切開(kāi)皮膚皮下組織直達(dá)跟骨骨膜，銳性剝離全層皮瓣，保護(hù)腓骨長(zhǎng)、短肌腱及腓腸神經(jīng)，用4枚細(xì)克氏針鉆入距骨和骰骨，采用“不接觸”技術(shù)牽開(kāi)軟組織，顯露距骨下關(guān)節(jié)，沿骨折線掀起外側(cè)壁，于跟骨結(jié)節(jié)橫穿1枚斯氏針向后下方向牽引，同時(shí)跖屈足前部以糾正內(nèi)翻畸形，恢復(fù)跟骨長(zhǎng)度、高度及Bohler角，另1枚克氏針呈軸向由跟骨結(jié)節(jié)穿過(guò)體部到載距突將結(jié)節(jié)復(fù)位。用骨膜剝離器撬拔塌陷的后關(guān)節(jié)面復(fù)位到載距突上，用細(xì)克氏針臨時(shí)固定，復(fù)位后遺留的骨缺損[3]＞2cm3時(shí)取髂骨移植或人工骨填充。再?gòu)?fù)位跟骨前突及跟骰關(guān)節(jié)面，恢復(fù)Gissane角后用克氏針固定在內(nèi)側(cè)骨塊上，復(fù)位外側(cè)壁，雙手對(duì)向擠壓跟骨內(nèi)外側(cè)面，恢復(fù)跟骨寬度，Broden位透視復(fù)位滿(mǎn)意后，選用合適的跟骨鎖定板，適當(dāng)敲擊使其貼于骨皮質(zhì)，選用2枚普通螺釘固定跟骨結(jié)節(jié)和丘部，使鋼板與外側(cè)壁貼附，用4枚左右鎖定螺釘按照“三極”固定原則固定，“C”臂透視確定復(fù)位固定滿(mǎn)意，拔出克氏針，沖洗傷口，放置負(fù)壓引流管，逐層縫合切口，棉墊加壓包扎。

2.3 術(shù)后處理 ①應(yīng)用脫水劑5～7天，如有切口紅腫、滲液較多時(shí)，行滲液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏，根據(jù)藥敏培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素抗炎2～3天。抬高患肢，切口有滲血時(shí)及時(shí)更換敷料，保持充分引流及傷口干燥，48h后拔除引流管，術(shù)后常規(guī)2周拆線；如術(shù)后2周切口對(duì)合欠佳，仍腫脹瘀青張力較大時(shí)，可考慮延遲1周拆線。②拆線后予以中藥熏洗，方藥組成：伸筋草、透骨草各30g，桑枝、桂枝、艾葉、紅花各20g，續(xù)斷、木瓜、乳香各16g。腫甚者加冬瓜皮30g，茯苓26g；疼痛甚者加延胡索30g，川芎20g；關(guān)節(jié)僵硬者加海桐皮30g，秦艽、五加皮各20g。上藥放入手足熏蒸機(jī)藥缸中，加水約1 000mL，煎30min后，將患足放入熏蒸機(jī)蒸室內(nèi)，溫度調(diào)至35～42℃，熏蒸40min。將藥液倒出，待水溫降至皮膚能耐受時(shí)，再以溫藥湯外洗患足15min，同時(shí)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，配合局部按摩，1天1劑，1天2次，7天為1個(gè)療程，視病情需要熏洗2～3個(gè)療程。③術(shù)后即行足趾及踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，傷口愈合后行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)非負(fù)重功能鍛煉及足掌底部踩瓶鍛煉足縱弓，術(shù)后10～12周復(fù)查X線顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過(guò)骨折線，可逐漸負(fù)重，直至完全負(fù)重及正常行走。

3 結(jié)果

本組56例全部得到隨訪，時(shí)間13～22個(gè)月，平均（16.8±2.3）個(gè)月，術(shù)后無(wú)切口感染及皮膚壞死，復(fù)查X線未見(jiàn)螺釘及鋼板松動(dòng)，骨折全部愈合。按照Maryland[4]足部功能評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)術(shù)后功能。本組優(yōu)45足，良12足，差2足，優(yōu)良率96.6%。

4 討論

波及關(guān)節(jié)面的跟骨骨折由于足弓塌陷，致扁平足和下肢高度降低，影響下肢負(fù)重力線，嚴(yán)重影響足部功能恢復(fù)，目前多趨向手術(shù)治療[5]。跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)治療目的是重建距下關(guān)節(jié)面及跟骰關(guān)節(jié)面，恢復(fù)跟骨的高度、長(zhǎng)度和寬度，恢復(fù)跟骨的外形及負(fù)重力線，恢復(fù)Bohler角及Gissane角，允許術(shù)后早期功能鍛煉。

4.1 跟骨鎖定板的優(yōu)勢(shì) 跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折多為粉碎性骨折，周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)復(fù)雜術(shù)中復(fù)位困難，及跟骨為松質(zhì)骨，抗壓能力差，須有堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，才能達(dá)到解剖復(fù)位的要求。普通鋼板靠螺釘提供鋼板和骨骼的壓力來(lái)固定，多導(dǎo)致關(guān)節(jié)面縮窄，后期在應(yīng)力和張力下出現(xiàn)復(fù)位丟失，無(wú)法維持跟骨的解剖結(jié)構(gòu)及內(nèi)固定松動(dòng)等并發(fā)癥[6]。鎖定鋼板為近年出現(xiàn)的新型內(nèi)固定材料，跟骨鎖定鋼板根據(jù)跟骨的解剖及生物力學(xué)要求設(shè)計(jì)，具有良好的組織相容性和可塑性，能夠使骨折解剖復(fù)位，起到內(nèi)固定支架的作用?？砂锤堑男螤钫蹚潱柯葆敽弯摪宓穆菁y維持角度固定，可提供足夠的穩(wěn)定性。鎖定鋼板整體呈框架式支撐作用，對(duì)于關(guān)節(jié)面有塌陷的骨折，支撐作用優(yōu)于普通鋼板，且術(shù)后塌陷的骨折不易變形移位，允許早期功能鍛煉[7]，有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。Richter等[8]通過(guò)體外模擬跟骨骨折，應(yīng)用鎖定及非鎖定鋼板進(jìn)行內(nèi)固定，再模擬體質(zhì)量進(jìn)行循環(huán)軸向加載，結(jié)果提示鎖定鋼板較普通鋼板能提供更好的的穩(wěn)定性、承載率和抗形變能力。

4.2 手術(shù)關(guān)鍵及技巧 ①跟骨高度喪失，可使跟腱松馳，跟距關(guān)節(jié)平衡破壞，造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，恢復(fù)跟骨高度時(shí)注意撬撥復(fù)位，并對(duì)較大骨缺損進(jìn)行植骨填充。②跟骨向外側(cè)凸出可壓迫腓骨長(zhǎng)短肌腱，產(chǎn)生撞擊綜合征，必須恢復(fù)跟骨寬度，需用雙手掌內(nèi)外側(cè)同時(shí)用力擠壓。③恢復(fù)Bohler角的關(guān)鍵是將上移短縮的跟骨結(jié)節(jié)骨折塊復(fù)位和下沉后關(guān)節(jié)面復(fù)位，復(fù)位時(shí)可用斯氏針打入跟骨結(jié)節(jié)牽引。④經(jīng)外側(cè)放置鋼板要緊貼骨面，螺釘主要固定在丘部、跟骨前突和跟骨結(jié)節(jié)三個(gè)關(guān)鍵部位上，必須有1～2枚螺釘固定到載距突處。⑤鎖定螺釘無(wú)加壓作用，在應(yīng)用鎖定螺釘之前必須先復(fù)位距下關(guān)節(jié)面骨塊，再擰入1～2枚普通螺釘加壓使鋼板貼服跟骨外側(cè)面，以免后關(guān)節(jié)面存在裂隙。

4.3 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及注意事項(xiàng) 常見(jiàn)的并發(fā)癥有：切口感染、皮緣壞死，骨質(zhì)及骨板外露，腓腸神經(jīng)損傷，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。筆者認(rèn)為以下操作可減少并發(fā)癥的發(fā)生：①正確的手術(shù)時(shí)機(jī)，趕在腫脹高峰期前急診手術(shù)或延遲7～10天手術(shù)，做到無(wú)張力關(guān)閉切口；②熟悉足外側(cè)方皮瓣的血供情況，避免損傷皮瓣的供應(yīng)血管，“L”形切口轉(zhuǎn)折部盡量弧形，避免直角，切口在足底足背皮膚交界處，盡量避開(kāi)有軟組織挫傷及張力性水泡區(qū)域；③遵循無(wú)創(chuàng)原則，手術(shù)刀應(yīng)與骨骼垂直，緊貼跟骨表面銳性剝離全層皮瓣，勿反復(fù)折返牽拉皮瓣，禁忌使用電刀分離軟組織；④鋼板放置后適當(dāng)敲擊使其陷于皮質(zhì)下，避免內(nèi)置物的占位效應(yīng)；⑤關(guān)閉切口時(shí)放置負(fù)壓引流球，使切口內(nèi)積血引流通暢，換藥時(shí)將殘余積血擠出，及時(shí)更換敷料，保持切口干躁。

4.4 中藥熏洗的優(yōu)勢(shì) 關(guān)節(jié)僵硬是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折后常見(jiàn)的并發(fā)癥，原因是骨折愈合過(guò)程中骨折部位的肌肉與骨折形成粘連，以及肌肉本身?yè)p傷后的瘢痕化，中醫(yī)認(rèn)為，骨折后關(guān)節(jié)僵硬的主要原因是瘀血積聚，氣血凝滯[9]。熏洗方中紅花、乳香行氣活血祛瘀，桑枝、桂枝、艾葉溫經(jīng)通脈、通利關(guān)節(jié)，續(xù)斷、伸筋草、透骨草續(xù)筋接骨、舒筋活絡(luò)，諸藥共用，能促進(jìn)血液循環(huán)，松解粘連疤痕組織，軟化關(guān)節(jié)周?chē)M織，明顯改善術(shù)后疼痛及關(guān)節(jié)僵硬。

總之，跟骨鎖定鋼板切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定配合術(shù)后中藥熏洗是治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折較為安全有效方法，術(shù)前注意手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，術(shù)中微創(chuàng)操作盡量恢復(fù)跟骨的解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后配合中藥熏洗和積極功能鍛煉，符合“動(dòng)靜結(jié)合，筋骨并重，內(nèi)外兼治，醫(yī)患合作”的骨折治療要求，可使跟骨骨折的治療得到較為滿(mǎn)意的效果。

［1］孟俊柏.經(jīng)皮撬撥結(jié)合手法復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療跟骨骨折 16 例［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17（28）：4434-4435.

［2］武玉錦，方建國(guó).跟骨骨折的治療進(jìn)展［J］.中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2005，13（4）：59-61.

［3］俞光榮，Zwipp H.跟骨骨折的基礎(chǔ)與臨床［M］.第 2 版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2008：166.

［4］Sanders R，F(xiàn)ortin P，Di Pasquale T，et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures.Results using a prognostic computed tomography scan classification［J］.Clin Orthop RelatRes，1993，（290）：87-95.

［5］Lim EV，Leung JP.Complication of intraarticular calcareal fracture.Orthop，2001，39（6）：7.

［6］錢(qián)錦峰，陳云豐，楊發(fā)民，等.跟骨鎖定鋼板治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的療效分析［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，23（27）：4346-4347.

［7］阮良峰，陳源，馬儉凡，等.解剖型鈦板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折臨床分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8（22）：41-43.

［8］Richter M，Gosling T，Zech S,et al.A comparison of plates with and without locking crews in a calcaneal fracture model［J］.Foot AnkleInt，2005，26：309-319.

［9］暴銀素.中藥熏洗治療四肢骨折后關(guān)僵節(jié)硬療效觀察［J］.中醫(yī)正骨，2003，15（9）：58.

2013-04-24