郝月橋

河南大學淮河醫(yī)院肌電圖室 開封 475000

足下垂的常見原因是腓總神經損傷。腓總神經由L4、L5、S1神經根支配，以L5神經根發(fā)出的纖維為主。這條通路上的任一節(jié)段受到損傷均能導致足下垂。現(xiàn)對我們臨床上4例患者的肌電圖表現(xiàn)舉例分析如下。

1 臨床資料

1.1 病例1 47歲，女性，農民，左足背屈不能伴左側小腿外側及足背部無麻木感11d。體格檢查可見左足背屈力及足內旋力、外旋力均很差，腓骨小頭處Tinel征（-），左足跖屈力也較對側減弱。電生理檢查結果神經傳導功能檢查（nerve conduction study，NCS）示雙下肢所檢神經潛伏期、波幅、傳導速度均正常，患側腓骨小頭處短段刺激未見傳導阻滯。左側脛神經的F波潛伏期延長，右側脛神經的F波引出正常。左側H 反射缺如，右側H 反射引出正常。針電極肌電圖檢查（needle electromyography，EMG）示左脛骨前肌、左拇長伸肌未見自發(fā)電活動，無運動單位電位發(fā)放。左腓腸肌內側頭、左脛后肌、左股二頭肌短頭、左臀中肌未見自發(fā)電活動，運動單位電位（motor unit action potentials，MUAPs或MUP）時限增寬，波幅增高，多相電位增多，主動募集反應可。腰椎旁肌未見異常電活動。初步判斷為L5、S1神經根性麻痹致足下垂。

1.2 病例2 13 歲，男孩，左足下垂伴左足背麻木1 個半月。無外傷、長時間下蹲、蹺二郎腿、手術等病史。體格檢查可見足及足趾背屈力很差，左足外旋力較對側減弱，左足內旋力及左足跖屈力尚可。NCS示雙側腓淺神經、雙側腓深神經、雙側腓腸神經的感覺神經電位（sensory nerve action potential，SNAP）的波幅及傳導速度均正常。雙脛神經及右腓總神經運動傳導正常。左側腓總神經在腓骨小頭處可見運動傳導阻滯，表現(xiàn)為潛伏期延長超過0.8ms，運動反應波幅降低超過50%伴傳導速度減慢＞10%。雙側脛神經F 波潛伏期及引出率正常。雙側H 反射引出正常。EMG 示左脛骨前肌、左拇長伸肌、左趾短伸肌可見少量自發(fā)電活動，MUP發(fā)放明顯減少，主動募集反應弱。左腓骨長肌未見自發(fā)電活動、MUP時限波幅均正常，主動募集反應可。其余左下肢所檢肌包括左股二頭肌短頭未見異常電活動。初步判斷為單純腓深神經麻痹致足下垂。

1.3 病例3 51歲，男性，工人，右足背屈不能伴右側小腿外側及足背部麻木1個月。體格檢查可見右足及足趾背屈力及足內旋力均很差。電生理結果：NCS示右側腓淺神經、右側腓深神經SNAP波幅低于對側，感覺傳導速度減慢。右側腓總神經在腓骨小頭上下分段刺激可見運動傳導阻滯，表現(xiàn)為潛伏期延長和波幅突然降低。左脛神經運動傳導正常。雙側脛神經F波潛伏期及引出率正常。雙側H 反射引出正常。EMG 示左脛骨前肌、左拇長伸肌、左腓骨長肌可見自發(fā)電活動，主動募集力弱。左股二頭肌短頭未見自發(fā)電活動，MUP時限波幅正常，主動募集力可。余左下肢所檢肌未見異常。初步判斷為腓骨小頭處卡壓性腓總神經麻痹。

1.4 病例4 35歲，女性，司機，左足背屈及足趾背屈不能2個月，左小腿外側及足背部麻木。體格檢查可見左足背屈力及足內旋力、外旋力很弱，左足跖屈力也較對側減弱。NCS示左腓淺神經、左腓深神經感覺誘發(fā)電位缺如，左腓腸神經SNAP波幅較對側降低。用表面電極記錄左腓總神經運動誘發(fā)電位缺如，左脛神經運動傳導正常。左側脛神經F波潛伏期稍延長，右側脛神經F 波引出正常。雙側脛神經H 缺如。用針電極在脛骨前肌記錄患者腓骨小頭處短段刺激未見傳導阻滯。EMG 示左脛骨前肌、左拇長伸肌、左腓骨長肌可見自發(fā)電活動，基本無MUP 發(fā)放。左股二頭肌短頭可見自發(fā)電活動，MUP時限及波幅尚正常，主動募集反應可。左腓腸肌內側頭、左脛后肌、左臀中肌未見自發(fā)電活動，MUP時限及波幅尚正常，主動募集反應可。左股四頭肌內側頭、腰椎旁肌未見異常電活動。初步判斷為坐骨神經腓骨部分麻痹致足下垂。

2 討論

足下垂典型臨床表現(xiàn)為足及足趾背屈不能，足下垂且內翻，患者行走時呈“跨閾步態(tài)”，小腿外側及足背區(qū)有明顯的感覺障礙［1-2］。常見原因包括單純腓深神經麻痹、腓骨小頭處卡壓、坐骨神經腓骨段麻痹、腰骶神經叢病、L4～5神經根性腓總神經麻痹、中樞系統(tǒng)疾病累及腓總神經等?？紤]4例患者的職業(yè)、年齡因素，詢問患者有無外傷、手術、長期下蹲、蹺二郎腿、長期臥床、消瘦、腰部不適等病史［3］。首先突出NCS中感覺神經傳導的重要性。感覺神經電位正常提示神經根后根神經節(jié)節(jié)前損傷，足下垂病因應考慮脊髓前角或神經根病變，此刻就需要結合EMG、脛神經F 波和H 反射以及MRI等影像學檢查綜合考慮L4、L5、S1神經根病變。如果F波潛伏期延長，H 反射潛伏期延長或缺如則更支持神經根性腓總神經麻痹。感覺神經電位異常提示后根神經節(jié)節(jié)后損傷，考慮周圍神經損傷或腰骶叢性腓總神經麻痹。如單純腓深神經麻痹、腓骨小頭處卡壓型、坐骨神經腓骨段麻痹、腰骶神經叢性腓總神經麻痹等可能性。其次注意腓深神經感覺支的重要性，多數(shù)腓總神經低位和高位損傷其SNAP 有變化。再者，病例2、3、4腓總神經支配肌可見自發(fā)電活動，病例1腓總神經支配肌則未見自發(fā)電活動。病程有長有短，腓總神經支配肌有否自發(fā)電活動與病程長短相關。病例1、病例4腰椎旁肌EMG 未見異常也可能與病程、體位或后支某些纖維未受到影響等有關，且相鄰的椎旁肌神經支配有重疊現(xiàn)象，所以盡管部分患者腰椎旁肌未見自發(fā)電活動，并不能排除神經根性損害。神經根病變導致軸索變性時，肌肉出現(xiàn)失神經電位的時間取決于神經損傷的部位和其所支配的肌肉之間的距離［4］。通常軸索損害的特征性改變需要2周以上，近端肌如椎旁肌2周以上可見自發(fā)電活動，遠端肌通常需要3～4周或更長時間，當然不排除個體差異。綜上所述，對臨床表現(xiàn)為足下垂患者診斷時要有清晰的思路，不能簡單輕易下結論，多思考才能作出正確的診斷。

［1］薄艷林.肌電刺激與運動療法在腓總神經損傷中的療效觀察［J］.中國實用神經疾病雜志，2010，13（17）：69-70.

［2］王慶雷，吳學建.腓總神經醫(yī)源性損傷的臨床分析［J］.中國實用神經疾病雜志，2007，10（9）：41-43.

［3］A.Arturo Leis Vicente C.Trapani.肌電圖學圖譜［M］.天津：天津科技翻譯出版公司.2011：202-222.

［4］黨靜霞.肌電圖診斷與臨床應用［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：160-161；245-257.