李新，屈毓敏，李玄

(北京市宣武中醫(yī)醫(yī)院，北京 100050)

李國勤教授是北京市廣安門醫(yī)院呼吸科學(xué)術(shù)帶頭人，北京市第四批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。李教授從事臨床數(shù)十載，擅長應(yīng)用中醫(yī)藥診治呼吸系統(tǒng)疑難重癥，特別是對特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化有著豐富的治療經(jīng)驗。余有幸跟師學(xué)習(xí)，獲益頗多，現(xiàn)將李師治療特發(fā)性肺纖維化的經(jīng)驗總結(jié)探討如下。

1 對病因病機認(rèn)識

特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化(idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)是一種特殊類型的、原因不明的、慢性進行性纖維化型間質(zhì)性肺炎［1］。起病隱匿，病人常因咳嗽就診或體檢才發(fā)現(xiàn)。臨床表現(xiàn)出干咳，少痰，進行性呼吸困難，動則氣短，胸悶、喘憋等癥。其常見的胸部高分辨率CT(HRCT)表現(xiàn)為斑片狀，以基底部、外周為主的網(wǎng)格影或蜂窩狀影，通常伴有牽拉性支氣管、細支氣管擴張。

根據(jù)其臨床表現(xiàn)和病理特征，李師將IPF歸于中醫(yī)“肺痹”范疇。肺痹之名首見于《素問·痹論篇》:“凡痹之客五臟者，肺痹者，煩滿喘而嘔，淫氣喘息，痹聚在肺”?！吨腥A醫(yī)學(xué)大辭典》中對此解釋為“此證因肺為濁邪阻閉，失其清肅降令，故痹塞不通”。李師認(rèn)為IPF的基本病理為肺毛細血管和毛細支氣管的瘀塞不通。其病性多呈虛實夾雜之象，虛者以氣虛、血虛、陰陽兩虛為主，實者以痰、熱、瘀多見［2］。李師在張錫純大氣下陷理論的指導(dǎo)下，從其“宗氣……司呼吸”以及“大氣虛……脈管湮瘀”聯(lián)系血瘀證以及化瘀通絡(luò)體會，應(yīng)用補氣通絡(luò)法辨治宗氣虧虛、肺絡(luò)痹阻之IPF，效驗甚佳。

宗氣又名大氣，其來源于肺吸入的自然界清氣與脾胃化生的水谷精微?！鹅`樞·邪客》曰:“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈而行呼吸焉”，概括了宗氣助肺司呼吸、助心行血脈的兩大功能。宗氣是激發(fā)、推動、維持肺臟呼吸功能的原動力，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》有云:“一闟一辟，呼吸自然之機關(guān)也，至問其所以能呼吸者，固賴胸中大氣為之斡旋”。若人先天稟賦不足或久病傷及臟腑而至宗氣虧虛，“此氣一虛，呼吸即覺不利”，臨床可見咳嗽、呼吸困難等癥狀。肺居胸中，宗氣虧虛，無以奉養(yǎng)肺臟。肺失所養(yǎng)，宗氣生成受阻，其氣更虛，進而發(fā)展為宗氣下陷，臨床見到“氣短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘”等胸悶、氣短、喘憋等危重之象。宗氣涵蓋了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的心肺功能，是構(gòu)成和維系心肺活動的根本動力，因此說宗氣虧虛是肺系疾病的病理基礎(chǔ)。

“氣中有血”、“血中有氣”，二者在生理上密不可分，病理上也是相互影響。氣病可及血，血病亦可及氣，《素問調(diào)經(jīng)論》曰:“血氣不和，百病乃變化而生”。宗氣是“全身諸氣之綱領(lǐng)，并為全身血脈之綱領(lǐng)”。宗氣虧虛、功能失常則必然會影響到血液的生成和運行，導(dǎo)致血液生成不足或在脈中循行不利而停滯成瘀，正如《靈樞·刺節(jié)真邪》所言:“宗氣不下(不足)，脈中之血，凝而留止”。肺絡(luò)中血液運行，瘀血凝滯，肺絡(luò)不通;肺為儲痰之器、水之上源，肺病則宣降失司痰濁內(nèi)生。瘀血痰濁混停肺絡(luò)，膠泥難化，肺絡(luò)壅塞不通，臨床表現(xiàn)出進行性加重呼吸困難，唇甲紫紺等、舌下青筋等象。因此，通達其痹阻的肺絡(luò)是IPF治療的根本目的。

2 立法用藥

清·王清任在《醫(yī)林改錯》中指出:“治病之要訣，在明白氣血，無論外感、內(nèi)傷……所傷者無非氣血”，治療上應(yīng)“審氣血之枯榮，辨經(jīng)絡(luò)之通滯”。李師針對IPF氣虛絡(luò)痹的基本病機，設(shè)立補氣通絡(luò)的治療大法，選用現(xiàn)代藥理中具有免疫調(diào)節(jié)功能及可以逆轉(zhuǎn)肺纖維化的中藥，對IPF施以標(biāo)本兼治、扶正祛邪。

2.1 大補宗氣以扶正 李師仿效東垣補氣升陽之法，重用黃芪、紅景天之品培補宗氣。

黃芪性甘溫，歸肺、脾經(jīng)，《神農(nóng)本草經(jīng)》列其為上品。其生品入藥，既善補氣又善升氣，為補氣諸藥之長。古有記載:“(黃芪)治虛勞自汗，補肺氣，實皮毛”(《本草發(fā)揮》);“黃芪能補五臟諸虛……入肺而固表虛自汗，入脾而托已潰癰瘍”(《本經(jīng)逢原》)?，F(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為，黃芪能增強網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬功能，促進體液免疫，提供免疫蛋白含量，而且能改善細胞營養(yǎng)，促進蛋白合成與能量代謝，具有雙向調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)作用［3］。有研究表明，黃芪多糖可調(diào)節(jié)博萊霉素(BLM)所致肺纖維化大鼠模型血清中Th1/Th2細胞因子平衡及一氧化氮(NO)的代謝，從而阻抑肺纖維化發(fā)生［4］。

近年來藏藥紅景天在臨床上應(yīng)用頗多，其研究日趨深入?！侗静菥V目》記載“紅景天，本經(jīng)上品，祛邪惡氣，補諸不足”是“已知補益藥中所罕見”。其性平味甘苦，歸肺、心經(jīng)，功擅益氣活血，通脈平喘(《中國藥典》)。研究表明，紅景天可抑制肺纖維化大鼠肺組織I型膠原及TGF-β1表達，從而干擾TGF-β-Smad4信號通路對基因表達、蛋白合成的調(diào)節(jié)I型膠原、轉(zhuǎn)化生長因子β1(TGF-β1)及其信號通路分子Smad4表達的影響，從而抑制肺纖維化的形成［5］。

2.2 化瘀通絡(luò)以驅(qū)邪 IPF病變的基本病機在于肺絡(luò)不通，因此，祛瘀通絡(luò)是治療的關(guān)鍵。李師吸收葉天士、張仲景治療絡(luò)病的經(jīng)驗，以辛味藥物和蟲類藥物相配伍，剔除瘀滯，通達經(jīng)脈。

葉天士曰:“攻堅壘，佐以辛香，是絡(luò)病大旨”。辛藥走竄，無處不到，可引他藥到達絡(luò)中，又可透達絡(luò)中之邪使其外出。三棱、莪術(shù)在活血化瘀藥中，為醫(yī)家廣泛應(yīng)用。“三棱氣味俱淡，微有辛意;莪術(shù)味微苦，亦微有辛意，性皆微溫，為化瘀血之要藥”(《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》)。有動物實驗表明，三棱、莪術(shù)可明顯降低血漿單核細胞趨化蛋白-1(MCP-1)含量，延長活化部分凝血活酶時間(APTT)，使肺組織炎性細胞浸潤減輕，成纖維細胞明顯較少［6-7］。

IPF病機復(fù)雜，病程日久，屬“沉頑痼疾”。李師認(rèn)為凝痰敗瘀混停肺絡(luò)，一般的草木藥物難達其病所。因此，在辨證施治中加入一、二味蟲類藥，能夠顯著提高通達經(jīng)絡(luò)的療效。東漢張仲景《傷寒雜病論》中首用蟲藥通絡(luò)，如大黃?蟲丸中應(yīng)用了牤蟲、水蛭、?蟲等蟲藥活血化瘀，鱉甲煎丸中選用?蟲、蜂窩等蟲藥祛瘀通絡(luò)。葉天士評價曰:“考仲景于勞傷血痹諸法，其通絡(luò)方法，每取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通，與攻積除堅，徒入臟腑有間”。蟲藥(如蜈蚣，全蝎、烏梢蛇等)以血肉有情之質(zhì)，與人體同氣相求，其性動躍攻沖，入血分，深入經(jīng)絡(luò)，搜絡(luò)剔瘀，達到“追拔沉混氣血之邪”、“深入病根”之獨特療效?，F(xiàn)代藥理學(xué)證實，許多蟲藥具有明確的抗凝血作用。如毛小平等［8］研究表明蜈蚣可使小鼠RBC數(shù)減少，Hb含量、RBC壓積降低，凝血時間延長，微血管開放數(shù)顯著增加，微血管口徑增大。全蝎的藥物成分為蝎毒，有報道［9］說靜脈注射蝎毒后，大鼠血漿中的6-酮-前列腺素F1α明顯升高，TXA2/PGI2比值顯著下降，說明蝎毒具有明顯的抗凝作用。

3 驗案舉隅

劉某某，男，62歲，2011年9月11號初診。患者自2008年底出現(xiàn)反復(fù)咳嗽，咯痰，多在吸煙、空氣污濁或接觸粉塵后出現(xiàn)，戒煙后咳嗽、咯痰有所減輕，但逐漸出現(xiàn)活動后氣短、心悸。于2010年在某西醫(yī)三甲醫(yī)院確診為特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化。服用激素治療，強的松逐漸減至10mg/日，現(xiàn)已經(jīng)服用激素一年余，血糖升高，仍氣短、喘憋，且每于感冒后加重。癥見:干咳，少痰，痰色白清稀，胸悶、胸部發(fā)緊，氣短，動則加重，走平路即可見張口抬肩、喘憋明顯、言語斷續(xù)不成長句。體倦，聲低，白天有耳鳴。面色晦暗，唇紺指青，納可，大便偏干。舌體瘦小，舌質(zhì)暗紅，苔白，脈弦細。聽診雙下肺呼吸音低，可及爆裂音。胸HRCT:雙肺胸膜下見多發(fā)大小不等網(wǎng)格影、斑片影，氣管、支氣管通暢，雙肺門及縱隔未見明確腫大淋巴結(jié)。雙側(cè)胸膜局限性增厚。血氣分析示:pH 7.36，PO265mmHg，SO291%。肺功能示:肺總量(TLC)3.83L(61.1%)，肺活量(VC)2.04(56.3%)，彌散量(TLCO)4.15(50.1%)。西醫(yī)診斷:特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化。中醫(yī)診斷:肺痹。辨證:宗氣虧虛，肺絡(luò)痹阻。治法:補氣通絡(luò)。方藥:黃芪50g，黨參 20g，紅景天 20g，升麻 8g，柴胡 10g，金銀花20g，三棱 15g，莪術(shù) 15g，蜈蚣 3 條，生龍骨 15g，生牡蠣15g，川貝母 12g，五味子 8g，生地黃 20g，桔梗 12g。7劑，水煎服，并穿山甲100g研粉，每天兩次口服，每次1.5g。藥后自覺神疲漸輕，仍咳，咳引腹痛，原方加桂枝15g，繼服14劑。三診時感覺咳嗽明顯減輕，胸悶好轉(zhuǎn)，仍有耳鳴，予原方加入淫羊藿12g，黃精12g，再服14劑。此后患者堅持就診，癥狀逐漸改善。一年后強的松減至5mg/日，復(fù)查血氣分析:pH 7.41，PO271mmHg，SO293%。肺功能示:肺總量(TLC)3.99L(62.8%)，肺活量(VC)2.17(58.5%)，彌散量(TLCO)4.45(56.2%)。胸HRCT未見明顯變化。

按語:IPF西醫(yī)目前尚無特異性治療，激素和免疫抑制劑效果有限，且副作用大。中醫(yī)藥治療有其特色和優(yōu)勢，可以明顯的緩解癥狀，減輕病人的痛苦。在此案的治療中，李師認(rèn)為其氣虛發(fā)展已呈下陷之勢，故而重用補益之劑。黨參補中益氣，《本草正義》云:“黨參力能補脾養(yǎng)胃，潤肺生津，健運中氣……鼓舞清陽，振動中氣”，與黃芪相配，培補宗氣，相得益彰。升麻、柴胡升提陽氣，“柴胡引肝氣從左而上，升麻引胃氣從右而上……使清陽之氣上升而濁陰之氣下降”，在宗氣充足的基礎(chǔ)上，使陷者得復(fù)，職司其能。金銀花味甘性涼，《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌吩?“金花走血，銀花走氣，調(diào)和氣血之藥也。通經(jīng)脈而調(diào)氣血，何病不宜?”配伍黃芪，黃芪補氣行血，金銀花通利血脈，兩者相合，溫涼并用，增其通利血脈之效。酌加龍骨、牡蠣，龍骨善化瘀血(《本經(jīng)》主癥瘕)，牡蠣善消堅結(jié)(觀其治瘰疬可知)，龍牡并用，使血之未離經(jīng)者永安起宅，血之已離經(jīng)者盡化其滯。方用蟲藥之蜈蚣、穿山甲搜絡(luò)剔絡(luò)瘀。蜈蚣味辛性溫，走竄之力最強，穿山甲味淡性平，走竄之性無微不至。兩者同合，以穿山甲為向?qū)?，除痹之力大增，“?nèi)通臟腑，外達經(jīng)絡(luò)，凡血凝血聚皆能開之”。川貝母、五味子斂肺止咳，佐生地黃養(yǎng)陰防諸藥辛溫過燥。桔梗為藥中之舟楫，載諸藥之力上達胸中。待患者病情趨于平穩(wěn)，加入調(diào)補腎陽之淫羊藿、黃精，從而收到更好的療效。

4 小結(jié)

肺間質(zhì)纖維化為進行性加重性疾病，到最后多表現(xiàn)為肺脾腎皆虛，痰熱瘀血互滯之錯雜狀態(tài)，其治則總不離補氣活血通絡(luò)開痹。其宗氣虧虛-下陷、肺絡(luò)痹阻不僅出現(xiàn)在重證階段，在發(fā)病的各個時期都有輕重不同的表現(xiàn)，因此在臨證中要根據(jù)主癥之不同，給予加減化裁應(yīng)用。此外，IPF治療時間長，需要監(jiān)測中藥可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。一些藥物，如搜風(fēng)通絡(luò)的蟲藥、清熱解毒的苦寒藥、化痰祛瘀藥等，本身可能就有毒性，使用時更是要特別注意，要定期復(fù)查肝腎功能。

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