張江濤 尚延春 張智敏

（河南省洛陽正骨醫(yī)院膝部損傷科，河南 洛陽 471002）

股骨髁鎖定接骨板斷裂的因素分析

張江濤 尚延春 張智敏

（河南省洛陽正骨醫(yī)院膝部損傷科，河南 洛陽 471002）

股骨髁骨折/手術(shù)；骨折內(nèi)固定術(shù)；支持鋼板；臨床研究

股骨髁骨折應(yīng)用鎖定接骨板固定逐漸被大家接受和應(yīng)用，但是隨著鎖定接骨板固定越來越多，隨之出現(xiàn)的斷板斷釘?shù)牟±苍絹碓蕉?，治療困難，患者痛苦，易影響膝關(guān)節(jié)功能，我們于2007年至2010年治療股骨髁鎖定接骨板斷裂30例，取得滿意的臨床效果，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組30例，男25例，女5例；年齡24～50歲，平均38歲；交通傷25例，墜落傷5例，第一次為開放性骨折6例，閉合性骨折24例；均為AO分型的C3型骨折，來診時間大部分第一次手術(shù)后6個月～1年，平均8個月。

1.2 治療方法

①手術(shù)方法：患者平臥位，均采用硬膜外麻醉，盡量取原來手術(shù)刀口，依次切開皮膚、皮下及筋膜，沿股外側(cè)肌及股直肌肌間隙進(jìn)入，縱向劈開股中間肌，沿髕韌帶外側(cè)緣切開關(guān)節(jié)囊，暴露骨折端，盡量減少周圍軟組織的損傷，必要時行股四頭肌成形，清理膝關(guān)節(jié)周圍及髕上囊粘連組織，取出原內(nèi)固定接骨板。清理折端增生組織，試行復(fù)位滿意后，選擇合適的股骨遠(yuǎn)端鎖定接骨板固定，保持輕微外翻，透視顯示骨折端正側(cè)位位線良好，若內(nèi)側(cè)有骨缺損，必要時取髂骨充分植骨，應(yīng)用髂骨板橋接遠(yuǎn)近折端，保證內(nèi)側(cè)有骨質(zhì)支撐，必要時考慮內(nèi)側(cè)或前側(cè)再輔助接骨板固定。②術(shù)后處理：術(shù)后均抬高患肢，常規(guī)應(yīng)用抗生素，常規(guī)留置負(fù)壓引流，引流管術(shù)后24～48h拔出，術(shù)后即開始股四頭肌鍛煉及髖關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)活動，創(chuàng)傷反應(yīng)結(jié)束后，開始在CPM機(jī)輔助下行膝關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉，按照早活動晚負(fù)重的原則，在床上練習(xí)關(guān)節(jié)功能，復(fù)查X線片顯示內(nèi)側(cè)骨質(zhì)有愈合趨勢后，再考慮負(fù)重下床，大部分3～4周后可扶雙拐不負(fù)重下地活動，8周后扶拐部分負(fù)重鍛煉及行走，12～14周后可棄拐活動及行走。

2 治療結(jié)果

本組30例術(shù)后X線片均顯示骨折解剖復(fù)位，切口均一期愈合，經(jīng)3～24個月，平均10.2個月隨訪，30例術(shù)后3～5個月骨性愈合，按Karlstrom等[1]標(biāo)準(zhǔn)評定，優(yōu)20例，良7例，中3例，優(yōu)良率為90%，無骨不連或鋼板再折斷等情況發(fā)生。

3 討 論

股骨髁部骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，應(yīng)以良好的復(fù)位，有效的內(nèi)固定為準(zhǔn)則，隨著股骨髁解剖接骨板的研發(fā)和應(yīng)用，也被越來越多的被大家接受。股骨髁解剖接骨板分左右型，有不同長度規(guī)格，并且手術(shù)操作相對簡便，相對于其它內(nèi)固定，股骨遠(yuǎn)端解剖接骨板操作的可重復(fù)性和內(nèi)固定強(qiáng)度優(yōu)勢明顯。

但是臨床上發(fā)現(xiàn)越來越多的接骨板斷裂。接骨板植入體內(nèi)后，早期的作用是輔助骨折愈合，在骨質(zhì)愈合前若出現(xiàn)接骨板的疲勞，就有可能出現(xiàn)接骨板的斷裂。對于接骨板的斷裂原因可能與以下因素有關(guān)。主要包括患者的因素、接骨板的問題、手術(shù)技術(shù)問題?；颊叩囊蛩刂饕泄琴|(zhì)是否疏松，患者術(shù)后康復(fù)活動過早等因素，想要解決此種問題，主要是選擇好適應(yīng)癥，做好術(shù)前宣教及術(shù)后指導(dǎo)。必要時一定要一期植骨，促進(jìn)骨折愈合。

對于接骨板的因素和手術(shù)技術(shù)的問題是需要外科醫(yī)師所需要了解和掌握的，對所用接骨板的特性和要求了解越多，在應(yīng)用中揚(yáng)長避短，充分發(fā)揮鎖定接骨板的優(yōu)點(diǎn)，才能在臨床應(yīng)用中避免更多的錯誤。鎖定接骨板具有如下特點(diǎn)：①與傳統(tǒng)接骨板相比，鎖定接骨板螺釘與接骨板形成鎖扣固定，內(nèi)固定的穩(wěn)定性不再需要接骨板與骨面之間的摩擦力和預(yù)應(yīng)力，而更多的是依賴于鎖定螺釘一鎖定接骨板組合的成角穩(wěn)定性。Wangner[3]認(rèn)為鎖定接骨板是一種類似于外固定支架的體內(nèi)夾板。②接骨板與骨面無緊密接觸，最大限度保留了接骨板下方骨皮質(zhì)的血供，使本來條件差的兩個骨折端能夠盡量少的受到進(jìn)一步破壞，這樣就成為手術(shù)中不需切開剝離，骨膜的完整性不受到破壞，這種類似于外固定支架的體內(nèi)夾板固定骨折，同時具有一定的彈性，這與目前學(xué)者們認(rèn)為骨折治療原則應(yīng)由以往強(qiáng)調(diào)骨折的精確復(fù)位與堅強(qiáng)內(nèi)固定轉(zhuǎn)變?yōu)楸M可能地保護(hù)創(chuàng)傷后骨骼與軟組織的生物學(xué)特性，包括精細(xì)的操作與彈性固定以刺激骨痂形成的觀點(diǎn)相吻合，實(shí)現(xiàn)所謂的二次骨愈合[4]。③螺釘與接骨板形成鎖扣固定為鎖定板在骨量正常的情況下提供了單皮質(zhì)固定的可靠性。

按照接骨板的特性，手術(shù)的時候，盡量減少骨質(zhì)周圍血供的破壞，在復(fù)位的時候不能一味強(qiáng)調(diào)精準(zhǔn)的復(fù)位，只有保留良好的血供，骨折端才好愈合，只有在接骨板疲勞斷裂之前，骨折牢靠愈合，接骨板才不至于斷裂。分析本組病例，大部分是由于創(chuàng)傷太重，先前手術(shù)時剝離太過廣泛。因?yàn)殒i定接骨板是類似于外固定支架的體內(nèi)夾板，具有一定的彈性，隨著活動量的增加，術(shù)后會出現(xiàn)折端附近接骨板的應(yīng)力遮擋。若手術(shù)時出現(xiàn)骨膜剝離嚴(yán)重，影響愈合時間，或者原折端粉碎，出現(xiàn)延遲愈合，就會出現(xiàn)接骨板的斷裂，此種接骨板的斷裂多不是由于強(qiáng)大的暴力，多是輕微暴力就可致接骨板的斷裂。所以骨折端及接骨板的移位多不嚴(yán)重。所以在再次手術(shù)時，在復(fù)位固定的同時，植骨一定要充分。在復(fù)位固定后的早期是接骨板在輔助折端的穩(wěn)定，而到后期再次骨折端的穩(wěn)定來保證接骨板不出現(xiàn)斷裂。

通過本組病例，我們發(fā)現(xiàn)應(yīng)用鎖定接骨板在固定骨折端時，一定要盡量減少軟組織損傷，必要時一期植骨，只有這樣，才能避免接骨板的斷裂。

[1] Karlstrom O.Ipsilateral fracture of the femur and tibia1[J].J Bone Joint Sury(Am),1997,59(2):240-243.

[2] Whittle AP.Fractures of lower extremity[M]//Cansle ST ed. Compbell’s Operative Orthopaedics.Ninth ed.Mosby-Year Book.Inc, 1998:2042.

[3] Wagner M.General principles of the clinical IISe of the LCP[J]. Injury,2003,34(2):B3 1-42.

[4] 姜為民,周峰,史金輝,等.鎖定鋼板系統(tǒng)在四肢骨折中的應(yīng)用[J].中華骨科雜志,2008,28(4):270-273.

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