段利科 張周龍

河南科技大學第一附屬醫(yī)院，河南洛陽 471003

彩色多普勒超聲對冠狀動脈竇瘤破裂的診斷價值

段利科 張周龍

河南科技大學第一附屬醫(yī)院，河南洛陽 471003

目的 評價彩色多普勒超聲在冠狀動脈竇瘤破裂中的診斷價值。方法 分析24例冠狀動脈竇瘤患者的超聲心動圖資料并與手術結果對照。結果 24例患者中，確診23例（95.8%），誤診1例（4.2%）。確診的23例患者中，起源于右冠狀動脈竇17例（73.9%），其中12例破入右室，5例破入右房，起源于無冠狀動脈竇6例（26.1%），全部破入右房。合并主動脈瓣中量以上反流12例，主動脈瓣脫垂3例，感染性心內(nèi)膜炎2例，心包積液9例。結論 彩色多普勒超聲能對冠狀動脈竇瘤的起源、部位、大小、血流動力學變化以及合并癥的情況做出快速、準確的診斷，為臨床選擇治療方法及預后隨訪提供重要依據(jù)。

超聲心動描記術；冠狀動脈竇瘤；主動脈竇瘤破裂；彩色多普勒

冠狀動脈竇瘤是一種少見的心血管疾病，一旦竇瘤破裂，病情發(fā)展迅速，早期可出現(xiàn)急性心功能不全甚至猝死，晚期易并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎和主動脈瓣關閉不全[1]，因此，早診斷、早治療對減少并發(fā)癥及改善預后至關重要。既往，本病的確診依賴于心導管和心血管造影，目前，彩色多普勒超聲以其準確、快速、無創(chuàng)等優(yōu)點越來越多被用于臨床。本研究對24例冠狀動脈竇瘤破裂患者的超聲心動圖資料進行分析，旨在評價彩色多普勒超聲對冠狀動脈竇瘤破裂的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年11月～2012年12月經(jīng)本院超聲心動圖檢查診斷為冠狀動脈竇破裂的患者24例，男17例，女7例，年齡 18～56 歲，平均（30±11）歲。其中，10 例合并室間隔缺損，1例為Mafan′s綜合征女性患者合并房間隔缺損。所有患者就診時均有不同程度的心悸、胸悶、氣促，聽診于胸骨左緣3～4肋間聞及雙期連續(xù)性粗糙樣雜音。NYHA心功能分級：Ⅰ級3例，Ⅱ級15例，Ⅲ級6例。

1.2 儀器與方法

采用Philips IE33超聲診斷儀，S5-1探頭，頻率為2～5MHz?；颊呷∽髠扰P位，用二維超聲采集左室長軸切面、大動脈短軸切面，心尖四腔和五腔切面，除常規(guī)觀測的內(nèi)容外，還應仔細觀察竇瘤的位置及大小、有無破口、破口的數(shù)目及大小、破入的腔室等，然后用彩色多普勒超聲觀察分流束的起源、路徑及分流時相，用多普勒超聲測量分流束的速度。

2 結果

24例患者中，除1例右冠狀動脈竇瘤破裂入右房誤診為房室間隔缺損（左室-右房通道）外，其余23例（95.8%）均經(jīng)手術確診。確診的23例患者中，起源于右冠狀動脈竇17例（73.9%），其中12例破入右室，5例破入右房，起源于無冠狀動脈竇6例（26.1%），全部破入右房。合并主動脈瓣中量以上反流12例，主動脈瓣脫垂3例，感染性心內(nèi)膜炎2例，心包積液9例。

二維超聲所見：于大動脈短軸切面及心尖五腔切面主動脈瓣環(huán)上方可見一囊袋樣結構突向右房或右室（圖1），瘤體較長者可隨心動周期擺動，瘤壁可見一個或數(shù)個破口，本組中僅3例可見2個破口，其余均為1個破口，且均位于竇瘤頂部。本組中瘤體長1.0～2.8cm，基底部寬0.6～2.6cm，破口0.3～1.1cm。竇瘤破入右房的11例患者右房及右室增大，破入右室的12例患者右室明顯增大，右室流出道及肺動脈增寬，合并室間隔缺損的10例患者均有不同程度的左心增大。

彩色及頻譜多普勒超聲所見：于囊袋狀瘤樣結構內(nèi)及破口處可探及五彩鑲嵌血流束進入右室或右房，持續(xù)整個心動周期（圖1）。頻譜多普勒將取樣線置于破口處可測得雙期連續(xù)性湍流頻譜，本組收縮期血流峰速為3.4～4.8 m/s。10例合并室間隔缺損的患者，7例為嵴上型，3例為嵴下型，均于冠狀動脈竇瘤壁與室間隔缺損斷端間可見收縮期五彩鑲嵌血流束，頻譜多普勒測得收縮期高速血流頻譜。

圖1 左圖中無冠狀動脈竇局部呈瘤樣突向右房側，瘤壁頂部可見破口，右圖中可見主動脈內(nèi)血流呈五彩鑲嵌狀通過竇瘤分流入右房

3 討論

冠狀動脈竇瘤又稱Valsalva竇瘤，病因大多為先天性主動脈壁中層發(fā)育異常，缺乏肌肉與彈力纖維組織，經(jīng)過主動脈內(nèi)血液的長期沖刷，竇壁局部向外膨出而成，持續(xù)的高壓使瘤壁逐漸變薄，直至破裂[2]。竇瘤不破裂時一般無臨床癥狀。竇瘤破裂時，因破入的腔室不同，引起不同的血流動力學變化及臨床癥狀。由于主動脈根部解剖關系及病理基礎不同，臨床上最常見為右冠狀動脈竇瘤，其次為無冠狀動脈竇瘤，而左冠狀動脈竇瘤比較少見[3]。本組24例患者，右冠狀動脈竇破裂占73.9%，其余為無冠狀動脈竇瘤破裂，本組中無起源于左冠狀動脈竇病例。

有研究顯示[4-5]，多普勒超聲能對冠狀動脈竇瘤破裂做出精確的診斷，經(jīng)超聲心動圖檢查后，不必做其他輔助性檢查就行手術是安全可靠的。本研究中，彩色多普勒對冠狀動脈竇瘤破裂的診斷正確率為95.8%，誤診的1例為右冠狀動脈竇破入右房，二維超聲心臟各切面冠狀動脈竇均未見明顯異常，彩色多普勒于心尖四腔切面可見一五彩花色血流束由三尖瓣隔瓣上入右房，診斷為房室間隔缺損（左室右房通道），術中探查房室間隔正常，于右冠狀動脈竇可見一直徑約0.4cm的破口，由于瘤體較小，常規(guī)二維超聲難以顯示，加上操作者經(jīng)驗不足，導致誤診。冠狀動脈竇瘤破入右室，在合并室間隔缺損時，竇瘤壁可能部分或全部堵塞室間隔缺損處，導致室間隔缺損容易漏診，本研究中冠狀動脈竇瘤合并室間隔10例，診斷正確率為100%，原因可能為本研究中病例數(shù)相對較少。有研究表明[1，6]，冠狀動脈竇瘤破裂合并主動脈瓣關閉不全或感染性心內(nèi)膜炎時，應盡早手術，而手術的遠期療效與術前是否合并主動脈瓣關閉不全有關。本研究中，彩色多普勒超聲除了對冠狀動脈竇瘤破裂做出詳細的診斷外，還發(fā)現(xiàn)2例患者合并感染性心內(nèi)膜炎，10例患者合并主動脈瓣中量以上反流，這些為臨床選擇手術方式、是否同時換主動脈瓣以及估測遠期預后提供了重要依據(jù)。

彩色多普勒超聲診斷冠狀動脈竇瘤破裂時需要注意以下幾個問題，（1）與室間隔缺損并主動脈瓣脫垂相鑒別：后者瘤樣結構在主動脈瓣環(huán)下方，多伴有中重度的主動脈瓣關閉不全，頻譜顯示為雙期但非連續(xù)性血流信號；竇瘤破裂瘤樣結構在主動脈瓣環(huán)上方，主動脈瓣關閉不全多無前者嚴重，頻譜顯示為雙期連續(xù)性血流信號。（2）與較大的室間隔缺損合并肺動脈瓣關閉不全相鑒別：頻譜多普勒可予鑒別，后者為雙期非連續(xù)性頻譜，前者為雙期連續(xù)性頻譜。（3）當竇瘤較小時應與本研究中誤診的左室右房通道相鑒別，后者頻譜多普勒為收縮期寬頻的高速左向右分流頻譜[7]。（4）當竇瘤破入右室時，要多切面多角度觀察，有無合并高位室間隔缺損的可能，以防發(fā)生漏診，同時如果合并主動脈瓣右冠瓣脫垂，應仔細觀察缺損的邊緣，因為由于右冠瓣的遮擋，對缺損大小的測量往往小于手術所見[8]。

綜上所述，彩色多普勒超聲對冠狀動脈竇瘤破裂有較高的診斷價值，它能明確竇瘤的來源、部位、大小、有無破口，能對竇瘤破裂引起的血流動力學變化做動態(tài)細致的觀察，同時還能觀察有無合并癥及并發(fā)癥，為臨床提供及時、準確的診斷資料，是臨床診斷冠狀動脈竇瘤破裂重要檢查方法。

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The diagnostic value of color doppler ultrasound in ruptured sinus of valsalva aneurysm

DUAN Like ZHANG Zhoulong
The First Affiliated Hospital of He′nan University of Science and Technology,Luoyang 471003,China

ObjectiveTo evaluate the diagnostic significance of color doppler ultrasound in ruptured sinus of valsalva aneurysm.MethodsTwenty-four patients with ruptured sinus of valsalva aneurysm were analyzed the feature of echocardiography.ResultsTwenty-three cases were correctly diagnosed and 1 case was misdiagnosed in the 24 cases.There were 17 cases of right aortic sinus aneurysm,12 cases among them rupture were penetrated into right ventricle,5 cases were penetrated into right atrium;there were 6 cases of null aneurysm of aortic sinus and all patients among them rupture was penetrated into right atrium.There were 12 cases with aortic insufficiency,3 cases with aortic prolapse,2 cases with infective endocarditis,and 2 cases complicated with pericardial effusions.ConclusionColor doppler ultrasound can quickly and precisely define the anatomy of the sinus of valsava aneurysms,including its origin,location,size,hemodynamic changes and complications,which provide the basis for selecting treatment plan and estimating prognosis.

Echocardiography;Aneurysm of valsalva sinus;Rupture of aortic sinus aneurysm;Color Doppler

R445.1

A

1674-4721（2013）04（b）-0102-02

2013-01-25 本文編輯：林利利）