張心月

(山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院， 山東 濟(jì)南 250011)

間質(zhì)性肺疾病是以彌漫性肺實(shí)質(zhì)、肺泡炎癥和間質(zhì)纖維化為病理基本病變，以活動(dòng)性呼吸困難、X線胸片彌漫性浸潤陰影、限制性通氣障礙、彌散功能降低和低氧血癥為臨床表現(xiàn)的不同種類疾病群，構(gòu)成的臨床-病理實(shí)體的總稱。本病多為隱襲性發(fā)病，漸進(jìn)性加重的勞力性呼吸困難是最常見癥狀，通常伴有干咳、易疲勞感。主要體征為淺快呼吸，雙下肺有顯著的爆裂音，唇、指紫紺及杵狀指(趾)。晚期可出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓和右心室肥厚，常死于呼吸衰竭或(和)心力衰竭。其病因多樣，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床缺乏有效治療方法，是目前呼吸系統(tǒng)疾病中的難治性疾病。近年來，中醫(yī)藥對該病的治療優(yōu)勢漸顯，本文旨在通過對血瘀在間質(zhì)性肺疾病發(fā)生發(fā)展過程中貫穿始終的機(jī)制進(jìn)行探討，為指導(dǎo)治療思路提供依據(jù)。

1 間質(zhì)性肺疾病的病名歸屬和病因

間質(zhì)性肺疾病主要分為兩類：病因明確的，歸屬于原發(fā)疾病并發(fā)癥，或稱繼發(fā)性肺間質(zhì)纖維化；病因不明的，稱為特發(fā)性間質(zhì)性肺炎。許多疾病可以導(dǎo)致間質(zhì)性肺疾病，包括職業(yè)性或環(huán)境相關(guān)性肺病，如矽肺、石棉肺、煤工塵肺、慢性皺肺、硬質(zhì)合金塵肺、有機(jī)塵肺、外源性過敏性肺泡炎、放射線肺炎等。藥物所致的間質(zhì)性肺疾病，如抗腫瘤藥物、抗生素類藥、心血管藥、非甾體類抗炎制劑等。結(jié)締組織病相關(guān)性肺間質(zhì)病，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥、皮肌炎、干燥綜合征、肺結(jié)節(jié)病、淀粉樣變等。隨著人類生存環(huán)境的變化，大氣污染、病毒感染、大量使用某些藥物等，使間質(zhì)性肺疾病發(fā)病率日益增高[1]。該病屬中醫(yī)學(xué)“肺痹”、“肺痿”范疇，兩者分別是間質(zhì)性肺疾病的不同病理階段。肺之氣血運(yùn)行不暢，痰瘀互結(jié)，阻滯肺之絡(luò)脈時(shí)，可稱之為肺痹；久病肺臟虛損，肺葉枯萎不用時(shí)，可稱之為肺痿。無論是肺痹還是肺痿，都表示肺臟的病理狀態(tài)，兩者并不相互矛盾，詳審肺痹與肺痿，分清虛實(shí)主次，輕重緩急，可以指導(dǎo)辨證用藥思路和方向，以求效佳。間質(zhì)性肺疾病的發(fā)生，是由于先天稟賦不足，肺腎失養(yǎng)，反復(fù)感受外邪，而致肺之氣血痹阻肺絡(luò)，肺葉痿弱不用。先天稟賦不足在本病內(nèi)因中占有舉足輕重的位置，而外感六淫之邪，或通過感受外毒直接損傷于肺是本病的外因。內(nèi)外因相合，痹阻于肺，肺氣失宣，肺絡(luò)不通，則發(fā)為本病。

2 血瘀貫穿間質(zhì)性肺疾病始終

“肺者, 相傅之官, 治節(jié)出焉”，肺位于胸中, 主氣、司呼吸，主宣發(fā)肅降，與氣、水、血的輸布密切相關(guān)。肺有節(jié)律的呼吸調(diào)節(jié)著五臟六腑的升降運(yùn)動(dòng)；肺為水之上源，主通調(diào)水道，水道的通調(diào)依賴肺主氣和肺主宣發(fā)肅降功能；肺主治節(jié)，朝百脈，影響血液的循行，氣為血之帥, 能推動(dòng)和調(diào)控血液的運(yùn)行，血的運(yùn)行依賴肺主氣的調(diào)節(jié)和敷布而至全身，氣虛、氣滯推動(dòng)無力可引起血流緩慢導(dǎo)致血瘀。王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中說:“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無力，必停留而瘀?！?/p>

2.1 間質(zhì)性肺疾病早期感邪即有血瘀形成

間質(zhì)性肺疾病患者由于先天稟賦不足，先天之精來源匱乏；脾胃虛弱，水谷精微化源不足；肺氣不足，吸入清氣不足，肺脾腎三臟虛損，導(dǎo)致氣之生化乏源。氣虛則血瘀，因此，本病患者在未病時(shí)已有血瘀?！额惤?jīng)》曰：“痹者，閉也，風(fēng)寒濕三氣雜至，則壅閉經(jīng)絡(luò)，氣血不行而病為痹?！碑?dāng)外邪感染、環(huán)境毒邪損傷于肺，肺氣被束，肺失宣發(fā)肅降。或因外熱犯肺，肺熱耗陰，陰血虧損，脈道澀滯，血失流暢，或傷于外感寒邪，經(jīng)脈凝滯而痹阻，或濕邪留滯，胸陽不展，肺絡(luò)阻滯不暢而痹阻，或環(huán)境之毒直入肺絡(luò)，使之痹阻不暢，又可進(jìn)一步形成瘀血。瘀血與濕痰共同形成痹阻于肺間質(zhì)的濁邪。濁邪閉阻于肺，使肺絡(luò)不通，肺失宣降，失于主氣，故可出現(xiàn)氣滯，使瘀血加重。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，間質(zhì)性肺疾病早期肺實(shí)質(zhì)細(xì)胞受損，發(fā)生急性肺泡炎，有炎性和免疫效應(yīng)細(xì)胞呈增生、募集和活化現(xiàn)象，此時(shí)的巨噬細(xì)胞產(chǎn)生纖維結(jié)合蛋白的速度，比正常的巨噬細(xì)胞分別快20倍和10倍，而纖維結(jié)合蛋白對肺臟的成纖維細(xì)胞具有趨化作用，在形成間質(zhì)纖維化中起重要作用。亦有研究發(fā)現(xiàn)，在本病早期有小動(dòng)脈和微血管的特征性改變，表現(xiàn)為動(dòng)脈內(nèi)膜膠原和基質(zhì)增殖，甚至管腔嚴(yán)重狹窄；血液流變學(xué)表現(xiàn)為血液黏度增高，這些均提示血液呈多瘀傾向[2]，由此可見，在間質(zhì)性肺疾病早期，瘀血已然存在，并在疾病的發(fā)生發(fā)展中占有重要的地位。

2.2 間質(zhì)性肺疾病慢性進(jìn)展期瘀血深伏肺絡(luò)

間質(zhì)性肺疾病的Ⅱ期時(shí)，肺泡炎演變?yōu)槁?，受各種因素如接觸期限、肺臟防御機(jī)制效能、損害范圍大小、基底膜的完整性和個(gè)體的易感性等影響，肺泡結(jié)構(gòu)的破壞逐漸嚴(yán)重而變成不可逆轉(zhuǎn)。到了Ⅲ期其特征為間質(zhì)膠原紊亂，鏡檢可見大量纖維組織增生。纖維組織增生并非單純地由于成纖維細(xì)胞活化，而是各種復(fù)合因素如膠原合成和各種類型細(xì)胞異常所造成。膠原組織斷裂，肺泡隔破壞，形成囊性變化。此時(shí)肺泡結(jié)構(gòu)大部損害和顯著紊亂，復(fù)原已不可能。在這一時(shí)期，患者常見氣短、憋喘，咳嗽，神疲乏力，還多見周身皮膚硬化、膚色黯褐、指端青紫、口唇紫紺、舌質(zhì)瘀斑或紫暗、脈細(xì)澀等血瘀脈證。血瘀深伏肺絡(luò)、肺絡(luò)痹阻加重為本期的病機(jī)特點(diǎn)。由于絡(luò)脈分支多，絡(luò)體細(xì)小，其氣血雙向流動(dòng)，不參與經(jīng)脈循環(huán)，所以絡(luò)脈具有易郁易滯的特點(diǎn)?；颊呔貌。螝馓摀p嚴(yán)重，無力布津，致肺絡(luò)本身失養(yǎng)；又因氣不行血，血瘀內(nèi)生，肺絡(luò)痹阻越甚，營養(yǎng)來源更加缺乏，肺氣更虛，則瘀血更甚，因此形成了惡性循環(huán)，導(dǎo)致血瘀深伏肺絡(luò)，難以消除。瘀血本無特異性，在喘證、肺脹等肺系疾病中都可存在，但只有深伏凝結(jié)痹阻肺絡(luò)才發(fā)生間質(zhì)性肺疾病，此瘀阻肺絡(luò)與一般意義上的“瘀”不盡相同，主要表現(xiàn)為更加深伏，瘀濁深入肺絡(luò)。其病變過程呈現(xiàn)由“經(jīng)”到“絡(luò)”、由氣至血、由淺入深，病變虛實(shí)錯(cuò)雜，纏綿難愈。[3]

另外，本期中由于瘀阻肺絡(luò)，加重了肺氣的虛損，肺氣虧虛子盜母氣，則脾氣亦虧虛，肺氣虧虛母病及子，則腎氣虧虛，故隨著疾病的發(fā)展，患者多臟衰的表現(xiàn)日益加重，表現(xiàn)為乏力，動(dòng)則氣喘，胸悶氣短，消瘦，周身之氣虛衰，無力推動(dòng)血行，血瘀日甚，且無以營養(yǎng)肺絡(luò)，加之反復(fù)外感，熱傷肺絡(luò)，肺葉倍受煎熬，日久痿弱不用，病情逐漸由實(shí)轉(zhuǎn)虛，形成了肺痿。

2.3 間質(zhì)性肺疾病終末期血瘀進(jìn)一步加重

間質(zhì)性肺疾病的終末期，肺泡結(jié)構(gòu)完全損害，代之以彌漫性無功能的囊性變化?；颊吆粑щy嚴(yán)重，動(dòng)則氣喘，口唇紫紺，杵狀指，可出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓和右心室肥厚，常死于呼吸衰竭或(和)心力衰竭。中醫(yī)認(rèn)為，由于久病，患者肺氣虛衰，肺葉枯萎，而成肺痿；《素問·玉機(jī)真藏論》云：“五藏相通，移皆有次；五藏有病，則各傳其所勝?！狈翁摷澳I，腎精虧虛，腎者氣之根，與肺同司氣體之出納，腎氣虛不能納攝，氣浮于上，以至虛喘動(dòng)甚。陰陽互根，陰損及陽；或氣虛漸甚，陽氣受累。陽虛不能制水，水液泛濫，溢于肌膚，上凌心肺，且心脈上貫于肺，下絡(luò)于腎，呼吸之氣與先天腎氣均影響著心脈運(yùn)行，一旦肺腎俱衰，心氣亦衰，出現(xiàn)氣短乏力，心悸，憋喘，甚至喘促不能平臥。血瘀在此期依然起著重要的作用。血瘀使血?dú)獠蛔恪⒔j(luò)脈空虛，對氣的濡養(yǎng)功能失常，則肺腎氣虛更甚；瘀阻脈絡(luò)，血行滯澀，瘀血不去，新血不生，留瘀日久，心氣痹阻，心陽不振，則心氣更衰。此時(shí)，多臟衰竭，?？沙霈F(xiàn)喘脫，心陽暴脫，甚至亡陰亡陽，病情危重，預(yù)后不良。王燾《外臺秘要》說：“肺氣嗽者，不限老少，宿多上熱，后因飲食將息傷熱，則常嗽不斷，積年累歲，肺氣衰便成氣嗽，此嗽不早療，遂成肺痿，若此將成，多不救矣。”

3 小 結(jié)

綜上所述，間質(zhì)性肺疾病的發(fā)生，是由于先天稟賦不足，肺腎失養(yǎng)，反復(fù)感受外邪，而致肺之氣血痹阻肺絡(luò)，肺葉痿弱不用。血瘀在疾病發(fā)生發(fā)展過程中貫穿始終。無論是在早期的感邪，還是慢性進(jìn)展期以及終末期，血瘀都占有重要的地位。在臨床治療中，應(yīng)尤其注意活血化瘀藥物的大量應(yīng)用，以求效佳。

[1]焦揚(yáng)，周平安.肺間質(zhì)纖維化的病因病機(jī)和辨證論治述要[J].北京中醫(yī)，2007，26(10)：651-652.

[2]李松偉，王濟(jì)華. 結(jié)締組織病相關(guān)肺間質(zhì)病變的中醫(yī)探討[J].中華中醫(yī)藥雜志，2010，25(4)：543-546.

[3]姜良鐸.特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化的病因病機(jī)探討[J].中華中醫(yī)藥雜志，2008，23(11)：984-986.