張英凱 張 敏

廣西壯族自治區(qū)玉林市中醫(yī)院，廣西 玉林 537000

慢乙肝從邪正論證初探

張英凱 張 敏

廣西壯族自治區(qū)玉林市中醫(yī)院，廣西 玉林 537000

慢乙肝；邪正；免疫

1 慢乙肝與邪正

“正”是“正氣”的簡稱，是機(jī)體的機(jī)能活動(dòng)和抗病、康復(fù)能力，所謂的“邪”是邪氣的簡稱，泛指各種致病因素。疾病的發(fā)生和變化，即是在一定條件下邪正斗爭的反映。故正氣的盛衰，是形成疾病虛實(shí)的關(guān)鍵?！靶皻馐t實(shí)，精氣奪則虛”，是闡明人體受病后，正氣和病邪之間相互斗爭的盛衰情況，而反映出虛、實(shí)的兩種不同的癥候類型。若邪氣盛，機(jī)體正氣亦強(qiáng)，則雙方勢均力敵，體內(nèi)的正氣，足以抵抗外來的邪氣，所反映的癥候即屬于實(shí)證，若相爭之際，體內(nèi)的正氣衰，不能抵抗外來的邪氣，反映的癥候則屬于虛證。在邪正斗爭的消長過程中，又會(huì)由于病邪久留損傷正氣，或因正氣耗傷無力驅(qū)邪，而致痰、食、血、水停留于體內(nèi)，形成虛實(shí)夾雜的病機(jī)改變。如虛中挾實(shí)，實(shí)中挾虛，表虛里實(shí)。痰、食、血、水停留于體內(nèi)，亦成為新的邪氣。乙肝病毒和人體免疫系統(tǒng)斗爭的過程，可看做邪正相爭的過程，慢乙肝最大的特點(diǎn)是邪氣長期羈留，膠著難去，甚至終生不去，“正氣盛則伏藏，正氣衰則弛張，正邪相持則暗耗真陰”。乙肝病毒長期與機(jī)體斗爭的過程形成錯(cuò)綜復(fù)雜的病機(jī)變化?？偟内厔菔?，正氣漸衰，邪氣漸長，逐漸出現(xiàn)正氣衰竭，邪氣獨(dú)盛，臟腑氣血的功能一蹶不振，最后“陰陽離決，精氣乃絕”。

2 慢乙肝各個(gè)階段病邪氣性質(zhì)的特點(diǎn)

慢乙肝在病程各個(gè)階段病邪性質(zhì)各不相同：臨床觀察發(fā)現(xiàn)，年輕患者在免疫耐受期，屬邪氣伏藏；進(jìn)入免疫清除期邪氣以濕邪為主，包括外濕以及濕邪侵犯機(jī)體導(dǎo)致肝脾功能失調(diào)產(chǎn)生的內(nèi)生濕邪。內(nèi)生濕邪產(chǎn)生的原因有二，其一，肝的疏泄功能與脾的運(yùn)化功能相互影響，脾的運(yùn)化，有賴于肝的疏泄功能，肝失疏泄，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，不能運(yùn)化水液，水濕內(nèi)停；其二濕邪困脾，脾喜燥而惡濕，濕邪常先困脾，致脾陽不振，運(yùn)化無權(quán)，水濕內(nèi)停。肝硬化代償期邪氣中濕邪逐漸不明顯，以血瘀為主。血瘀形成的原因有二，其一肝主疏泄，肝的疏泄功能失常，則氣機(jī)郁結(jié)，血的運(yùn)行依賴氣的升降出入，氣機(jī)郁結(jié)會(huì)導(dǎo)致血行障礙，形成血瘀。瘀血阻滯氣機(jī)，又會(huì)導(dǎo)致氣機(jī)郁結(jié)，促進(jìn)瘀血的形成。其二肝病及脾，濕邪困脾，均可導(dǎo)致脾胃運(yùn)化水谷功能失常，先天之精氣失于水谷精氣充養(yǎng)，導(dǎo)致氣虛，氣虛行血乏力則血瘀。肝硬化失代償期無腹水者邪氣以血瘀為主，病程越長，病情越重，血瘀癥狀越明顯，合并腹水者兼有水結(jié)。

值得注意是，在肝病的整個(gè)過程，“氣郁”都是一個(gè)重要的致病因素，可以看做“邪氣”。氣郁形成的原因有二，其一肝主調(diào)暢情志，肝的疏泄功能減退，則肝氣郁結(jié)；反復(fù)持久的情志異常，又會(huì)影響肝的疏泄功能，加重肝氣郁結(jié)。其二肝病患者存在巨大的心理壓力，首先源于本身對(duì)肝病的巨大恐懼，其次源于社會(huì)的排斥，常使患者脫離群體，形成孤僻、抑郁的性格。研究證明［1］，肝硬化病人伴有中度抑郁時(shí)，CD4細(xì)胞降低，TNF－a升高，表明抑郁會(huì)加重免疫功能紊亂，進(jìn)一步引起肝細(xì)胞損害，使HBV感染容易慢性化。肝硬化病人的Child－Pugh分級(jí)，在肝硬化伴有抑郁與無抑郁者之間比較，有顯著性差異。表明抑郁會(huì)加重肝硬化病人的免疫功能紊亂，進(jìn)一步引起肝細(xì)胞損害。

2 慢乙肝各個(gè)階段病正氣性質(zhì)的特點(diǎn)

在慢乙肝的各個(gè)階段，脾虛均為最重要的表現(xiàn)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“見肝之病，知肝傳脾，必先實(shí)脾”，肝與脾的關(guān)系十分密切，肝藏血而主疏泄，脾生血統(tǒng)血而司運(yùn)化，肝與脾之間的關(guān)系首先在于肝的疏泄功能和脾的運(yùn)化功能相互影響，脾的運(yùn)化，有賴于肝的疏泄，肝失疏泄，就會(huì)影響脾的運(yùn)化功能，脾運(yùn)健旺，生血有源，則肝有所藏，脾虛氣血生化乏源則可導(dǎo)致肝血不足。其二在于脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停，阻滯氣機(jī)，亦可導(dǎo)致肝疏泄不利。在慢乙肝的各個(gè)階段，肝腎陰虛為最基本的體質(zhì)，肝體陰而用陽，肝的疏泄功能減退，則肝氣郁結(jié)，氣郁化火，肝火熾盛，耗傷肝陰，陰不斂陽，致肝陽上亢，“肝腎同源”，肝陰不足，可導(dǎo)致腎陰虧虛，肝火又可下劫腎陰，導(dǎo)致腎陰不足，腎陰不足又可導(dǎo)致肝陰不足。乙肝病毒長期侵犯肝臟，甚則終生不去，導(dǎo)致肝的疏泄功能失常，日久形成肝腎陰虧體質(zhì)，病程越長，病情越重，肝腎陰虛越明顯。

3 慢乙肝邪正觀的現(xiàn)代研究

慢乙肝發(fā)病、進(jìn)展、轉(zhuǎn)化過程，即正邪消長盛衰過程，正氣盛則邪退，甚至治愈。正氣虛則病進(jìn)。邪正的消長盛衰是慢乙肝發(fā)展、轉(zhuǎn)歸最根本、最重要的因素。慢乙肝在青少年免疫耐受期，正氣強(qiáng)盛，邪氣伏藏，表現(xiàn)為無臨床癥狀，肝功正常。進(jìn)入免疫清除期，正邪相爭，如正氣足夠強(qiáng)盛，可驅(qū)邪外出，有自愈可能；如正氣不夠強(qiáng)盛，不能驅(qū)邪外出，正邪反復(fù)交爭，表現(xiàn)為肝炎反復(fù)發(fā)作。進(jìn)入慢性期，正氣已傷，邪氣亦衰，正邪相持，正氣暗耗，邪氣漸長，表現(xiàn)為病情相對(duì)穩(wěn)定，肝功正?；蜉p度異常，逐漸出現(xiàn)肝纖維化，直至肝硬化。在此期如“遇饑飽勞碌，憂思?xì)馀龤獗粋睍r(shí)，邪氣張溢，可出現(xiàn)“急黃”，“瘟黃”，危及生命，即肝硬化期在各種誘因觸動(dòng)下，易并發(fā)肝功能衰竭。病情繼續(xù)進(jìn)展，正氣衰微，易受外邪侵襲，外邪侵襲，引動(dòng)內(nèi)邪，邪氣熾盛，重傷正氣，最終陰竭陽脫。表現(xiàn)為肝硬化失代償期，易并發(fā)感染，誘發(fā)肝炎加重，最終因感染、肝性腦病等死亡。

現(xiàn)代研究均證實(shí)以上觀點(diǎn)。張?jiān)伷剑?］通過測定56例慢性乙型病毒性肝炎患者及23例正常人外周血T細(xì)胞亞群。結(jié)果發(fā)現(xiàn)慢性乙型病毒性肝炎組細(xì)胞百分比、細(xì)胞百分比及比值明顯降低（P＜0.05，P＜0.05及P＜0.001），細(xì)胞百分比明顯增高（P＜0.001），與對(duì)照組比較有顯著差異。由此得出結(jié)論：慢性乙型病毒性肝炎患者T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫功能紊亂，與慢性乙型病毒性肝炎病人HBV持續(xù)復(fù)制、肝組織免疫病理損傷及病程慢性化有關(guān)。李洪偉［3］就老年肝硬化患者紅細(xì)胞免疫功能的變化規(guī)律進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)其較健康人群表現(xiàn)出紅細(xì)胞免疫功能受到抑制的狀態(tài)，即表現(xiàn)出紅細(xì)胞C3b受體花環(huán)率、免疫黏附促進(jìn)因子的降低和免疫復(fù)合物花環(huán)率、免疫黏附抑制因子的升高。馬建國［4］對(duì)71例肝硬化患者進(jìn)行了紅細(xì)胞免疫功能和LPS、TNF－a、NO水平測定，并與35名正常健康人作比較，結(jié)果：肝硬化患者RBC－C3b水平明顯低于正常人組（P＜0.01），而RBC－ICR、TNF－a、LPS、NO水平明顯高于正常人組（P＜0.01），結(jié)論：肝硬化患者紅細(xì)胞免疫黏附功能的降低與TNF－a、LPS、NO水平密切相關(guān)。鄧春成［5］采用流式細(xì)胞儀檢測70例肝硬化患者和20例健康對(duì)照者外周血、5細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞以及B淋巴細(xì)胞的表達(dá)，免疫比濁法檢測血清免疫球蛋白（IgG、IgM、IgA）水平。肝硬化患者外周血細(xì)胞表達(dá)率和細(xì)胞絕對(duì)數(shù)明顯低于對(duì)照組（P均＜0.01）；而比值、細(xì)胞表達(dá)率以及免疫球蛋白 （IgG、 IgM、IgA）水平顯著增高（P均＜0.05）。肝硬化患者細(xì)胞表達(dá)率與ALT、lgG、IgA呈正相關(guān)（r為0.548、 0.541、0.334，P均＜0.05）。食管胃底靜脈曲張組、細(xì)胞絕對(duì)數(shù)以及細(xì)胞表達(dá)率和絕對(duì)數(shù)明顯低于未曲張組（P均＜0.01）；而細(xì)胞表達(dá)率、比值、免疫球蛋白（IgM、IgA）水平高于未曲張組（P均＜0.01）。肝硬化患者Child—Pugh分級(jí)越差，細(xì)胞表達(dá)率和IgG、IgM、IgA水平明顯升高（P均＜0.01），而細(xì)胞絕對(duì)數(shù)明顯降低（P均＜0.05）。莫紅梅［6］觀察不同臨床時(shí)期慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染者71例檢測免疫球蛋白、T淋巴細(xì)胞亞群等。結(jié)果肝炎后肝硬化代償期和失代償期患者外周血中淋巴細(xì)胞少于慢性乙肝（輕中度）患者和健康對(duì)照組，慢性乙肝（輕中度）、肝炎后肝硬化代償期和失代償期患者γ球蛋白均高于健康對(duì)照組，代償期與失代償期間患者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；血清蛋白則肝炎后肝硬化代償期和失代償期患者顯著低于慢性乙肝（輕中度）患者和健康對(duì)照組（P＜0.05），代償期與失代償期患者間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；肝炎后肝硬化代償期和失代償期患者IgG、IgA均顯著高于慢性乙肝（輕中度）患者和健康對(duì)照組（P＜0.05），結(jié)論：慢性HBV感染者隨著病情不斷進(jìn)展，細(xì)胞、體液免疫功能均不同程度受累。嚴(yán)喜章［7］研究發(fā)現(xiàn)肝硬化腸道局部免疫缺乏影響先天性和獲得性免疫，不能限制細(xì)菌移位到腸系膜淋巴結(jié)，使前炎癥因子大量釋放引起炎癥和持久的細(xì)菌移位。肝硬化患者易于發(fā)生感染的最主要因素是肝功能不全及與之相關(guān)的免疫功能缺陷［8］。肝硬化患者存在多種免疫功能異常，包括網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)嚴(yán)重受損、補(bǔ)體缺陷、中性粒細(xì)胞缺陷、T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞缺陷、免疫球蛋白缺陷、巨噬細(xì)胞吞噬功能缺陷等。李文華［9］研究重型肝炎死亡組較存活組細(xì)胞含量、細(xì)胞含量減少，比值下降。細(xì)胞含量升高于存活組。杜美華［10］研究表明，慢性重型肝炎的絕對(duì)值和比值都與正常組相比顯著降低，特別是未感染組的絕對(duì)值明顯下降，而未感染組的比值與正常組相比無變化，表明重型肝炎細(xì)胞免疫功能嚴(yán)重紊亂。輔助誘導(dǎo)性細(xì)胞功能異常，引起殺傷抑制性T細(xì)胞增高，說明慢性重型病毒性肝炎細(xì)胞免疫功能基本不能發(fā)揮作用。

以上研究均提示，慢乙肝感染者細(xì)胞免疫、體液免疫功能均不同程度受累。而且隨病情的進(jìn)展逐漸加重。肝硬化失代償期患者，重型肝炎患者免疫功能極度低下，易并發(fā)感染死亡，慢乙肝患者從發(fā)病到死亡的過程，即人體的免疫功能和乙肝病毒及乙肝病毒促發(fā)的細(xì)胞因子斗爭的過程，因此如何提高抵抗力即扶正成為治療的關(guān)鍵問題，從中醫(yī)角度看慢乙肝的整個(gè)病程，是正氣逐漸消耗，邪氣逐漸增長甚至激增過程，因此，扶正祛邪是慢乙肝治療的關(guān)鍵途徑之一。

4 慢乙肝從邪正論治的臨床應(yīng)用

近幾年來，筆者根據(jù)扶正祛邪的理論，治療了幾十例慢乙肝重度黃疸患者和肝硬化失代償期患者，其中包括多例重型肝炎患者，取得了滿意的療效，以下以重型肝炎和肝硬化失代償期患者為例介紹如下。

4.1 典型病例

4.1.1 病例1 患者伍某，男，45歲，因“身目黃染7天”于2011年12月22日入院，癥見：身目黃染，尿黃，納差，厭油，惡心欲吐，倦怠、乏力，口苦，寐可，大便調(diào)。查體：皮膚鞏膜重度黃染，心肺無異常，肝區(qū)叩擊痛陽性。舌淡胖、暗，苔白膩，脈弦。2011年12月22日查：Tbil（總膽紅素）286umol/L，Dbil（直接膽紅素）204.7umol/L，ALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）952 U/L，AST（谷草轉(zhuǎn)氨酶）714 U/L，PT（凝血時(shí)間）22.0sec，PTA（凝血酶原活動(dòng)度）35.9%，完全達(dá)到PTA＜40%診斷標(biāo)準(zhǔn)。乙肝兩對(duì)半：“小三陽”，HBV－DNA6.77×106Copies/ml；血常規(guī)正常；AFP135ng/ml；甲功五項(xiàng)正常；血沉35mm/h，腹部彩超：肝實(shí)質(zhì)光點(diǎn)粗密聲像。入院后予異甘草酸鎂、多烯磷脂酰膽堿護(hù)肝，恩替卡韋抗病毒，新鮮冰凍血漿200ml，每周2次支持治療，同時(shí)服用健軟四苓湯。2011年12月28日查：Tbil 366.4umol/L，Dbil 220.4umol/L，AST 216 U/L，AST 122 U/L，PT 22.3sec，PTA35.1%，患者自覺胃納改善，乏力減輕。2012年1月6日復(fù)查：Tbil 241.3umol/L，Dbil 141.7umol/L，ALT 144 U/L，AST 154 U/L，PT 20.4sec，PTA 40.7%，總膽紅素下降達(dá)124.7 umol/L，脫離了生命危險(xiǎn)。2012年1月11日復(fù)查：Tbil 129.7umol/L，Dbil 79.4umol/L，ALT91 U/L，AST 115 U/L，PT 19.8sec，總膽紅素再次下降112 umol/L，2012年1月16日復(fù)查：Tbil107.3umol/L，下降22.4 umol/L，病情穩(wěn)定出院。出院后一月后查膽紅素正常，白蛋白（ALB）28.0g/L，繼續(xù)治療3月后升至39.0g/L。

4.1.2 病例2 覃某，女，40歲，因“反復(fù)腹脹、腳腫8月，再發(fā)1周”于2010年4月6日入院，發(fā)現(xiàn)乙肝小三陽病史十年，癥見：腹脹、雙下肢水腫，神疲乏力，納差，寐可，小便少，大便調(diào)。查體：皮膚鞏膜無黃染，心肺無異常，腹部移動(dòng)性濁音陽性，雙下肢凹陷性水腫。舌淡暗，苔白微膩，脈弦。輔查：肝功：Tbil 21.5umol/L，Dbil 3.9umol/L，ALT 35U/L，AST 45U/L，總蛋白（TP）64.9g/L，白蛋白（ALB）29.0g/L，PT17sec；血常規(guī)：WBC：1.7×109/L，余正常；兩對(duì)半：“小三陽”，HBVDNA6.32×106Copies/ml。甲功五項(xiàng)、腫瘤標(biāo)志物四項(xiàng)均正常；血沉35mm/h；胃鏡：食管靜脈曲張（中度）；腹部彩超：彌漫性肝損害，考慮肝硬化；上腹部CT：肝硬化。予護(hù)肝、利尿、替比夫定抗病毒治療，同時(shí)予健軟湯加味，經(jīng)治療二周水腫減輕出院，一周后、半月后、一月后查ALB波動(dòng)于28.6～29.0g/L，血常規(guī)：WBC波動(dòng)于1.47×109～1.6×109/L。三月后復(fù)查ALB 34g/L，血常規(guī)：WBC：4.5×109/L。半年后復(fù)查ALB 35g/L，血常規(guī)：WBC：5.6 ×109/L。一年后復(fù)查ALB45g/L，血常規(guī)：WBC6.5×109/L。后繼續(xù)予抗病毒治療，病情穩(wěn)定。

4.1.3 分析 慢性重型乙型病毒性肝炎以往多從“濕、熱、毒、瘀”論治，筆者認(rèn)為：該病是因肝病日久，正氣已衰，正不勝邪，邪毒熾盛而成，邪毒更損正氣，以致正氣衰微，重型肝炎屬邪盛正衰，當(dāng)以扶正祛邪為主。因此應(yīng)用蘇漣教授的健軟湯。根據(jù)“諸濕黃家，但利其小便”的原則，配合四苓湯，組成健軟四苓湯，有健脾益氣、活血化瘀、利濕退黃功效。同時(shí)予抗病毒治療。從目前的研究來看，重型肝炎患者免疫功能紊亂，免疫力極差，最終往往因感染死亡。因此如何提高免疫力即扶正成為治療的關(guān)鍵問題，健軟四苓湯由黃芪、白術(shù)、丹參、薏苡仁、車前草、茯苓、豬苓等組成，其中，黃芪［11］具有非特異性免疫、細(xì)胞免疫、體液免疫等多種免疫調(diào)節(jié)作用，白術(shù)［12］有提高免疫力的作用，丹參具有改善微循環(huán)作用。實(shí)踐證明，該方具有相當(dāng)顯著的退黃效果。肝硬化失代償期患者以往多從“氣結(jié)、水裹、血瘀”論治，效果多欠佳，很難改善預(yù)后。肝硬化腹水的產(chǎn)生主要由低蛋白血癥、門脈壓力高兩種因素導(dǎo)致，筆者認(rèn)為，患者以肝郁、脾虛、血瘀為本，根據(jù)扶正祛邪原則，應(yīng)用健軟湯健脾、活血、軟肝，并聯(lián)合抗病毒、利水藥治療。健軟湯由黃芪、白術(shù)、丹參、薏苡仁、砂仁、白豆蔻等組成，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明健軟湯［13］有升白蛋白作用，臨床觀察發(fā)現(xiàn)，該方不但具有明顯的升白蛋白作用，而且具有降低繼發(fā)感染發(fā)生率作用，大部分患者最終停用利尿藥，仍無腹水再發(fā)。實(shí)踐證明，扶正祛邪法是一條治療慢乙肝的新途徑，值得進(jìn)一步研究。

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2013.01.28）