趙克明，徐洪潔

(遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，沈陽 110032)

支氣管哮喘(bronchial asthma，簡稱哮喘)是由多種細胞(如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等)和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病，其病情反復發(fā)作，纏綿難愈，屬中醫(yī)“哮病”范疇。筆者根據《傷寒論》六經辨證理論，從和解少陽法論治哮喘取得了很好的臨床療效，現將哮喘從少陽論治的基本理論闡述如下。

1 少陽的生理功能及特點

按照《傷寒論》中六經理論，少陽病是邪犯少陽、膽火內郁、樞機不利所致的疾病，是疾病發(fā)展過程中由表入里的中間階段。少陽包括手少陽三焦、足少陽膽，分別與手厥陰心包、足厥陰肝相表里。少陽的生理功能特點，首先是疏利氣機，通調水道。膽與三焦經脈相連，功能相關，膽腑疏泄正常，則樞機運轉，三焦通利，水火氣機得以升降自如，可使上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆，各有所司。同時，足少陽之脈，下胸中，貫膈，絡肝屬膽，循脅里，少陽與厥陰經絡相連，臟腑相關。因此，邪犯少陽，經氣不利，必然影響肝之疏泄功能，造成肝膽氣郁，疏泄失職，氣機不暢。其次，少陽的生理功能特點是三陽離合，少陽為樞?！端貑枴り庩栯x合論》云:“是故三陽離合也，大陽為開，陽明為闔，少陽為樞，不得相失?！逼浜x是指太陽宜開，主外，開則陽氣敷布體表，陰陽合一，氣血周流，四肢強健;陽明宜合，合則腐谷化食;少陽為樞，少陽為厥陰之余氣，樞轉厥陰、太陰。這三經開合樞的作用，雖相互為用，但以少陽樞紐之功能為最重。所以，少陽為樞，居半表半里之位，為人身陰陽氣機升降出入開闔的樞紐。

2 肺與少陽之間的關系

《傷寒論》第263條云:少陽之為病，口苦，咽干，目眩也，此為少陽病脈證提綱。少陽包括手少陽三焦、足少陽膽并分別與手厥陰心包、足厥陰肝相表里。少陽與厥陰經絡相連，臟腑相關。足少陽膽，內藏精汁，主樞機而寓相火，促進膽汁的分泌和排泄。而膽汁排泄無阻，又有利于肝氣疏泄功能的正常發(fā)揮。因此，少陽病脈證常常肝膽相關，在臨床上肺與少陽之間的關系，其實與肝膽功能密切相關。

2.1 臟腑相關

肺在五行中屬金，為陽中之陰。肺的主要生理功能是主氣司呼吸，主行水，朝百脈，主治節(jié)。肺氣以宣發(fā)肅降為基本運行形式。肺在五臟六腑中位置最高，覆蓋諸臟，故有“華蓋”之稱。膽居六腑之首，又為奇恒之腑，生理功能主要是貯藏排泄膽汁和主決斷。膽與肝由足少陽經和足厥陰經相互屬絡，構成表里關系。肝主升發(fā)，肺主肅降。肺與肝膽的生理聯系主要體現在人體氣機升降的調節(jié)方面?！案紊谧?，肺藏于右”。肝氣從左升發(fā)，肺氣由右肅降。肝氣以升發(fā)為宜，肺氣以肅降為順，此為肝肺氣機升降的特點所在。肝升肺降，升降協(xié)調，對全身氣機的調暢、氣血的調和起著重要的調節(jié)作用。肺氣充足，肅降正常，有利于肝氣的升發(fā);肝氣疏泄，升發(fā)條達，有利于肺氣的肅降。可見，肝升與肺降，既相互制約又相互為用。病理狀態(tài)下，肝肺病變可相互影響。如肝郁化火，或肝氣上逆，肝火上炎，可耗傷肺陰，使肺氣不得肅降，而出現咳嗽、胸痛、咯血等肝火犯肺證，即“木火刑金”。另一方面，肺失清肅，燥熱內盛，也可傷及肝陰，致肝陽亢逆而出現頭痛、易怒、脅肋脹痛等肺病及肝之候［1］。

2.2 經絡相連

十二經脈氣血的流注從起于中焦的手太陰肺經開始，依次流注各經，最后傳至足厥陰肝經，復再回到手太陰肺經，從而首尾相貫，如環(huán)無端。足厥陰肝經起于足大趾爪甲后叢毛處，其分支從肝分出，穿過膈肌向上注入肺，交于手太陰肺經。足少陽膽經分支從目外眥分出，下行至下頜部的大迎穴處，同手少陽經分布于面頰部的支脈相合，復行至目眶下，再向下經過下頜角部，下行至頸部，經頸前人迎穴旁，與前脈會合于缺盆，然后下行進入胸腔，說明足厥陰肝經、足少陽膽經與手太陰肺經經絡相連，在生理、病理上相互影響、密切相關。足厥陰肝經屬肝、挾胃，故肝病可以影響到胃，同時又“注入肺”，所以肝火又可犯肺。

3 對防治哮喘的指導意義

3.1 指導闡述支氣管哮喘的發(fā)病機理

典型的支氣管哮喘表現為反復發(fā)作性喘息，大多數日輕夜重(夜間哮喘易發(fā))，而夜間發(fā)作與β-腎上腺素受體功能低下和迷走神經張力亢進有關，并可能存在有α-腎上腺素能神經的反應性增加，使氣道縮小，夜間氣道的阻力增加;同時夜間哮喘與患者夜間氣道分泌物增多、氣道炎癥反應增強、體溫下降等因素有關［2］。中醫(yī)學認為，哮喘發(fā)病的基本病機是“伏痰”(宿痰)內伏于肺，每因外感、飲食、情志、勞倦等誘因而引觸，致痰隨氣升，氣因痰阻，痰氣搏結，壅塞氣道，肺管狹窄，氣道攣急，通暢不利，肺氣宣降失常，引動停積之痰，而致痰鳴氣喘。病理因素以痰為主，而痰的產生由于肺失宣發(fā)，或肺不主氣，氣不布津，脾虛不能運輸水精，腎虛不能蒸化水液，凝聚為痰，伏藏于肺所致。如《證治匯補·哮病》所言:“哮即痰壅即發(fā)者，因內有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲發(fā)為哮病。”筆者經過多年的臨床觀察，認為“少陽樞機不利”也是一個引起哮喘發(fā)作的非常重要的因素?！秱摗返?7條:“腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下，正邪分爭，往來寒熱，休作有時……小柴胡湯主之?！鼻濉び仍跊茉诮忉尨藯l時言:“少陽者，陰陽之交也，邪氣居之，陰出而與邪爭則寒，陽入而與邪爭則熱。陰陽出入，各有其時，故往來寒熱，休作有時?！惫P者認為，“休作有時”應廣義地理解為疾病的發(fā)作為規(guī)律性發(fā)作?，F代醫(yī)學認為，哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾病，哮喘癥狀可在數分鐘內發(fā)作，經數小時至數天，用支氣管舒張藥或自行緩解，其中在夜間及凌晨發(fā)作和加重是哮喘的特征之一［3］。這與《傷寒論》中“休作有時”的少陽病癥不謀而合。按照少陽樞機不利為病機的中醫(yī)理論，認為哮證日久，正氣必虛，此時病邪已離太陽之表，又未到陽明之里，即所謂的“半表半里”。少陽處于表里之間，少陽膽附于肝，互為表里，外邪不解，久咳由肺及肝，肝膽之氣失于條達又上逆于肺而喘?！靶葑饔袝r”正是體現正邪交爭之機。另一方面，中醫(yī)學認為，夜半子、丑時為膽、肝經氣當令，冬至之后甲子夜半少陽起，少陽之時陽始生，氣血不足，抗病能力較弱。邪正交爭以致少陽經氣逆亂，三焦受郁而上犯，肺失主氣，不得肅降，氣機升降出納失其常度而致哮喘發(fā)作。因此，哮喘的發(fā)病是正虛邪實、少陽樞機不利所致。

3.2 指導支氣管哮喘的預防

在對支氣管哮喘的流行病學調查中發(fā)現，發(fā)達國家高于發(fā)展中國家，城市高于農村［3］。為什么會出現這種現象?除因城市中人口密度大、環(huán)境污染等因素外，更為重要的是與現代社會中人們工作、生活節(jié)奏加快，競爭日趨增強，經常處于緊張狀態(tài)有直接關系。由于種種社會問題，諸如就業(yè)、醫(yī)療、住房和復雜的人際關系等，極大地增強了心理壓力負荷，這些都不可避免地通過神經、內分泌系統(tǒng)影響到人體免疫功能，甚至誘發(fā)哮喘或加重哮喘［4］。焦慮、抑郁等負性心理反應可以干擾HPA軸的調節(jié)，心理因素使情緒中樞所處的大腦皮層邊緣系統(tǒng)抑制下視丘神經分泌細胞，繼而抑制腦垂體促腎上腺皮質激素分泌，使糖皮質激素的分泌減少，其減少必然會導致支氣管收縮、哮喘發(fā)作。另外，精神因素還可通過影響中樞神經系統(tǒng)，使迷走神經釋放乙酰膽堿導致哮喘發(fā)作［5～7］?！端貑枴れ`蘭秘典論》云:“膽者，中正之官，決斷出焉”，說明膽性正直，善于決斷與人體情志有關。而《傷寒論》中少陽病脈證與膽密切相關。筆者認為，以上諸多負性心理社會因素造成哮喘患者情志異常，致使少陽樞機不利，影響肝膽之疏泄功能，造成肝氣郁滯，疏泄失職，氣機升降失常。因此在哮喘的預防方面，更應該注重對患者心理干預，加強情緒疏導，根據患者個體特點給予疏導，對于個別心理障礙嚴重的患者還可請專業(yè)心理醫(yī)生進行心理治療，改善其焦慮、抑郁等不良情緒，強化自我管理，促進和幫助患者人格趨于完善，增強抵御外界壓力的能力［8］，使其氣機條暢，疏泄功能正常，氣血和調，心情舒暢。

3.3 指導支氣管哮喘的治療

如上所述，哮證的病因病機多由哮病日久、正氣虧虛、宿痰內伏、少陽樞機不利導致肺失肅降，氣機升降出入失常而致哮喘發(fā)作。故哮證的治療以和解少陽、疏利樞機為基本原則，而《傷寒論》中名方“小柴胡湯”則是此治療大法的經典方劑。小柴胡湯為和解少陽之主方，采用小柴胡湯斡旋樞機。方中柴胡氣質輕清，味苦微寒，可疏解少陽;黃芩苦寒，氣味較重，清泄邪熱可使少陽膽腑邪熱內消。柴芩合用，外透內泄，可以疏解少陽半表半里之邪。按柴胡、黃芩劑量分析，柴胡重于黃芩，其外透之力強于內泄之功。半夏、生姜調和胃氣，降逆止嘔;人參、炙甘草、大棗益氣和中、扶正祛邪，使中土健旺，不受木邪之害。方中既有柴芩苦寒清降，又有姜夏辛開散邪，復有參棗草之甘補調中。藥共7味，相輔相成，寒溫并用，升降協(xié)調，攻補兼施，有疏利三焦、調達上下、宣通內外、和暢氣機之作用，故為和解之良方。現代藥理學實驗表明［9］，小柴胡湯中黃芩對急、慢性炎癥反應均有抑制作用，具有抗免疫反應作用，尤其對I型變態(tài)反應作用顯著;柴胡中內含柴胡皂苷，對正?；蛉ツI上腺大鼠由多種致炎劑引起的炎癥反應均有抑制作用，且口服或注射給藥均有效;大棗具有抗過敏、調節(jié)機體免疫功能等作用。同時中藥復方小柴胡湯有較強的抗變態(tài)反應和抗炎作用，可抑制前列腺素的生成和調整機體自身免疫機能［10］。這與現代醫(yī)學以抗炎為主治療支氣管哮喘的原則是完全一致的。近年來，小柴胡湯化裁治療支氣管哮喘的研究已有臨床報道。張立華［11］運用小柴胡湯化裁治療支氣管哮喘41例，總有效率87.8%。閆敬［12］運用小柴胡湯加減治療支氣管哮喘16例，患者服藥后癥狀明顯好轉。張照森［13］用小柴胡湯加味治療過敏性哮喘1例，取得了良好的臨床療效。伍德軍［14］應用小柴胡湯加味治療，總有效率96.4%。高云亭［15］采用小柴胡湯加味治療支氣管哮喘36例，患者病程明顯縮短。石曾淑［16］采用小柴胡湯加味治療支氣管哮喘50例，總有效率為90%。

4 結語

本文運用《傷寒論》六經學說，采用和解少陽法對防治支氣管哮喘進行了探討，旨在探尋哮喘病因病機及辨證論治的基本規(guī)律，以便更好地指導中醫(yī)臨床實踐。小柴胡湯加減治療支氣管哮喘已有相關臨床報道，但病例樣本較少，其數據結果的可靠性仍需進一步研究證實，同時對支氣管哮喘發(fā)作的本質尚缺乏深層次的研究和探討。如何將這一傳統(tǒng)的中醫(yī)理論結合現代醫(yī)學的先進技術和方法進行深入的臨床與基礎研究，進一步探討從少陽論治哮喘的證治規(guī)律和實質，以提高中醫(yī)藥防治肺系疾病的水平，是我們今后需要努力的方向。

［1］李德新.中醫(yī)基礎理論［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:110.

［2］陳彩英，李中坷，于永峰.夜間哮喘的發(fā)病機理［J］.現代中西醫(yī)結合雜志，2001，10(4):381.

［3］葉任高，陸再英.內科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:66.

［4］何權瀛.社會心理因素在哮喘發(fā)病與防治中的作用［J］.中華結核和呼吸雜志，2001，24(9):518-519.

［5］孫宏偉，黃淑文，鄭海燕，等.心理社會因素在支氣管哮喘發(fā)病中的作用機制探討［J］.醫(yī)學與社會，1999，12:25-28.

［6］李連弟，王美琴.心理因素誘發(fā)哮喘和哮喘引起的心理障礙［J］.國外醫(yī)學·內科學分冊，1998，25:210-213.

［7］崔祥賓，王鳴歧，薩騰三.實用肺臟病學［M］.上海:上海科學技術出版社，1994:237-342.

［8］孫苓，韓永吉，王海燕.心理因素與支氣管哮喘關系的看法［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2010，12(35):252.

［9］李儀奎，姜名瑛.中藥藥理學［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，1992:39-189

［10］張志軍.日本對小柴胡湯的研究［J］.中醫(yī)雜志，1993，34(10):626

［11］張立華.小柴胡湯化裁治哮喘定時性發(fā)作41例［J］.中醫(yī)研究，中國中醫(yī)急癥，1992，2(4):192.

［12］閆敬.小柴胡湯加減防治經期哮喘［J］.河南中醫(yī)，2000，20(3):10.

［13］張照森.小柴胡湯加味治療過敏性哮喘1例［J］.實用中醫(yī)內科雜志，2001，15(2):7-8.

［14］伍德軍.小柴胡湯加味治療咳嗽變異性哮喘36例［J］.甘肅中醫(yī).2009，22(9):20-21.

［15］高云亭，劉玉剛.小柴胡湯加味治療支氣管哮喘36例［J］.中國民間療法，2003，11(1).2003，11(1):46.

［16］石曾淑，張進臣.小柴胡湯加味治療支氣管哮喘50例［J］.山東中醫(yī)雜志，1991，10(1):17-18.