任志雄，李光善，黃 達(dá)，鄭亞琳，倪 青

(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100053)

1 談甲亢的中醫(yī)病名

中醫(yī)學(xué)沒有甲亢的病名，但有類似甲亢病的記載。古人將與甲亢有關(guān)的甲狀腺腫稱為“癭氣”、“癭病”或“癭瘤”，其病名首見于隋·巢元方《諸病源候論·癭候》。為什么要冠以“癭”字?東漢·許慎《說文解字》注曰:“癭，頸瘤也”，是說其特點是甲狀腺腫大;清·沈金鰲《雜病源流犀燭》謂:“其皮寬，有似癭桃，故名癭?！币虮憩F(xiàn)特征的差異，在中醫(yī)著作中有不同的稱謂?！吨T病源候論·癭候》將其分為“血癭、息肉癭、氣癭三種”;宋·趙佶《圣濟(jì)總錄·癭瘤門》區(qū)分為“石癭、泥癭、勞癭、憂癭、氣癭”;宋·陳無擇《三因極一病證方論》則分為“石癭、肉癭、筋癭、血癭、氣癭”。而無明顯甲狀腺腫大的甲亢，可散見于“消渴”、“中消”、“驚悸”、“心悸”、“振顫”、“郁癥”、“自汗”等范疇。林蘭認(rèn)為根據(jù)其臨床癥狀和體征名之為“癭氣”更妥，因能反映其臨床特點和病理變化。

2 甲狀腺的中醫(yī)機(jī)能

林蘭首次提出甲狀腺為“奇恒之府”藏象說和“助肝疏泄、助腎生陽”之功用說，主要功能表現(xiàn)在兩個方面:一是調(diào)暢氣機(jī)。如甲狀腺自身氣機(jī)不暢則出現(xiàn)肝失疏泄，不能促進(jìn)血液與津液的運(yùn)行舒布，如甲狀腺結(jié)節(jié)、腫大;如影響全身氣機(jī)不暢，則出現(xiàn)心情急躁易怒、脅痛目脹、口苦口干、胸悶太息、乳脹經(jīng)遲等肝失疏泄不能調(diào)暢情志等表現(xiàn);二是生發(fā)陽氣和推動陽氣運(yùn)行。如果去除甲狀腺則見形寒肢冷、腰膝酸軟、面白光虛浮、動作懶散、頭昏目眩、耳鳴失聰、肢軟無力、嗜睡水腫、男子陽痿、女子月經(jīng)不調(diào)等一派腎陽虛衰之候?！端貑枴の迮K別論》:“所謂五臟者，藏精氣而不瀉也，故滿而不實;六腑者傳化物而不藏，故實而不滿也?！奔谞钕偌扔形迮K之形實又有六腑敷布?xì)鈾C(jī)之虛，似臟似腑，七經(jīng)貫通，沒有表里配對關(guān)系。

3 甲亢的病因病機(jī)

林蘭認(rèn)為，甲亢多由情志內(nèi)傷所致?！吨T病源候論·癭候》指出:“癭者，由憂恚氣結(jié)所生……搏頸下而成之”;宋·嚴(yán)用和《濟(jì)生方·癭瘤論治》曰:“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉。大抵人之氣血，循環(huán)一身，常欲無滯留之患，調(diào)攝失宜，氣凝血滯，為癭為瘤?！?/p>

患者長期情志不暢，所愿不遂，久郁不解，或突受精神刺激，肝氣郁滯，津凝成痰，痰氣交阻，久則血循不暢，氣、痰、瘀壅結(jié)頸前而成癭腫;氣郁日久化火，肝火熾盛，而見急躁易怒、面赤怕熱、口苦目赤等，熱盛風(fēng)動肝陽上亢，則見手抖、頭暈等;母病及子，心肝火盛，見心悸、怔忡、煩躁;肝火及胃，則肝胃火熾，而見消谷善饑，肝旺犯脾而致便溏頻數(shù);火盛傷陰耗氣，遂成氣陰兩虛而見氣短、乏力;陰虛火旺而見消瘦口干多飲［1］，甚至陰虛風(fēng)動而見頭暈手抖?；馃醾麣夂娘?，加之大汗，氣隨液脫，而出氣脫陽微。同時，氣滯、氣虛、火旺均可導(dǎo)致瘀血痰濁的生成，助紂為虐，癭腫不散［2］。本病初起多實，病久則由實轉(zhuǎn)虛而虛實夾雜，實為郁、熱、痰、瘀，虛為氣虛、陰虛。林蘭經(jīng)過多年的臨床將甲亢分為5個主要證型，即疏泄失調(diào)、肝郁化熱型，火熾風(fēng)動、乘土侮心型，灼津傷氣、氣陰兩虛型，肝郁氣滯、痰聚血瘀型，氣隨液脫、真陽衰微型，分別代表了疾病的不同階段和邪正虛實狀態(tài)。

4 甲亢的中醫(yī)診治

林蘭針對郁、熱、痰、瘀、虛為氣、陰虛變化，對以下5個證候提出了疏肝理氣、清熱瀉火、滋陰益氣、息風(fēng)消癭之法。

4.1 疏泄失調(diào)，肝郁化熱

癥見癭腫質(zhì)軟，頸部覺脹或不腫，胸悶，喜太息，或兼胸脅竄痛，心情急躁易怒，脅痛目脹，口苦口干，舌質(zhì)紅，苔薄膩或黃，脈弦滑或兼數(shù)。宜疏肝解郁、清熱消癭，治以四逆散合丹梔逍遙散加減:柴胡、白芍、枳實、丹皮、黃芩、梔子、茯苓、白術(shù)、薄荷、郁金、甘草、浙貝母、生牡蠣、連翹、玄參等。

4.2 火熾風(fēng)動，乘土侮心

癥見癭腫質(zhì)軟，眼突手抖，煩熱多汗，急躁易怒，頭目昏眩，心悸不寧，眠差，多食易饑，消瘦，口苦咽干，目赤耳鳴，頭暈?zāi)垦?，大便秘結(jié)，小便黃赤，月經(jīng)不調(diào)，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦細(xì)數(shù)。治以清肝息風(fēng)、佐以消癭，藥用羚角鉤藤湯加減:羚羊角、鉤藤、桑葉、菊花、白芍、生地、貝母、竹茹、生甘草、浙貝母、生牡蠣、連翹。心悸煩躁者乃母病及子、心火熾盛加黃連、犀角;消谷善饑、口感多飲、怕熱汗出明顯者乃肝火及胃加石膏、知母;腹瀉頻頻者、肝木克脾加白術(shù)芍藥散;大汗淋漓或躁動、譫妄、昏睡和昏迷、嘔吐及腹瀉者給予犀角地黃湯合獨參湯。

4.3 灼津傷氣，陰虛風(fēng)動

癥見癭腫質(zhì)軟，眼突，汗出乏力，氣促多汗，心悸怔忡，失眠多夢，手指顫抖，口干咽燥，形體消瘦，舌紅少苔苔薄，邊有齒痕，脈細(xì)數(shù)無力。治以益氣養(yǎng)陰、息風(fēng)消癭，藥用以生脈散合大定風(fēng)珠加減:人參、麥冬、五味子、龜板、鱉甲、甘草、白芍、生地、阿膠、雞子黃、麻仁、生牡蠣、貝母、連翹。眼干目赤、五心煩熱、煩躁易怒為陰虛火旺著者加知母、黃柏;心悸心煩、暈眩耳鳴、全身顫抖為陰虛風(fēng)動加犀角、生地黃(用量加大)以滋陰清熱息風(fēng)。

4.4 肝郁氣滯，痰聚血瘀

甲狀腺腫大，或質(zhì)硬，眼球突出明顯，喉有堵塞感，煩躁易怒，心悸善忘，或有胸悶胸痛，舌質(zhì)絳有瘀點，舌苔薄膩，脈弦滑。治宜理氣化痰、活血消癭，藥用甲亢寧加減:柴胡、香附、川芎、枳實、赤芍、玄參、浙貝母、生牡蠣、黃藥子、半夏、黃芪、連翹、蘇木、澤蘭。

4.5 氣隨液脫，真陽衰微

癥見甲狀腺腫大不明顯，震顫細(xì)微，畏寒膝冷，淡漠，抑郁，呆滯，反應(yīng)遲鈍，惡心嘔吐，腹脹腹瀉，嗜睡或神昏，舌質(zhì)黯苔薄白，脈沉微，治以益氣回陽固脫，藥用參附湯加減:人參、附子、山萸肉、黃芪、生龍牡、當(dāng)歸。

5 小結(jié)

林蘭認(rèn)為甲亢就是中醫(yī)的“癭氣”，主要是由于甲狀腺“助肝疏泄”功能失調(diào)而出現(xiàn)由實致虛、虛實夾雜的病理變化:肝郁化火，肝木火旺，火及心胃，心胃火熾，進(jìn)而火熱耗陰食氣，病情遂由實致虛，出現(xiàn)氣陰兩虛、陰虛火旺，甚則陰虛風(fēng)動，氣虛火熱，無力運(yùn)行津液營血，煎津煉血，為痰為瘀，痰瘀為癭，表現(xiàn)出實為郁熱痰瘀，虛為氣虛、陰虛的病機(jī)變化，并提出了疏泄失調(diào)、肝郁化熱，火熾風(fēng)動、乘土侮心，灼津傷氣、陰虛風(fēng)動，肝郁氣滯、痰聚血瘀，氣隨液脫、真陽衰微5個證候，擬用疏肝理氣、清熱瀉火、滋陰益氣、息風(fēng)消癭之大法。

［1］ 李鳴鏑.林蘭辨治甲狀腺功能亢進(jìn)癥經(jīng)驗［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2011，17(2):183-184.

［2］ 郭小舟，魏軍平，孟慶杰.林蘭治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥經(jīng)驗［J］.上海中醫(yī)雜志，2010，44(11):9-10.