張茂云，牟宗毅，蘇 穎△

(1.長春中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，長春 130117;2.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心病內(nèi)科，長春 130021)

《辨疫瑣言》為清代溫病學(xué)家李炳之代表作。李炳，字振聲，號西垣，江蘇儀徵縣人，生于清雍正七年(1729年)，卒于清嘉慶十年(1805年)。其宗張仲景《傷寒雜病論》，靈活并客觀地將其理論應(yīng)用于疫病的臨床辨治過程中，但又不完全拘泥于先人，對吳又可《瘟疫論》中與其治疫觀點(diǎn)不符之處大膽且客觀公正地提出，有理有據(jù)。對于疫病之認(rèn)識有其獨(dú)到之見解，創(chuàng)立了臨床治疫頗有效驗(yàn)的“清氣飲”。李炳極其重視醫(yī)學(xué)的實(shí)踐性，經(jīng)過縝密的臨床觀察及調(diào)查取證，驗(yàn)證了“大荒之后，必有大疫”的論點(diǎn)并提出了具體依據(jù)，為后世研究疫病不僅提供了詳實(shí)可靠的臨證經(jīng)驗(yàn)，更為后世醫(yī)者樹立了謹(jǐn)慎臨床、理必窮究之治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)穆殬I(yè)操守。

1 疫病之病因

從發(fā)病病因特點(diǎn)來看，風(fēng)寒暑濕燥火等六淫之邪致病，皆為邪從皮毛而入，為太陽經(jīng)之所司，故表證表現(xiàn)為發(fā)熱惡寒重，是邪氣自外侵襲人體所致。

而疫病之疫邪中人系由于心肺同居于膈上，心為營，肺為衛(wèi)，若膈上被疫邪所壅滯，則營衛(wèi)失和，必然會出現(xiàn)惡寒發(fā)熱;而足陽明胃經(jīng)循行經(jīng)過頭，胃被疫邪壅滯故頭疼;上、中二焦被疫邪壅遏，則周身之經(jīng)氣皆被壅遏而身痛，故亦表現(xiàn)為發(fā)熱惡寒，頭疼身痛。二者的感邪途徑不同但見癥又有相同之處，因此李炳關(guān)于疫病病因方面提出“疫病見癥之有別于太陽表證”，對疫病與太陽表證之病因與主癥作以詳細(xì)鑒別［1］。

2 疫病之辨證

2.1 辨脈象

李炳指出，疫病脈象之主要特點(diǎn)在于凝滯而有力，認(rèn)為“切脈之學(xué)即察氣之學(xué)”［1］，疫邪自口鼻而入，壅閉肺胃，上中二焦之氣被壅遏，則表現(xiàn)在脈象上寸關(guān)被壅遏，壅則凝滯而有力。初起一二日，寸關(guān)脈沉弦而有力，往來凝滯，重按微數(shù)。寸關(guān)脈沉弦而有力，系陽氣被壅遏而不升所致。重按微數(shù)，系陽氣被壅遏于下。脈往來凝滯為疫之濁邪壅閉所致。三四日后脈象表現(xiàn)為弦大有力，甚則弦數(shù)弦大，為疫邪壅遏之甚所致。至五六日疫邪傳及更深，脈象則難以預(yù)料，或者隨正氣之盈虛而改變，或者隨治療之寒熱而改變，但“往來凝滯之脈”始終存在。

2.2 辨兼證

疫病之臨床見癥除以上論及之“發(fā)熱惡寒、頭疼身痛”外，尚有胸膈痞悶，甚則兩脅脹悶、惡心、嘔吐、舌苔、頭目昏蒙等表現(xiàn)，故李氏詳細(xì)論述了疫病見癥與疫邪的關(guān)系，即人之口氣通于脾，疫邪從口而入，必先達(dá)于胃，胃為脾之表，胃以下行為順，胃受到疫邪侵襲，必然出現(xiàn)胸膈痞悶甚則兩脅脹悶;胃氣不能下行，勢必上逆，則惡心、嘔吐;鼻氣通于肺，肺主氣，則更易受疫邪侵襲、壅閉而表現(xiàn)為舌苔、頭目昏蒙。故李氏總結(jié)疫病之表現(xiàn)為寒熱表證與諸里證并見，緣于疫邪侵入人體的途徑為從口鼻而入，而非皮毛之肌表，因此疫邪本就屬里邪，而無關(guān)乎表，故見癥與太陽表證不同。太陽表證感邪之初，雖表現(xiàn)為以上“發(fā)熱惡寒、頭疼身痛”，但無胸脅脹滿、舌苔、頭目昏蒙等里癥出現(xiàn)，即使有兼里癥者，也是在發(fā)病四五日后，由于經(jīng)氣郁久而成，發(fā)病之初則無里癥。

2.3 辨舌象

李炳對于疫病驗(yàn)舌之法亦頗有心得［1］，其少時(shí)曾求教于前輩，得知舌診即以舌之紅黃黑白分寒熱，以舌之燥濕分寒熱，然待臨床驗(yàn)證則不盡然。如李氏數(shù)十年來行醫(yī)所見舌黑芒刺，舌紅如朱，按常理應(yīng)判斷為熱盛津傷之象，但服干姜、附子而愈者，又不知多少。見到舌白如粉之干，舌白如腐之濕，而服黃芩、石膏而愈者，又不知多少。這都是與舌診的一般規(guī)律相悖的，可見治病“全憑乎脈癥，尚不足憑，何況區(qū)區(qū)之舌色”。因此李氏細(xì)心研究疫病之舌診指出，疫氣傷人二三日，舌上確有白苔，或如積粉，或如濕腐。舌苔如積粉者，為肺氣被疫邪所壅塞。舌苔如濕腐者，因上焦如霧，彌漫而化水，疫邪傷人四五日，患者舌心漸黃，舌黃為胃氣不得升降，郁久而成熱，津液漸傷之象。病程愈久則津液愈傷，于是舌呈現(xiàn)焦黑芒刺。據(jù)此李氏指出，既然舌診如此，臨床辨證時(shí)不要盡據(jù)舌象之表現(xiàn)，仍當(dāng)以脈象為主要的依據(jù)。

2.4 辨斑疹

李炳對于疫病發(fā)斑一癥論述甚詳［1］，其認(rèn)為疫邪在氣分者宣通之法則疫解，疫邪在營分者必得發(fā)斑而解。詳細(xì)論述了發(fā)斑在臨床上有斑和疹兩種，斑為成塊平塌者，疹為顆粒成點(diǎn)者，斑色紅為熱，紫為熱甚，紫而帶青則預(yù)后不好。如見紅紫成塊之斑，李炳主張清氣飲去陳皮、半夏，加當(dāng)歸、赤芍、大黃以下之。疹則寒熱虛實(shí)均有，大熱疫邪發(fā)疹，為邪氣向外，順其性則用疏散法，自然得愈。李炳亦結(jié)合自身臨床體會，提出在其臨證數(shù)十年中，“斑癥僅見數(shù)人，疹癥最多”。臨床上凡是將要發(fā)疹者，表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛，或壯熱、指尖冷，或昏悶、心煩等癥系由心主營、疫邪達(dá)于營分所致。疹癥以燈照之，隱隱有跡，采用疏解法而不能外達(dá)者為虛證，宜用補(bǔ)托法，如補(bǔ)中益氣湯之類;疹癥屬寒者宜用溫散法，如蔥姜之類。疹癥屬內(nèi)實(shí)者宜少加大黃以利之。

3 疫病之治療

李炳認(rèn)為，疫病感受之疫邪系渾濁之地氣，為汗穢之氣、不正之氣，故應(yīng)當(dāng)治以輕清芳香之法。輕清以開肺舒氣，芳香以醒胃辟邪，創(chuàng)立影響后世頗深之“清氣飲”［1］。

清氣飲乃李炳自訂用以治暑之方。經(jīng)云:寒傷形，暑傷氣。既云傷氣，其入必于口鼻。其藥物組成:杏霜二三錢，桔梗一二錢，蟬蛻去頭足，二三錢，銀花二三錢，廣藿香二三錢，蘇葉一錢或一錢五分，神曲二三錢，谷芽三四錢，廣皮五七分，半夏一錢，赤茯苓二三錢。水二小碗，煎一碗溫服，如未覺更進(jìn)一服，覺氣通舒暢是其驗(yàn)也。重者日三服。

古人治暑方，如香薷飲、大順散、人參白虎湯等類，發(fā)散溫里清熱，皆非治氣之方。李炳認(rèn)為長夏炎熱之氣，從口鼻吸入之癥最多，其癥見發(fā)熱、頭目昏蒙、胸滿脅脹，該方旨在輕清以開肺舒氣，芳香以醒胃辟邪。李炳提出此方無損于患者正氣，若遇疫病日服二三劑，病情輕者即可痊愈，重者病情可減輕:“歷試多人，頗有效驗(yàn)”。此方杏霜、桔梗味苦以開肺，蟬蛻輕清上升而從風(fēng)化，“上焦如霧”，被疫邪郁遏，則霧氣彌漫，用蟬蛻取其清風(fēng)生霧氣潛消之義。銀花、藿香、蘇葉芳香辟穢，能散胸中不正之氣。谷芽乃稻米浸漬而成，神曲乃面蒸而成，凡蒸熟之物能舒展郁遏之氣，故使用谷芽、神曲旨在“同氣相求”。廣皮辛香能通陽，半夏滑利能通險(xiǎn)，赤茯苓利水，三焦得以通暢，則何氣不清，故曰清氣飲。臨床使用頗有效驗(yàn)，后逢行疫之年，李炳察疫邪亦從口鼻而入，且也為傷氣而致，故此用清氣飲治療而有效驗(yàn)，因此將此方訂為治疫之主方。

4 疫病之預(yù)防

4.1 “災(zāi)后大疫”之預(yù)防啟示

李炳對于“大荒之后，必有大疫”的論述進(jìn)行了臨床檢驗(yàn)及考證。據(jù)其考證［1］，乾隆二十一年荒、二十二年疫、五十年荒、五十一年疫等幾次大疫之原因?yàn)楸藭r(shí)三伏無雨，故有亢燥之氣郁遏土中。至當(dāng)年秋冬時(shí)節(jié)雖有雨，但所遏之氣已經(jīng)凝結(jié)，水土不相和，形成陰閉于外、陽郁于內(nèi)的局面。待交春雨水節(jié)氣之后，地氣上升，陰郁先起，故發(fā)病多為寒癥，陽郁后起，多為熱癥。其對“災(zāi)后大疫”成因的考證為疫病臨床預(yù)防提供了切實(shí)的參考依據(jù)，具有一定的借鑒意義。

4.2 “先天稟賦”之于疫病預(yù)防的重要性

李炳對于疫病病情甚是強(qiáng)調(diào)人之先天稟賦之重要作用，并舉例說明［3］。乾隆二十二年歲在丁丑，江蘇大疫，其中固然是熱癥為多，但亦不乏寒癥。李炳認(rèn)為，出現(xiàn)寒熱兩種疫病的原因取決于人之稟賦，如素體陽虛之人，即使感染了疫邪，也多從寒化，而素體陽旺之人，再經(jīng)過疫邪郁閉，其熱勢更甚。李炳遂舉張仲景《傷寒論》陽明篇“胃家實(shí)”的例子說明其觀點(diǎn)，認(rèn)為胃家實(shí)不是病證，而是指那些素體陽旺之人，即胃氣素實(shí)，被表邪侵犯，郁遏而為燥，遂成為三承氣之實(shí)證。李氏強(qiáng)調(diào)人體“先天稟賦”對于疫病病情輕重之影響的論斷對于后世預(yù)防疫病方面具有極高的參考價(jià)值。

《辨疫瑣言》是中醫(yī)學(xué)一部關(guān)于溫疫病的著名專著，李炳在充分繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒雜病論》及吳又可《瘟疫論》等前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，又不囿于既有經(jīng)驗(yàn)，而是充分結(jié)合自身豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對溫疫之病因、診斷、辨治及預(yù)防方面均予以總結(jié)、梳理，其理論精華對當(dāng)今各種傳染性疾病的辨證治療仍具有重要的指導(dǎo)意義和較高的臨床參考價(jià)值，值得深入研究思考。

［1］裘慶元.珍本醫(yī)書集成［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2012:465，466，467.