李 哲 張豐樓

（河南省南陽市西峽縣人民醫(yī)院腫瘤外科，河南 南陽 474500）

橫結(jié)腸造瘺還納常見并發(fā)癥的原因分析及處理方法探討

李 哲 張豐樓

（河南省南陽市西峽縣人民醫(yī)院腫瘤外科，河南 南陽 474500）

目的通過分析橫結(jié)腸造瘺還納常見并發(fā)癥的發(fā)生原因，探討預防性橫結(jié)腸造瘺還納術(shù)常見并發(fā)癥的原因及處理方法。方法總結(jié)2008～2011年我科共處理橫結(jié)腸造瘺還納術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥患者20例，分析患者的術(shù)前檢查、手術(shù)方法、術(shù)后患者管理，總結(jié)術(shù)后并發(fā)癥的原因。結(jié)果原吻合口狹窄梗阻3例，經(jīng)擴肛后行還納術(shù)，遠端腸管閉合引起梗阻2例，行二次手術(shù)重新吻合，原吻合口瘺未愈合2例，行二次手術(shù)重新造瘺；還納后吻合口瘺2例，1例行重新造瘺，1例患者經(jīng)引流等保守治療后痊愈，造口還納吻合口狹窄3例，保守治療2例，1例行二次手術(shù)重新吻合；切口感染6例，經(jīng)過保守治療痊愈。腹腔感染2例，保守治療后痊愈。結(jié)論經(jīng)充分的術(shù)前檢查和改進術(shù)中操作，可以降低橫結(jié)腸造瘺還納術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

橫結(jié)腸造瘺；造口還納；手術(shù)并發(fā)癥

近來隨著全系膜直腸切除術(shù)（TME）逐漸成為中下段直腸癌的標準術(shù)式[1]，低位、超低位直腸前切除術(shù)的普及，由于TME潛在地影響了殘端直腸肛管的血供，加上許多患者在術(shù)前接受新輔助放化療，從而使與TME 相關(guān)的吻合口漏發(fā)生率上升[2]。在超低位保肛手術(shù)和高危吻合患者中多采用預防性橫結(jié)腸造瘺以避免吻合口瘺造成的嚴重后果，術(shù)后3～6月行吻合口還納，或者腫瘤局部病變較晚，吻合后行預防性橫結(jié)腸造瘺，以預防腫瘤復發(fā)而引起腸梗阻，行橫結(jié)腸造口還納時間一般要在兩年后進行，但是造口還納手術(shù)存在多種并發(fā)癥，如造口狹窄，術(shù)后腸梗阻，腹腔感染，切口感染等?，F(xiàn)總結(jié)我科行造口還納合并并發(fā)癥患者臨床資料，統(tǒng)計發(fā)生并發(fā)癥例數(shù)及種類，分析并發(fā)癥發(fā)生原因，結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

我院行橫結(jié)腸結(jié)腸造口還納手術(shù)20例，男11例，女9例，平均年齡為57歲，原吻合口狹窄梗阻3例，遠端腸管閉合引起梗阻2例， 原吻合口瘺未愈合2例，還納吻合口瘺2例，造口還納吻合口狹窄3例，切口感染6例，腹腔感染2例。

2 處理方法及結(jié)果

原吻合口狹窄梗阻3例，經(jīng)擴肛后行還納術(shù)，遠端腸管閉合還納后引起梗阻2例，行二次手術(shù)重新吻合，原吻合口瘺未愈合2例，行二次手術(shù)重新造瘺；還納吻合口瘺1例，行重新造瘺，造口還納吻合口狹窄4例，保守治療2例，2例行二次手術(shù)重新吻合；切口感染6例，經(jīng)過保守治療痊愈。腹腔感染2例，保守治療后痊愈。

3 討 論

橫結(jié)腸造瘺一般用于直腸癌前切除術(shù)發(fā)生吻合口瘺高?；颊吆途植磕[瘤較晚需進行術(shù)后放射治療的患者，為了預防吻合口瘺和局部腫瘤復發(fā)而采取的一種治療手段，一般在術(shù)后3～6個月或2年之后還納。還納之前需了解盆腔情況，包括明確直腸吻合口情況，排除吻合口瘺存在，或吻合口狹窄等因素存在，或者局部是否有腫瘤復發(fā)因素存在，可采用直腸指診，鋇灌腸或者纖維結(jié)腸鏡檢查以及CT或MRI檢查依次排除，對于因擔心吻合口瘺而進行的預防性造口，術(shù)后要進行直腸指診，了解吻合口情況，以免發(fā)生吻合口狹窄而造成還納困難。如出現(xiàn)吻合口狹窄，在排除腫瘤復發(fā)情況下需行擴張吻合口后再行造口還納。

預防性橫結(jié)腸造口有兩種方法：一種是袢式雙腔造瘺，遠端未閉合，一種是袢式單腔造瘺，遠端閉合，兩種方法何時應(yīng)用，應(yīng)根據(jù)首次手術(shù)情況決定，在進行造口還納時，因距離第一次手術(shù)時間較長，手術(shù)醫(yī)師可能忘記采用首次手術(shù)造瘺方法，在未明確造瘺方法及進行相關(guān)檢查時進行造口還納，當首次手術(shù)采用的是單腔橫結(jié)腸造口時，進行造口還納沒有切除閉合段腸管，則會在手術(shù)后發(fā)生人為性腸梗阻，并發(fā)吻合口瘺，引起還納失敗，為預防這種情況出現(xiàn)，可以采用泛影葡胺灌腸，纖維結(jié)腸鏡等檢查驗證，明確首次手術(shù)造口方式，在首次手術(shù)時手術(shù)記錄寫明造瘺方法，行還納手術(shù)時查看手術(shù)記錄。

造口還納后吻合口狹窄發(fā)生原因可能為：①吻合口手工縫合過密，②切除造口腸管距離造口過近，局部組織水腫嚴重，吻合后局部組織炎癥明顯造成吻合口嚴重水腫，引起吻合口狹窄，甚至發(fā)生梗阻，③局部感染引起吻合口水腫，造成狹窄，引起手術(shù)失敗或者增加患者住院時間和費用，本研究有4例患者發(fā)生吻合口狹窄，2例患者經(jīng)過遠端減壓，生長抑素應(yīng)用，抗菌消炎，支持保守治療好轉(zhuǎn)，另外2例患者進行二次手術(shù)后治愈，對于橫結(jié)腸較游離，還納時橫結(jié)腸較長的患者，可以在術(shù)中使用直線切割閉合器進行吻合，既可以縮短手術(shù)時間，又能夠使吻合口足夠?qū)挻?，避免了因為吻合口水腫等因素而引起的吻合口狹窄或腸梗阻發(fā)生。

還納造瘺口發(fā)生吻合口瘺發(fā)生的原因：排除了營養(yǎng)因素等，考慮發(fā)生瘺的原因可能還有：①吻合口吻合不滿意；②吻合口局部組織缺血；③吻合口存在張力；④局部組織存在感染，誘發(fā)吻合口瘺；⑤吻合口局部腸管質(zhì)量較差，造成吻合口漏發(fā)生，諸多因素我們可采取如下措施：①切除足夠多的造口腸管，保證吻合腸管的質(zhì)量。②對于橫結(jié)腸容易游離，游離長度足夠，可采用直線切割閉合器進行帶系膜吻合，保證吻合口腸管血供，③進腹之前首先縫合造瘺口，然后進行還納手術(shù)，減少局部組織感染機會，減輕局部組織炎癥。吻合口處留置引流管，充分引流，避免因為吻合口處發(fā)生感染而誘發(fā)吻合口瘺發(fā)生。

橫結(jié)腸造口還納切口感染發(fā)生概率較高約為18.3%[3,4]，因為還納手術(shù)本身為污染手術(shù)，術(shù)中發(fā)生感染的主要原因為是術(shù)中腸內(nèi)容物外溢[5]，避免腸內(nèi)容物外溢是減低切口感染發(fā)生的關(guān)鍵，在造口還納前首先縫合關(guān)閉橫結(jié)腸造口可以有效避免腸內(nèi)容物外溢。所以切口感染發(fā)生概率較高，一旦發(fā)生切口感染，住院時間明顯增加，資料顯示，一般愈合時間為25d左右，我們可根據(jù)切口具體情況，必要時采用切口縫合，切口內(nèi)留置引流管的方法，可以明顯降低術(shù)后因切口感染而引起的切口愈合延遲。

橫結(jié)腸造瘺的一個主要原因是預防吻合口瘺帶來的并發(fā)癥，如腹膜炎等，造瘺主要適應(yīng)癥之一是高危瘺的直腸前切除患者，高危患者發(fā)生吻合口瘺的概率較大，吻合口瘺發(fā)生后，局部組織炎性水腫明顯，造成吻合口周圍纖維組織增生，引起吻合口狹窄，為預防吻合口狹窄，應(yīng)術(shù)后經(jīng)常進行直腸指診，了解吻合口情況，若出現(xiàn)吻合口狹窄，應(yīng)給予擴肛，以預防吻合口狹窄，甚至于閉塞。

橫結(jié)腸造瘺的另外一種適應(yīng)癥是直腸腫瘤局部較晚而行一期吻合的患者，吻合后進行術(shù)后放化療，有資料顯示：DukesC患者術(shù)后兩年局部復發(fā)率為26.9%[6]，進行造口還納術(shù)前進行了CT或MRI檢查，排除腫瘤局部復發(fā)因素，有效避免了還納后因腫瘤復發(fā)壓迫腸管造成梗阻而導致造口還納失敗。

原吻合口瘺未愈合，原吻合口狹窄，盆腔腫瘤復發(fā)，遠端腸管閉合這幾種原因引起的橫結(jié)腸造口還納手術(shù)后并發(fā)癥均在進行完善的術(shù)前檢查后可以及時發(fā)現(xiàn)，避免還納失敗，對于吻合口狹窄患者來說，提示我們要在患者進行首次手術(shù)后常規(guī)經(jīng)行肛診，了解吻合口其情況，經(jīng)行擴張吻合口，以免發(fā)生吻合口狹窄，造成橫結(jié)腸造口還納困難。另外幾種并發(fā)癥是因手術(shù)操作和術(shù)后管理等原因引起，綜上所述，為了降底橫結(jié)腸造口還納術(shù)后并發(fā)癥，主要在于①完善術(shù)前檢查，②改進術(shù)中操作技巧和方法，③加強術(shù)后管理和觀察，及時處理并發(fā)癥出現(xiàn)跡象，減少并發(fā)癥發(fā)生概率。

[1] 郁寶銘.低位直腸癌外科治療的新理念和發(fā)展趨勢[J].中國實用外科雜志,2005,25(3)∶129-130.

[2] Am in A I,Ramalingam T,Sexton R,et al.Comparison of transanal stent with defunctioning stoma in low an terior resection for rectal cancer[J].Br J Surg,2003,90(5)∶581-582.

[3] Hackam DJ,Rotsicin OD.Stoma c|osure and wound infection∶all evaluation of risk factors[J].Can J Surg,1995,38(2)∶144-148.

[4] Garcia—Botello SA,Garcia-Amlengol J,Garcia-Granero E,et al.A prospective audit of the complications of loop ileostomy construction and takedown[J].Dig Surg,2004,21(5-6)∶440-446.

[5] 魏廣輝,高志剛,揚勇,等.封閉式造口腸段切除法在預防性腸造口還納術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].中華胃腸外科雜志,2012,15(4)∶406.

[6] 梁君林,萬德森,潘志忠,等.Dukes C期結(jié)直腸癌根治術(shù)后復發(fā)轉(zhuǎn)移因素的Logistic 回歸分析[J].實用癌癥雜志,2003,18(5)∶495-497.

R735.3+7

B

1671-8194（2013）13-0273-02