李春巖

（中日友好醫(yī)院，北京 100029）

史載祥教授是中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合心內(nèi)科首席專家、主任醫(yī)師，全國第3、4批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，博士生導(dǎo)師。他從事中西醫(yī)結(jié)合臨床工作40余載，積累了豐富的臨床經(jīng)驗。史教授尤其擅長運用經(jīng)方治療許多現(xiàn)代疑難重癥，療效顯著。現(xiàn)將其運用大建中湯治療寒性腹痛的經(jīng)驗整理如下，以供同道參考。

1 大建中湯方證的認(rèn)識

大建中湯出自 《金匱要略》“腹?jié)M寒疝宿食病脈證治”篇，原方由蜀椒、干姜、人參、膠飴4味藥組成，主治“心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中寒，上沖皮起，出見有頭足，上下痛而不可觸近”。臨床上許多醫(yī)家因畏其方中蜀椒辛熱而少用之。史載祥教授認(rèn)為只要辨證準(zhǔn)確，藥證相合，可治療多種急腹癥和危重癥屬于中焦寒盛者。他認(rèn)為從原文證候描述來看，“上沖皮起，出見有頭足”，很似現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂之腸型；“上下痛而不可觸近”，說明腹痛拒按，這些描述與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不完全性腸梗阻、腸套疊等急腹癥很類似。本證的病機特點為素體陽虛，中焦受寒，陰寒之氣，上逆心胸。治以溫補中陽，散寒止痛。方中重用干姜為君，味辛性熱，溫中散寒；人參、飴糖溫補中氣，飴糖又能緩急止痛，制姜、椒辛燥之性；蜀椒大辛大熱，純陽下達(dá)，鎮(zhèn)陰邪之逆，助干姜振中土之陽。服后一炊頃飲粥者，溫養(yǎng)中焦之氣以行藥力。正如《金匱玉函要略輯義》對方義的闡釋“上中二焦所以受寒邪者，皆由于中氣素虛也。虛則陽氣不布，而所積者為寒飲，所沖者為寒氣，所濕者有影無形，為寒痛。故取辛熱之品以散其邪，甘溫之品以培其土，則中州已圮而復(fù)立矣，故名曰大建中”。

2 臨床應(yīng)用經(jīng)驗

史載祥教授認(rèn)為在臨床上應(yīng)用大建中湯時，要抓住病機的關(guān)鍵是中焦陽虛，陰寒內(nèi)盛。而識證尤為重要，需抓住如下的證候特點：一是腹痛的程度比較重，而且涉及部位廣泛，“心胸中大寒痛，上下痛而不可觸近”，說明疼痛部位可以上及心胸，下連脘腹，而且痛不可觸；二是可表現(xiàn)為游走性疼痛，部位不固定；三是疼

痛呈發(fā)作性，時發(fā)時止；四是陽微陰盛的表現(xiàn)，如形寒，怕冷，手足厥冷，嗜臥懶言，脈象沉微等；五是中氣已傷的表現(xiàn)，如不能飲食、惡心、嘔吐、腹瀉等。臨證時上述證候不必悉具，只要符合中焦陽虛陰盛的病機，便可放膽應(yīng)用。臨床上常隨癥加減，如寒甚者，加附子、細(xì)辛；合并胸痛者，加瓜蔞、薤白；夾瘀血者，多合用活血效靈丹或失笑散。另外飴糖不易求，史老師常用大劑甘草合百合代替，甘草性味甘平，歸心、肺、脾、胃經(jīng)，功用補脾益氣、潤肺止咳、緩急止痛；多用至8～12 g，百合性味甘微寒，歸肺、心經(jīng)，功用潤肺止咳、清心安神，多用至30 g；經(jīng)過臨床驗證，大劑甘草合百合確能起到飴糖一樣溫補中氣之效。

3 病案舉例

3.1 胃、腸多發(fā)性潰瘍 趙某，男性，65歲，2008年12月19日初診。6個半月前無明顯誘因出現(xiàn)進(jìn)食中胃脘部不適感，開始為偶發(fā)，持續(xù)數(shù)秒鐘，可自行緩解。后出現(xiàn)進(jìn)食后上腹部及右上腹部疼痛，呈刀割樣，每次持續(xù)數(shù)秒到兩分鐘，平臥時可加快緩解，2個月前疼痛轉(zhuǎn)移到左下腹，呈絞痛樣，每次持續(xù)5～8 s，50～60次/d，向腰背部、胸部放射。入院后做胃鏡示：復(fù)合性潰瘍，萎縮性胃炎。腸鏡示：末段回腸、盲腸近段、升結(jié)腸潰瘍性質(zhì)待定。診斷為腹痛原因待查：腸結(jié)核？Crohn?。拷Y(jié)腸腫瘤？癥見腹痛陣發(fā)，呈刀割樣，向胸背部放射，夜間疼痛程度加重，需注射嗎啡鎮(zhèn)痛，平時口服奧施康定20 mg/d，腹痛發(fā)作時可見隆起的腸型，惡心，不能進(jìn)食，胃管鼻飼營養(yǎng)液，查體：極度消瘦，精神尚可，全腹壓痛（＋），無反跳痛，腸鳴音7次/min。舌質(zhì)偏紅，苔黃厚膩，脈沉弦緊。處方：川椒 15 g，干姜 15 g，甘草 15 g，黨參 15 g，百合 30 g，沙參 15 g，丹參 30 g，當(dāng)歸 15 g，乳香 4 g，沒藥4 g，桂枝 20 g，赤芍 15 g，大棗 20 g，白芍 15 g。水煎服，每日1劑，7劑。服上方3劑后腹痛大減，嗎啡用量維持不變，壓痛已不明顯，上方去生姜，加茯苓15 g又服5劑?；颊吒雇疵黠@減輕，僅局限于胃脘部隱隱灼痛，活動如常，奧施康定改為10 mg/d，可進(jìn)少量流質(zhì)飲食。改以半夏瀉心湯加減調(diào)理脾胃。

按：本患者內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃、腸多發(fā)潰瘍病變，已基本除外腫瘤，診斷考慮為腸結(jié)核？Crohn病？對于診斷未明的腹痛，史教授辨證為中焦陰寒內(nèi)盛，上逆心胸，故見腹痛陣發(fā)，上連胸背，發(fā)作時可見隆起的腸型；因寒凝氣滯，血行不暢，故兼有刀割樣痛，夜間痛等瘀血之象；形體消瘦，惡心，不能食，說明中氣已傷，納谷不能。脈沉弦緊，為里寒之象。治當(dāng)益氣溫中，散寒止痛。故用川椒、干姜溫中散寒，降逆止嘔；黨參、大棗溫補中氣，丹參、赤芍、當(dāng)歸、乳香、沒藥以祛瘀止痛，桂枝溫通經(jīng)脈，因藥房飴糖時缺不備，用大劑甘草合百合代替。諸藥合用，使中氣得復(fù)，寒邪得去，氣血通暢，則疼痛可去。

3.2 結(jié)腸腺癌術(shù)后 姚某，男性，80歲。2008年12月29日初診?；颊?個月前發(fā)現(xiàn)結(jié)腸腫物，行腹腔鏡下右半結(jié)腸切除，回腸－結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)，病理示：結(jié)腸腺癌。術(shù)后1個月出現(xiàn)腹痛，部位不固定，呈走竄性，伴胸部刺痛，后背痛，疼痛經(jīng)常下午出現(xiàn)，夜間明顯加重，每晚需服用止痛藥，仍疼痛不能入睡，清晨疼痛減輕。伴有納差、呃逆、腸鳴，大便成形，每日1次，手足涼，怕冷，查體右上腹壓痛，無反跳痛和肌緊張，舌質(zhì)紫暗，苔黃厚，有剝脫，脈沉弦細(xì)。既往高血壓、糖尿病病史。處方：川椒 15 g，干姜 12 g，黨參 10 g，百合 30 g，炙甘草15 g，全瓜蔞 30 g，薤白 30 g，丹參 30 g，當(dāng)歸 15 g，乳香4 g，沒藥 4 g，沙參 15 g，半夏 15 g。水煎服，每日 1 劑，7劑。上方服3劑后疼痛減半，已不必服止痛藥，只需熱敷，夜間可睡片刻，仍納差，腸鳴，手足冷，舌質(zhì)紫暗，苔黃厚，有剝脫，脈沉弦滑。又以上方鞏固7劑，患者腹痛已明顯減輕，胸痛、背痛減半，夜間基本不用止痛劑，大便干，4 d未行，口干，手足稍溫，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，花剝，右脈弦滑，左脈沉細(xì)弦。處方：川椒15 g，干姜15 g，丹參 30 g，當(dāng)歸 20 g，乳香 6 g，沒藥 6 g，炙甘草 15 g，黨參 15 g，大棗 15 g，生地黃 15 g，全瓜蔞 60 g，薤白30 g。7劑。水煎服，每日1劑。后患者出現(xiàn)飲水嗆咳，語言不利，頭顱CT疑為腦梗死，收入院治療，隨訪腹痛無復(fù)發(fā)。

按：該患者表現(xiàn)為胸腹疼痛，部位不固定，下午、夜間疼痛加重，清晨減輕，手足涼，怕冷，脈沉細(xì)弦，為中焦陽衰，陰寒內(nèi)盛所致。夜間人體陽氣內(nèi)伏，使虛陽更虛，陰寒更盛，故夜間疼痛加劇。納差、呃逆，說明脾胃受傷、胃氣上逆。故用川椒、干姜溫中散寒，降逆止嘔；黨參、大棗、甘草溫補中氣；全瓜蔞、薤白宣通胸陽，豁痰散結(jié)；寒凝氣滯血瘀，故見胸部刺痛、舌質(zhì)紫暗等瘀血之象，加活血效靈丹以祛瘀止痛。

3.3 腎病綜合征合并慢性胃炎 榮某，女性，65歲，2008年11月19日初診。近1年出現(xiàn)反復(fù)雙下肢及眼瞼水腫，逐漸加重，嚴(yán)重時全身水腫，尿常規(guī)示蛋白（＋＋＋）、潛血（＋＋＋），24 h 尿蛋白定量 2.84 g，診為“腎病綜合征”。慢性胃炎病史近10年，近3個月惡心、納差，胃脘痛，入院后經(jīng)應(yīng)用利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等治療，水腫減輕，但胃脘疼痛不減。診見：胃脘部脹痛，伴小腹、少腹脹痛，食后加重，伴惡心、納差，大便溏薄，每日2～3次，小便淋漓不盡，面色蒼白無華，手足不溫，舌質(zhì)淡紫，苔白膩，脈弦長。處方：川椒15 g，干姜15 g，黨參 15 g，炙甘草 10 g，黃連 10 g，半夏 15 g，大棗15 g。水煎服，每日1劑，7劑。服上方后脘腹疼痛明顯減輕，食欲改善，進(jìn)食量增加，又上方鞏固7劑，疼痛基本消失，飲食恢復(fù)如前，帶藥出院。

按：本患者脾腎虧虛，脾氣不升，運化失職，腎氣不固，失于封藏，引起精微下泄，故見尿中大量蛋白。脾虛濕盛，運化無力，故見惡心、納差，大便溏??；氣虛日久，損及中陽，虛寒內(nèi)生，失于溫養(yǎng)，故見脘腹疼痛；面白肢冷，舌質(zhì)淡紫，苔白膩，脈弦長，均為虛寒之象。治當(dāng)益氣健脾，散寒止痛。方中川椒、干姜溫中散寒止痛；黨參、炙甘草、大棗補益中氣；黃連、半夏辛開苦降，消痞散結(jié)。

4 結(jié) 語

史教授應(yīng)用經(jīng)方強調(diào)臨證之時要抓住病機，靈活掌握，莫拘一證之有無。同時隨癥加減變化，方能藥到病除。史教授師古而不泥古，擴大了經(jīng)方的應(yīng)用范圍，體現(xiàn)了中醫(yī)異病同治的辨證思想。