楊 然 李曉明 王 顯

（北京中醫(yī)藥大學(xué)心血管病研究所，北京 100700）

急性冠脈綜合征（ACS）是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破潰，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征，屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”、“真心痛”、“厥心痛”等范疇。古今文獻(xiàn)對(duì)其進(jìn)行了大量的論述，筆者在總結(jié)歷代醫(yī)家治療胸痹心痛經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，認(rèn)為“絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)”乃ACS的基本病機(jī)，并以祛風(fēng)除濕聯(lián)合益氣活血法治療，臨床療效比較滿意，現(xiàn)對(duì)該理論探討如下。

1 ACS的西醫(yī)發(fā)病機(jī)制

現(xiàn)代研究表明，易損斑塊的進(jìn)展和破裂導(dǎo)致的血小板聚集和血栓形成是急性心血管事件的病理學(xué)基礎(chǔ)［1］，而動(dòng)脈粥樣硬化斑塊由穩(wěn)定變?yōu)椴环€(wěn)定，與炎癥反應(yīng)、血管內(nèi)皮損傷、氧化應(yīng)激等密切相關(guān)，且彼此相互影響，共同加劇病情的進(jìn)展，尤以炎癥因子為近年來(lái)的研究熱點(diǎn)。例如：高敏C反應(yīng)蛋白作為心血管疾病的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，可直接促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化并加劇斑塊的不穩(wěn)定性［2］；ACS患者血漿脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2及血小板活化因子濃度明顯增高，結(jié)合本病發(fā)病機(jī)制，表明二者有可能成為ACS新的干預(yù)靶點(diǎn)［3］；冠心病患者ACS的發(fā)生也與血清MMP-9、MMP-2的高表達(dá)有關(guān)［4］。此外，還有新碟呤［5］、CXC 趨化因子配體-16［6］、干擾素-γ［7］等均與 ACS的發(fā)病機(jī)制相關(guān)。

2 中醫(yī)學(xué)對(duì)ACS病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)對(duì)胸痹心痛病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，經(jīng)歷了一個(gè)由淺入深、逐步完善的過(guò)程。隋唐以前多以外邪發(fā)病學(xué)說(shuō)為主；以后則逐漸重視內(nèi)虛發(fā)病，多數(shù)醫(yī)家均強(qiáng)調(diào)其病機(jī)關(guān)鍵在于先有內(nèi)虛，而后受外邪所客而發(fā)??；至明清時(shí)代，除更進(jìn)一步補(bǔ)充風(fēng)寒濕熱以及瘀血等邪引發(fā)該病外，“痰飲”在胸痹心痛發(fā)病中的作用也開始受到重視。在此基礎(chǔ)上，現(xiàn)代醫(yī)家的觀點(diǎn)也各有不同。郭維琴教授［8］認(rèn)為，胸痹心痛乃氣血陰陽(yáng)不足在先，繼而痰瘀形成，閉阻心脈；或情志異常，進(jìn)而氣機(jī)不暢，瘀阻脈絡(luò)，不通則痛，故而氣虛血瘀為本病基本病機(jī)。陳可冀教授［9］提出胸痹心痛“因瘀化毒，瘀毒互結(jié)”的病因病機(jī)學(xué)說(shuō)。鄧鐵濤教授［10］提出了胸痹從脾至心，從痰至瘀的發(fā)生發(fā)展過(guò)程，著重從脾胃后天之本入手，強(qiáng)調(diào)對(duì)脾、對(duì)痰進(jìn)行論證。

綜合古今各醫(yī)家的論述，加以概括，大多認(rèn)為氣虛、血瘀、痰濁、寒凝等病理因素與胸痹心痛的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。但從發(fā)病特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)等方面推論，“絡(luò)風(fēng)”與其發(fā)病也有密切關(guān)系。

3 “絡(luò)風(fēng)”與ACS的內(nèi)在聯(lián)系

3.1 ACS屬絡(luò)脈為病 《黃帝內(nèi)經(jīng)》首先提出絡(luò)脈的概念，并初步論述其分布和病理生理特點(diǎn)。其中《素問(wèn)·繆刺論》曰“邪客于足少陰之絡(luò)，令人卒心痛”，指出邪客絡(luò)脈，心絡(luò)受損可致心痛”。后世張仲景、巢元方、葉天士等均對(duì)其進(jìn)行了拓展運(yùn)用，尤其《諸病源候論》一書明確指出“心為諸臟主而藏神，其正經(jīng)不可傷，傷之而痛為真心痛，朝發(fā)夕死，夕發(fā)朝死……若傷心之支別脈絡(luò)而痛者，則乍間乍盛，休作有時(shí)也……其久心痛者，是心支別絡(luò)為風(fēng)冷邪熱所乘痛也，故成疹不死，發(fā)作有時(shí)，經(jīng)久不瘥也”?！夺t(yī)學(xué)入門》進(jìn)一步指出“厥心痛，因內(nèi)外邪犯心之包絡(luò)，或他臟犯心之支絡(luò)”。這些論述均說(shuō)明了局部心之絡(luò)脈氣血功能失調(diào)、心失所養(yǎng)，可導(dǎo)致ACS的發(fā)生，從而為胸痹心痛屬絡(luò)脈為病提供了理論依據(jù)。時(shí)至當(dāng)代，吳以嶺教授［11］創(chuàng)新性地提出適用于心、腦、周圍血管等不同疾病的“脈絡(luò)-血管系統(tǒng)病”概念，認(rèn)為不斷演變的絡(luò)脈瘀阻/動(dòng)脈粥樣硬化，絡(luò)脈絀急/血管痙攣，絡(luò)脈瘀塞/血管堵塞或閉塞，成為“脈絡(luò)-血管系統(tǒng)病”發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵病理環(huán)節(jié)?；谝陨嫌^點(diǎn)，筆者認(rèn)為痰濁、瘀血等有形病理產(chǎn)物阻于心絡(luò)，形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，并逐漸使其變?yōu)椴环€(wěn)定，是導(dǎo)致ACS的發(fā)生的原因之一。

3.2 風(fēng)與ACS

3.2.1 內(nèi)風(fēng)形成 內(nèi)風(fēng)形成的原因較多，其中肝陽(yáng)化風(fēng)、火熱生風(fēng)、血虛生風(fēng)、陰虛風(fēng)動(dòng)均已得到普遍認(rèn)可，在此不作贅述。追溯文獻(xiàn)，也不乏對(duì)濕熱生風(fēng)、氣虛生風(fēng)及陽(yáng)虛生風(fēng)的記載，可見多種致病因素都可以導(dǎo)致內(nèi)風(fēng)的形成，如若兼有外風(fēng)侵襲，引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，更會(huì)引發(fā)疾病的發(fā)生。（1）濕熱生風(fēng)?！端貑?wèn)·至真要大論》曰“諸痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕”。說(shuō)明濕邪可以生風(fēng)，導(dǎo)致痙證?！兜は姆āぶ酗L(fēng)》曰“濕土生痰，痰生熱，熱生風(fēng)也”。提出了濕熱生風(fēng)的理論?！侗窘?jīng)續(xù)疏》中同樣記載“濕者，陰之淫氣也。陰淫則陽(yáng)不化而為風(fēng)”。這些均構(gòu)成了“濕熱生風(fēng)”的理論依據(jù)。而在現(xiàn)代臨床中也已證明肥胖是導(dǎo)致ACS的重要危險(xiǎn)因素之一，且中醫(yī)學(xué)也認(rèn)為“肥人多痰濕”，痰濕久蘊(yùn)，更易化熱生風(fēng)。（2）氣虛生風(fēng)?！秱摗分赋觥爸物L(fēng)虛頭重?？鄻O……暖肌補(bǔ)中益精氣”，充分體現(xiàn)了補(bǔ)中益氣之法治療“風(fēng)虛頭重”的思想。蓋脾胃為后天之本，氣血生化之源，正如《脾胃論》中言“元?dú)庵渥?，皆由脾胃之氣無(wú)所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)狻?。氣的生成除稟受于先天之精外，主要來(lái)源是脾胃化生的水谷精微。脾胃虛弱則氣不足，然脾病可傳肝，土壅木郁而肝陽(yáng)化風(fēng)。清末名醫(yī)王旭高治風(fēng)推崇“暖土御風(fēng)”、“培土寧風(fēng)”二法，更可以從治療上佐證“氣虛生風(fēng)”的理論。（3）陽(yáng)虛生風(fēng)?！鹅`樞·經(jīng)筋》謂“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急”。《素問(wèn)·至真要大論》云“諸寒收引，皆屬于腎”?！胺凑劢罴薄奔达L(fēng)動(dòng)之象，而“寒”、“諸寒”代表內(nèi)寒與外寒，外寒指六淫之寒邪，內(nèi)寒則源于陽(yáng)虛陰盛?！秱摗酚涊d“身瞤動(dòng)、振振欲擗地者，真武湯主之”，真武湯是溫陽(yáng)的代表方，而條文所描述的病癥表現(xiàn)也恰恰具有“風(fēng)動(dòng)”特點(diǎn)。再者，烏頭赤石脂丸證之“心痛徹背，背痛徹心”，則既有痛勢(shì)劇烈且筋脈攣急不舒之態(tài)，又屬急病暴病之狀?！秲?nèi)經(jīng)》云“諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)”，因此本證亦可歸于“陽(yáng)虛生風(fēng)”的范疇。由此，筆者認(rèn)為此邪實(shí)所化之風(fēng)或正虛所生之風(fēng)均屬 “絡(luò)風(fēng)”，風(fēng)動(dòng)則可發(fā)?。?2］。

3.2.2 外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng) 《諸病源候論·心痛病諸候》曰“心痛者，風(fēng)冷邪氣乘于心也”，表明風(fēng)冷邪氣乘于心，致心絡(luò)阻滯或心絡(luò)痙攣，可卒發(fā)心痛?！峨s病源流犀燭·心痛》亦曰“心痛引背多屬風(fēng)冷”，明確指出風(fēng)邪入侵是心痛發(fā)病的重要因素?！短绞セ莘健酚盅浴胺蜃湫耐凑撸膳K腑虛弱，風(fēng)邪冷熱之氣，客于手少陰之絡(luò)”。張治祥［13］也認(rèn)為在內(nèi)傷勞損的基礎(chǔ)上感受外風(fēng)，是內(nèi)傷雜癥發(fā)病的重要特征之一。

3.3 ACS發(fā)病特點(diǎn)類于風(fēng)邪 ACS呈陣發(fā)性、突然發(fā)作、部位多變的特點(diǎn)，發(fā)作時(shí)疼痛或在心前區(qū)，或放射至左肩部、后背及上腹部等，心電圖ST-T呈現(xiàn)“動(dòng)態(tài)演變性”，冠脈造影結(jié)果亦為多樣性。ACS具有風(fēng)邪“善行而數(shù)變”的基本特征。另外，《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》曰“傷于風(fēng)者，上先受之”。心居于上焦，為陽(yáng)中之陽(yáng)，且風(fēng)性輕揚(yáng)，易襲陽(yáng)位，更易犯心。

至此，筆者提出：ACS病位在心絡(luò)，病因?yàn)轱L(fēng)寒內(nèi)侵、飲食不當(dāng)、情志失調(diào)和年老體虛等；病機(jī)屬血瘀痰濁，郁蒸腐化，凝聚成毒，化熱生風(fēng)；或年老氣虛，久病入絡(luò)，絡(luò)虛風(fēng)動(dòng)，此熱化之風(fēng)和絡(luò)虛之風(fēng)皆屬于 “絡(luò)風(fēng)”，由此認(rèn)為“絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)”是其病機(jī)之一［12］。

4 祛風(fēng)通絡(luò)法在ACS治療中的應(yīng)用

基于上述ACS“絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)”理論，筆者運(yùn)用具有祛風(fēng)通絡(luò)，益氣活血之效的絡(luò)衡滴丸治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛，并進(jìn)行了相應(yīng)的臨床實(shí)驗(yàn)研究。筆者觀察到絡(luò)衡滴丸可以較好地緩解不穩(wěn)定型心絞痛癥狀、降低血脂水平和炎癥反應(yīng)，進(jìn)而發(fā)揮了穩(wěn)定易損斑塊的作用［12］，目前分子水平的作用機(jī)制研究正在進(jìn)行中。陳茂仁等［14］在臨床上以益氣活血，疏風(fēng)通絡(luò)法治療冠心病，療效明顯優(yōu)于地奧心血康，更進(jìn)一步驗(yàn)證了祛風(fēng)通絡(luò)法治療冠心病具有可靠的臨床療效。

綜上所述，結(jié)合ACS的臨床表現(xiàn)和歷代醫(yī)家對(duì)其病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，以及祛風(fēng)通絡(luò)法治療ACS有效的臨床證據(jù)，筆者推論：“絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)”是ACS的重要病機(jī)之一，對(duì)于臨床有效治療該病具有重要的指導(dǎo)意義。

［1］Fishbein MC.The vulnerable and unstable atherosclerotic plaque［J］.Cardiovesc Pathol，2010，19（3）：6-11.

［2］Montecucco F，Mach F.New evidences for C-reactive protein（CRP） deposits in the arterial intima as a cardiovascular risk fac-tor［J］.Clin Interv Aging，2008，3（2）：341-349.

［3］唐其東，吳平生，李瑜輝，等.脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2及血小板活化因子與急性冠脈綜合征臨床研究［J］.嶺南心血管病雜志，2012，26（4）：333-336.

［4］孫梅芳.基質(zhì)金屬蛋白酶 MM-2、MM-9和超敏C-反應(yīng)蛋白與急性冠脈綜合征關(guān)系的研究［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012，7（18）：134-135.

［5］Fuchs D，Avanzas P，Arroyo-Espliguero R，et al.The role of neopterin in atherogenesis and cardiovascular risk assessment［J］.Curr Med Chem，2009，16（35）：4644-4653.

［6］Jansson AM，Aukrust P，Ueland T，et al.Soluble CXCL-16 predicts long-term mortality in acute cornary syndyomes［J］.Circulation，2009，119（25）：3181-3188.

［7］McLaren JE，Ramji DP.Interferon gamma：a master regulator of atherosclerosis［J］.Cytokine Growth Factor Rev，2009，20（2）：125-135.

［8］梁晉普，王亞紅.郭維琴辨治冠心病經(jīng)驗(yàn)［J］.中醫(yī)雜志，2011，12（24）：2084-2085.

［9］陳可冀，趙福海，蔣躍絨.慢性穩(wěn)定性心絞痛的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展［A］.中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師大會(huì)論文集，2011.

［10］吳煥林，徐丹蘋，羅文杰，等.鄧鐵濤調(diào)脾護(hù)心法治療冠心病心絞痛方案抗心肌缺血作用的臨床隊(duì)列研究［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2012，39（3）：385-387.

［11］吳以嶺.絡(luò)病學(xué)概要［J］.疑難病雜志，2004，3（1）：37.

［12］王顯，胡大一.急性冠脈綜合征“絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)”假說(shuō)臨床研究［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2008，23（3）：204-208.

［13］張治祥，姜良鐸.論祛風(fēng)解表藥在內(nèi)傷雜癥中的運(yùn)用［J］.陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2000，23（2）：16-17.

［14］陳茂仁，江蕙.冠心病絡(luò)病說(shuō)［J］.山東中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1994，18（2）：87-90.