金 蓮 楊燕霞 董 艷

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072）

支氣管擴(kuò)張癥（支擴(kuò)）是呼吸系統(tǒng)常見病，臨床常以慢性咳嗽、咯吐大量膿稠痰和反復(fù)咯血為主癥，病情反復(fù)發(fā)作，遷延難愈。支擴(kuò)屬于中醫(yī)學(xué)“肺癰”、“咯血”、“咳嗽”等范疇，病因常有內(nèi)外因之說，外因?yàn)橥飧辛?，?nèi)因多指肺體虧虛、飲食不當(dāng)及七情內(nèi)傷，病位在肺，與肝脾等臟器關(guān)系密切，但臨床觀察及研究較少。根據(jù)筆者臨床觀察，支擴(kuò)的發(fā)病不僅源于患者對疾病反復(fù)發(fā)作、不可治愈性引起的憂思、惱怒等不良情緒，亦有患者對大咯血恐懼的因素。根據(jù)臟腑相關(guān)理論，支擴(kuò)的發(fā)病與肝、脾、腎密切相關(guān)，以下對情志致病與支擴(kuò)發(fā)病密切的臟腑做一闡述。

1 情志致病與臟腑關(guān)系

《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”，情志活動，指人的情感、情緒變化，是精神活動的一部分。情志對人體發(fā)揮著正面、積極的效應(yīng)。情志偏頗便可導(dǎo)致各種疾病，而情志致病特點(diǎn)主要表現(xiàn)在氣機(jī)失調(diào)、陰陽失衡、臟腑的功能紊亂3方面。臟腑氣血津液的運(yùn)行有賴于氣機(jī)的升降出入，情志變化導(dǎo)致氣機(jī)紊亂，如《素問·舉痛論》篇謂“余知百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結(jié)”。情志過激，亦可導(dǎo)致機(jī)體臟腑陰陽失衡，正如《素問·疏五過論》篇說“暴怒傷陰，暴喜傷陽”?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》篇曰“心在志為喜，肝在志為怒，脾在志為思，肺在志為憂，腎在志為恐，此五臟五志之分屬也”。說明不同的情志變化對各臟腑有不同的影響，當(dāng)失調(diào)的心理變化轉(zhuǎn)成病因，不同的情志則直接影響相應(yīng)臟腑功能而致病。

2 支擴(kuò)與臟腑

2.1 支擴(kuò)與肝 肝的主要生理功能是主疏泄，主藏血，生理特性是主升主動，喜條達(dá)而惡抑郁，其華在爪，在竅為目，在液為淚，在志為怒。肝主疏泄，是指肝氣具有疏通、暢達(dá)全身氣機(jī)，進(jìn)而促進(jìn)情志的舒暢等作用。若情志活動正常，則氣機(jī)升降有序，氣血和調(diào)；若患者長期惱怒，肝氣疏泄太過，傷及本臟，肝為剛臟，體陰而用陽，易氣郁化火，肝火犯肺，灼傷肺絡(luò)?！杜R證指南醫(yī)案·卷六·郁》曰“悒郁動肝致病”；久病肺氣虧虛，肺金虧損，不能制約肝木，則木火刑金，《醫(yī)偏·咳嗽血》說“火刑金而肺葉干皺則癢，癢則咳，此不必多痰，故名干咳，咳多則肺絡(luò)傷，而血出矣”。臨床主要表現(xiàn)為咳嗽、咯痰、咯血等癥，常伴有心煩易怒、胸脅脹痛、病情常因情緒波動而加重、口苦咽干等，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。久病損傷肝氣，疏泄功能不及，常抑郁傷肝，肝氣不疏，氣機(jī)不能條達(dá)，臨床常兼見悶悶不樂，喜悲傷欲哭，咽中異物感等。

典型病例：黃某，女性，35歲，2012年5月11日初診。平素情緒急躁，心煩易怒，放任之。1余年前受涼始出現(xiàn)咳嗽，咯黃色膿稠痰，腥臭味，查胸部CT提示雙下肺支氣管柱狀擴(kuò)張，輸液后緩解，之后病情反復(fù)。1 d前出現(xiàn)痰中帶血絲，鮮紅色，伴脅痛，口苦，于我院就診，納眠差，二便調(diào)，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。擬疏肝瀉肺，清熱化痰涼血，藥用：生龍骨30 g，生牡蠣30 g，三七粉6 g（沖服），代赭石 20 g，青黛 15 g（包煎），海蛤殼 15 g，魚腥草30 g。3劑。并囑患者多參加社會活動，嘗試調(diào)節(jié)情緒。5月14日復(fù)診，無咳血，尚有咯黃稠痰，舌紅苔薄黃，去三七粉，4劑，繼服。5月18日三診，痰量明顯減少，無咳血，心情舒暢，納眠可，二便調(diào)，囑其停藥。按：中年女性，平素肝氣旺盛，致肝氣疏泄太過，致氣郁化火，肝火犯肺，灼傷肺絡(luò)。黛蛤散為治療木火刑金驗(yàn)方。青黛、蛤殼二藥合用善清肺、肝經(jīng)之熱，共奏清肝利肺、涼血化痰、降逆除煩之功。佐以魚腥草清熱化痰。再輔以補(bǔ)絡(luò)補(bǔ)管湯補(bǔ)肺絡(luò)以成止血之功，能收斂上溢之熱，使之下行；佐以三七者，取其化腐生新，使損傷之處易愈；另一方面，情緒疏導(dǎo)的作用亦不可忽視。

2.2 支擴(kuò)與脾 脾為后天之本，主要生理功能是主運(yùn)化，統(tǒng)攝血液，脾氣的運(yùn)動特點(diǎn)是主升舉，其華在唇，在竅為口，在志為思，在液為涎。元·李杲《脾胃論·脾胃盛衰論》謂“百病皆由脾胃衰而生也”。思為脾之志，患者患病后長期憂思不解，思慮過度，損傷脾胃，致脾胃運(yùn)化功能失調(diào)，則津液運(yùn)化失常，聚而成痰；脾胃之氣為中焦氣機(jī)之樞紐，情志過激致脾胃升降功能失和，思則氣結(jié)，氣郁易于化火，熬津?yàn)樘?，上注于肺，即“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”。《素問·玉機(jī)真藏論》曰“脾為孤臟，中央土以灌四傍”，脾為氣血生化之源，脾失健運(yùn)，則氣血生成不足，肺脾氣虛導(dǎo)致的氣血無力運(yùn)行和（或）氣血虛少借皆可致氣血壅滯成瘀，加之痰郁化火，瘀與熱結(jié)，痰熱與瘀熱互結(jié)于肺，臨床表現(xiàn)為咯吐大量膿稠痰，胸痛，情志抑郁，不思飲食等。

典型病例：鐘某，男性，46歲，2012年7月8日初診。反復(fù)咳嗽、咯吐大量膿稠痰病史2年余，現(xiàn)癥見：神情凝滯，悶悶不樂，不喜言語，訴多愁傷感，思慮過度，咳嗽，咯大量膿稠痰，伴右胸刺痛，脘腹痞滿，不思飲食，舌淡苔黃白，左關(guān)弦，右寸滑，右關(guān)濡脈。擬清熱豁痰，健脾祛瘀，藥用:膽南星15 g，陳皮15 g，法半夏15 g，香附 15 g，厚樸 20 g，白術(shù) 20 g，茯苓 20 g，紅花 10 g。3劑。7月12日復(fù)診，自覺胸前輕靈，痰減納多，舌淡苔薄白，擬疏肝健脾化痰，藥用:柴胡15 g，郁金15 g，當(dāng)歸 15 g，赤芍 15 g，黨參 30 g，茯苓 20 g，白術(shù) 15 g。5劑。7月17日三診，偶有咳、痰，二便調(diào)，囑其多與家人交流，未予用藥。按：患者長期思慮過度，證屬脾虛痰熱壅滯于肺。本案先以清熱豁痰，健脾祛瘀法治標(biāo)，再以疏肝健脾之本，據(jù)其病因，從其發(fā)病臟腑出發(fā)，理法方藥得當(dāng)，故病情得以好轉(zhuǎn)。

2.3 支擴(kuò)與腎 腎為先天之本，為五臟陰陽之本，主藏精，主水，主納氣，其華在發(fā)，在竅為耳及二陰，在志為恐，在液為唾。恐為腎志，是因精神極度緊張而造成的膽怯、懼怕的心理作用。恐則氣下，恐懼過度，可使腎氣不固，恐懼不解則傷腎精?！拔迮K之陰氣，非此不能滋”，腎陰為諸陰之本，腎陰充盛，上滋于肺，是為金水相生，使肺陰充足；若恐傷腎陰，則肺腎陰虛并見，終可導(dǎo)致肺腎陰虛內(nèi)熱，久則虛火內(nèi)生，灼傷肺絡(luò)。另一方面，腎為水臟，有蒸化水液的職責(zé)，久病腎陰損及腎陽致陰陽兩虛，則蒸化失司，水泛為痰，痰駐于肺，加之肺陰虛火旺，久則痰郁化熱，瘀熱共結(jié)。臨床表現(xiàn)為咳嗽，咯痰，咯血，喘息，腰酸，舌紅少苔，脈細(xì)等。

典型病例：史某，女性，51歲，2012年3月15日初診，支擴(kuò)患者，有20余年反復(fù)咳血病史，曾因大咯血搶救，至今言之心惕惕。現(xiàn)癥見：咳嗽，咯痰，有咸味，喘息，易驚，少量咯血，腰膝酸軟，眠差，舌紅少苔，脈細(xì)。辨證為肺腎陰虛，擬以麥味地黃湯加減，處方：熟地黃20 g，赤芍 15 g，茯苓 20 g，澤瀉 15 g，牡丹皮 15 g，制附片 5 g（先煎 1h），麥冬 20 g，五味子 15 g。3 劑，水煎服，日1劑。復(fù)診：患者諸癥均有好轉(zhuǎn)，囑其繼服3劑。三診：咳嗽、咯痰已好轉(zhuǎn)，無咳血，納眠可，仍偶驚惕不安，囑其服用六味地黃丸。按：患者證屬肺腎陰虛，遂以麥味地黃湯為主方，加以少量補(bǔ)陽藥，在于振奮陽氣，陽者，動也，既可促進(jìn)氣血津液的運(yùn)行，亦可緩解防止陽郁于內(nèi)而陰外浮，故療效顯著。

支擴(kuò)作為呼吸系統(tǒng)一纏綿難愈的疾病，情志致病扮演著重要的角色，從情志方面入手治療支擴(kuò)的具有重要的意義。正確對待情志致病，既可防本病，亦可防其傳變。同時(shí)得出，根據(jù)中醫(yī)整體觀及五行相生相克理論，支擴(kuò)的辨證論治，病灶在肺，而從肝、脾、腎著手，治療上以宣降肺氣為主，兼或疏肝，或運(yùn)脾，或滋腎水，整體出發(fā)，隨證治之。以上論述了情志致病與“支擴(kuò)”發(fā)病相關(guān)臟腑的密切關(guān)系，說明了在治療“支擴(kuò)”臨床中疏導(dǎo)患者情緒以及從相關(guān)臟腑著手診治的重要性，為“支擴(kuò)”的治療提供了又一思路。