胡陵靜 王懷碧 張國鐸

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

原發(fā)性肝癌預(yù)后差，生存時(shí)間較短，死亡率居所有惡性腫瘤的第3位［1］，我國屬于肝癌高發(fā)地區(qū)，新發(fā)病例占全球的55%左右，而死亡人數(shù)占全球肝癌死亡人數(shù)的45%［2］。中醫(yī)藥在肝癌的手術(shù)、放化療后輔助治療，及晚期肝癌的姑息治療中均有獨(dú)特的作用，本文就近年來中醫(yī)藥治療肝癌的現(xiàn)狀作一綜述。

1 病因病機(jī)

肝癌屬于中醫(yī)學(xué)“肝積”、“肥氣”、“積聚”、“臌脹”、“黃疸”、“脅痛”等的范疇。就其病因病機(jī)，潘敏求［3］認(rèn)為，肝癌的主要病因是感染肝炎病毒、攝入黃曲霉素和飲水污染等，統(tǒng)稱“癌毒”。當(dāng)機(jī)體處于“虛”的狀態(tài)時(shí)，如遭受“癌毒”侵襲，必致氣滯血瘀、瘀毒互結(jié)，在其病程中，瘀毒與脾虛互為因果，惡性循環(huán)，是肝癌的基本病因病機(jī)?？租盏龋?］認(rèn)為，肝癌發(fā)病的關(guān)鍵在于痰濁與瘀血相互膠結(jié)為患，痰瘀既是致病因素，又是病理產(chǎn)物，痰瘀交阻導(dǎo)致癌毒沉于肝臟，氣滯血瘀阻于肝脈，從而成為其中醫(yī)病因、病機(jī)的關(guān)鍵。張景洲［5］將濕、熱、痰、瘀概括為毒邪，認(rèn)為肝癌病初屬濕熱之邪擾動(dòng)肝絡(luò)，濕熱毒邪內(nèi)盛日久煎灼津液，化生痰毒，肝絡(luò)不暢，氣血不行，而成血瘀，濕熱痰瘀損傷肝絡(luò)，絡(luò)脈虛滯失養(yǎng)，故出現(xiàn)正虛血瘀絡(luò)阻而發(fā)病，其病機(jī)特點(diǎn)表現(xiàn)為肝絡(luò)失養(yǎng)或者毒損肝絡(luò)的臨床特征，其病因病機(jī)關(guān)鍵在于毒和絡(luò)。鄧中甲［6］認(rèn)為，肝癌多屬虛實(shí)夾雜，因肝胃不和，或脾胃虛衰，加之情志、飲食損傷，痰凝氣滯，熱毒血瘀，交阻于肝，積聚成塊而發(fā)病。從臟腑而言，一些學(xué)者［7-9］認(rèn)為肝癌與脾胃關(guān)系最為密切，而脾虛是肝癌病理病機(jī)的根本，在肝癌形成前，已有較長時(shí)期的“脾胃”病存在，由于脾虛，引起氣滯、濕阻，進(jìn)一步引起血瘀、濕熱等，濕郁化熱、痰熱互結(jié)、水液內(nèi)停等一系列病理變化皆可由脾虛氣滯發(fā)展而來。而謝兆豐等［10-11］認(rèn)為除了脾虛外，腎虛也是肝癌發(fā)生、發(fā)展的基礎(chǔ)，因肝腎同源，無論腎之陰血不足引起肝陰不足，還是肝火過剩灼傷腎陰，均引起腎之陰精不足，肝失所養(yǎng)，則邪毒趁虛而入。綜上所述，肝癌的病因病機(jī)，總屬正氣不足，而濕熱、痰濁、瘀血、氣滯等積聚所成，與肝、脾、腎等臟腑有關(guān)，各家論述側(cè)重不同，但不外正虛邪踞。

2 治則治法

謝兆豐［10］認(rèn)為扶正祛邪是治療肝癌的根本大法，針對(duì)氣滯、血瘀、濕熱、毒邪等，予疏肝行氣、活血化瘀、清利濕熱、攻毒散結(jié)等法，同時(shí)處處顧護(hù)脾胃，不忘扶正；晚期表現(xiàn)為氣陰兩虛，則應(yīng)益氣養(yǎng)陰，或予滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)陰清熱。徐振曄［12］也認(rèn)為肝癌多肝郁脾虛、肝腎不足，兼之邪凝毒聚、日久成積，因而確立扶正祛邪的基本原則，常采用健脾理氣、補(bǔ)腎養(yǎng)精、解毒散結(jié)法治療，同時(shí)注重疏肝理氣、顧護(hù)脾胃。裴正學(xué)［13］則將肝癌辨證分為肝氣郁結(jié)、脾虛濕生、濕熱蘊(yùn)結(jié)、氣滯血瘀、肝腎陰虧等四型，分別予疏肝理氣、清熱化濕、活血化瘀、滋補(bǔ)肝腎等法治之。潘敏求［3］根據(jù)“虛、瘀、毒”是肝癌的基本病因病機(jī)這一特點(diǎn)，確立了“健脾理氣、化瘀軟堅(jiān)、清熱解毒”的治法，并研究出治療肝癌的新藥“肝復(fù)樂”，結(jié)合肝癌早、中、晚不同的分期隨證加減。就具體治法而言，倪育淳等［7-9］均提出健脾和胃是肝癌的基本治法，該法可有效改善患者的臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、延長生存時(shí)間，是實(shí)施其他治療的基礎(chǔ)。而孫玉信等［14］則認(rèn)為肝癌的主要病機(jī)是陽虛濁阻，陽氣虧虛貫穿疾病發(fā)展的始終，且關(guān)乎疾病進(jìn)展的速度和轉(zhuǎn)歸，并確立了溫陽滌濁、扶正祛邪的基本治則，根據(jù)病情發(fā)展的不同階段、虛實(shí)程度的變化以及虛實(shí)的主次之分來確定攻、補(bǔ)治法的側(cè)重，在臨床研究中觀察到了比較好的療效?？梢?，在肝癌的治療中，應(yīng)以扶正祛邪為基本原則，扶正以疏肝、健脾、益腎，祛邪以理氣、活血、清熱、利濕、散結(jié)等，以虛實(shí)為綱辨證治療。

3 臨床觀察

3.1 中醫(yī)藥在綜合治療中的應(yīng)用 目前，原發(fā)性肝癌仍然是以手術(shù)為主，化療、局部放療、肝動(dòng)脈介入栓塞、微波、射頻消融、無水酒精注射及生物治療相結(jié)合的綜合治療，中醫(yī)藥輔助可減輕治療的不良反應(yīng)、提高治療完成率。苑靜波等［15］以扶正健脾中藥（白術(shù)、茯苓、龍葵、黃芪、當(dāng)歸、白芍、川芎、生地黃、香附等）聯(lián)合經(jīng)肝動(dòng)脈插管灌注化療及栓塞治療原發(fā)性肝癌，近期總有效率達(dá)78.9%，除發(fā)熱、腹瀉的發(fā)生率無明顯差異外，其余不良反應(yīng)的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組。黎才海［16］觀察了以疏肝健脾化瘀為法的逍遙散加味中藥防治肝郁脾虛型肝癌肝動(dòng)脈介入化療栓塞術(shù)后綜合征的療效，結(jié)果顯示，中藥治療組的中醫(yī)臨床證候改善、卡氏評(píng)分、生存期等均明顯優(yōu)于單純介入組，同時(shí)治療組患者血清血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、T細(xì)胞亞群、甲胎蛋白水平與對(duì)照組治療后對(duì)比有顯著性差異。張玉軍等［17］觀察了中藥聯(lián)合化療治療中晚期肝癌的臨床療效，采用自擬參芪舌枝草湯（太子參、黃芪、白花蛇舌草、半枝蓮、龍膽草、茵陳蒿、鱉甲、茯苓、柴胡等）聯(lián)合奧沙利鉑、5-氟尿嘧啶化療治療52例，近期總有效率37%，6個(gè)月、1年、2年生存率分別為69%、33%、13%，明顯優(yōu)于單純化療組；而惡心嘔吐、食欲減退、骨髓抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。馬春曦等［18］觀察中藥復(fù)方制劑艾迪注射液（含斑蝥、人參、黃芪、刺五加等提取物）聯(lián)合高強(qiáng)度聚焦超聲治療原發(fā)性肝癌的近期療效及安全性，結(jié)果治療組有效率77%，對(duì)照組58%，治療后兩組甲胎蛋白均有顯著下降，而治療組下降程度更明顯；治療后治療組患者的肝區(qū)疼痛、發(fā)熱、腹脹、納呆、黃疸等癥狀改善程度均優(yōu)于對(duì)照組，外周血T淋巴細(xì)胞亞群、NK細(xì)胞水平等免疫功能相關(guān)指標(biāo)改善程度均顯著優(yōu)于對(duì)照組。趙紅佳等［19］運(yùn)用扶正抑瘤方（黃芪、靈芝、女貞子、山藥等）聯(lián)合微波消融術(shù)治療30例原發(fā)性肝癌6個(gè)月，發(fā)現(xiàn)中藥聯(lián)合治療組肝功能、肝纖維化、細(xì)胞免疫功能等指標(biāo)較單純微波消融組有顯著改善，聯(lián)合治療組6個(gè)月結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)率14%，顯著低于對(duì)照組。此外，復(fù)方苦參注射液、華蟾素注射液、蟾酥注射液、復(fù)方斑蝥膠囊、回生口服液等中藥制劑聯(lián)合化療、介入化療栓塞、三維適形放療、射波刀、射頻消融等治療原發(fā)性肝癌，均有文獻(xiàn)報(bào)道了其顯著的療效。

3.2 以中醫(yī)藥為主的治療 中晚期原發(fā)性肝癌患者常因腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移、體力狀況較差、肝功能惡化等，失去手術(shù)機(jī)會(huì)，或不能耐受放化療、介入化療栓塞等細(xì)胞毒性治療，而中醫(yī)藥在改善晚期患者生活質(zhì)量、延長生存等方面則具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。王敏等［20］以疏肝健脾湯（黃芪、人參、白術(shù)、陳皮、當(dāng)歸、甘草）治療58例原發(fā)性肝癌患者，觀察其改善患者生活質(zhì)量的效果，結(jié)果證候改善率達(dá)86.2%。蔣建龍等［21］用理肝實(shí)脾湯（升麻、柴胡、山藥、蟲草、太子參、薏苡仁、白花蛇舌草、平地木、莪術(shù)、當(dāng)歸等）治療原發(fā)性肝癌，結(jié)果治療組有效率、穩(wěn)定率分別達(dá)8%和66%，疼痛控制有效率67%，6個(gè)月、12個(gè)月生存率分別為58%和33%，生活質(zhì)量、體力狀況明顯改善，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素等較治療前明顯降低。李春穎［22］采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療79例原發(fā)性肝癌，在西醫(yī)對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，加用中藥復(fù)方（當(dāng)歸、枸杞子、小茴香、肉桂、烏藥、沉香、茯苓、茵陳蒿、梔子、大黃等），疾病控制率達(dá)77.2%，血清甲胎蛋白改善率達(dá)78.5%，生活質(zhì)量總穩(wěn)定率達(dá)73.4%，與單純西醫(yī)治療的對(duì)照組相比均有明顯差異。張中建［23］用口服中成藥西黃丸（含牛黃、麝香、乳香、沒藥）治療28例晚期原發(fā)性肝癌，結(jié)果治療2個(gè)療程后患者發(fā)熱、惡心嘔吐、腹痛等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，血清甲胎蛋白、肝酶、總膽紅素等明顯改善。

3.3 中醫(yī)藥治療肝癌相關(guān)癥狀 原發(fā)性肝癌患者常伴有持續(xù)性的肝區(qū)疼痛、發(fā)熱、腹水、厭食等臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，內(nèi)服外用或灌注中藥可在一定程度上緩解患者的痛苦。易曉文［24］觀察中藥膏劑（草烏、生南星、延胡索、大黃、白芷、肉桂、紅花、乳香、沒藥等）局部外敷治療原發(fā)性肝癌肝區(qū)疼痛，其總有效率（疼痛減輕）為86.67%，對(duì)照組（口服曲馬多控釋片）為89.29%，兩組對(duì)比無明顯差異，但中藥外敷組僅有局部皮膚發(fā)紅而其他不適，對(duì)照組患者表現(xiàn)出眩暈、惡心嘔吐、便秘等不良反應(yīng)，可見中藥外敷止痛效果不低于二階梯止痛藥，而毒副作用更小。蔚林蘭等［25］用健脾利水方（茯苓、豬苓、澤瀉、白芍、白術(shù)、桂枝、黃芪、防己等）聯(lián)合水律丸（水律草、土茯苓、北三七、螻蛄等）治療肝癌腹水36例，總有效率達(dá)88.89%，其中腹水完全吸收，且治療后1個(gè)月未再出現(xiàn)腹水者14例，生活質(zhì)量均明顯改善。

4 結(jié) 語

原發(fā)性肝癌仍是我國高發(fā)腫瘤，中醫(yī)藥在綜合治療及晚期的姑息治療中均有著明確的、可觀的療效。通過對(duì)近兩年的臨床研究文獻(xiàn)分析可知，目前中醫(yī)各家認(rèn)為肝癌為正虛而濕熱、痰濁、瘀血、氣滯等邪氣積聚所成，與肝、脾、腎等臟腑有關(guān)；治療主要以扶正祛邪為原則，以健脾疏肝益腎為基礎(chǔ)，兼以理氣活血、清熱利濕、解毒散結(jié)等，辨證與辨病相結(jié)合，中醫(yī)與西醫(yī)相結(jié)合，全身與局部治療相結(jié)合。

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