劉海云

云南省楚雄州中醫(yī)院骨三科，云南 楚雄 675000

多發(fā)肋骨骨折并血氣胸患者圍術(shù)期護(hù)理

劉海云

云南省楚雄州中醫(yī)院骨三科，云南 楚雄 675000

目的：總結(jié)多發(fā)肋骨骨折并血氣胸患者圍術(shù)期護(hù)理。方法：對27例多發(fā)肋骨骨折并血氣胸患者進(jìn)行心理護(hù)理、急救處理、嚴(yán)密病情觀察、生命體征監(jiān)測，做好胸腔閉式引流的護(hù)理以及并發(fā)癥的預(yù)防。結(jié)果：27例患者病痛減輕，使其安穩(wěn)度過手術(shù)期。結(jié)論：有效的圍術(shù)期護(hù)理，有助于多發(fā)肋骨骨折并血氣胸患者的恢復(fù)。

多發(fā)；肋骨骨折；血氣胸；圍術(shù)期；護(hù)理

肋骨骨折多由于外力所致，最易發(fā)生于第4～7肋骨，而多根多處骨折因前后端失去支持，此處胸廓軟化，產(chǎn)生反常呼吸運(yùn)動，表現(xiàn)為吸氣時胸腔內(nèi)負(fù)壓增高，軟化部分向內(nèi)凹陷，呼氣時胸腔內(nèi)負(fù)壓減低，此處胸壁向外突出，又稱連枷胸［1］。如果軟化區(qū)較大，可造成縱隔擺動，嚴(yán)重影響呼吸和循環(huán)功能，危及患者生命。

1 一般資料與治療方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取27例多發(fā)肋骨骨折錯位明顯，且肺壓縮在30%以上，中等量以上胸腔出血的患者為觀察對象。男性18例，女性9例，年齡20～52歲，平均36歲。致傷原因：車禍15例，砸傷7例，墜落傷5例。血氣胸發(fā)生于左胸者11例，右胸者16例，肋骨3處骨折有2例，2處骨折25例。

1.2 治療方法 多發(fā)肋骨骨折錯位明顯者，待病情穩(wěn)定后，采用記憶合金肋骨環(huán)抱接骨器施行肋骨斷端對位內(nèi)固定術(shù)；張力性氣胸可在鎖骨中線第二肋間插入一針頭，以暫時減輕胸腔內(nèi)壓力；大量血胸、氣胸者，急早進(jìn)行胸膜腔穿刺或放置胸腔閉式引流管引流，促使肺復(fù)張。

2 護(hù)理

2.1 急救護(hù)理

2.1.1 保持呼吸道通暢 解除緊束胸部衣物，清除口腔及咽喉部分泌物、血液及嘔吐物，有舌后墜者鉗出舌頭，對休克或昏迷病人應(yīng)取平臥位，頭偏向一側(cè)防止窒息。

2.1.2 胸部有開放性傷口患者的護(hù)理 應(yīng)立即脫去衣服用無菌紗布或凡士林紗布加棉墊封閉傷口，變開放性氣胸為閉合性氣胸；有出血性休克者，應(yīng)立即開放靜脈通路給予輸液、輸血，同時止痛、給氧。

2.1.3 迅速糾正呼吸循環(huán)障礙 立即協(xié)助做好胸腔閉式引流或胸腔穿刺術(shù)，引出積氣、積血，減輕對肺及縱膈的壓迫。張力性氣胸可在鎖骨中線第二肋間插入一針頭，以暫時減輕胸腔內(nèi)壓力，爭取搶救時間。多發(fā)性肋骨骨折，胸壁軟化及出現(xiàn)反常呼吸者，應(yīng)立即協(xié)助用胸肋固定帶固定胸壁，給有效的高濃度氧氣吸入，待缺氧糾正后停止，再繼續(xù)給予低流量氧氣吸入。建立靜脈通路，搶救休克，嚴(yán)密觀察病情變化，根據(jù)病情掌握輸液速度。

2.2 術(shù)前護(hù)理

2.2.1 心理護(hù)理 患者突發(fā)的意外損傷，往往沒有思想準(zhǔn)備，加上劇烈疼痛，呼吸困難，有頻危感，容易產(chǎn)生緊張、恐懼心理，因為緊張恐懼時血中兒茶酚胺含量增高，可加重術(shù)中出血，增加手術(shù)的難度和造成其他并發(fā)癥。因此護(hù)士應(yīng)陪伴在病人身旁，講解疾病有關(guān)知識和治療方法，消除患者緊張、恐懼心理，使患者有安全感，樹立信心，主動配合治療和護(hù)理。

2.2.2 觀察病情 做好護(hù)理記錄，嚴(yán)密觀察生命體征，密切觀察呼吸頻率，節(jié)律、深淺度及氧飽和度的變化，若發(fā)現(xiàn)反常呼吸，面色蒼白，唇紺等缺氧情況，立即行加壓吸氧開放靜脈通道并報告醫(yī)生，做好搶救準(zhǔn)備；胸肋固定帶固定胸壁，以限制肋骨斷端活動，起到減輕疼痛的目的；咳嗽咯痰時雙手按壓傷處，以保護(hù)骨折部位，減少胸壁震動引起疼痛，疼痛劇烈時遵醫(yī)囑使用止痛劑，并觀察止痛效果。

2.2.3 做好術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前完善各項相關(guān)檢查，常規(guī)備皮，藥物試驗，備血，留置導(dǎo)尿管，指導(dǎo)患者禁飲食。保持病室環(huán)境清潔、溫濕度適宜，注意通風(fēng)換氣，保暖，預(yù)防感冒。重點做好呼吸道的準(zhǔn)備，要求術(shù)前戒煙，練習(xí)深呼吸，吹氣球，有效咳嗽咯痰等肺功能鍛煉。

2.3 術(shù)后護(hù)理［2、3］

2.3.1 術(shù)后密切監(jiān)測生命體征 行心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、神智、瞳孔、皮膚、黏膜、甲床顏色、末梢溫度及尿量，遵醫(yī)囑吸氧，觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深淺度及氧飽和度變化，觀察敷料滲血滲液情況，做到早發(fā)現(xiàn)早處理，若有異常及時報告醫(yī)生。

2.3.2 呼吸道的護(hù)理 術(shù)后患者生命征平穩(wěn)，應(yīng)采取有利于呼吸和引流的半臥位，鼓勵患者咳嗽，吹氣球（1次／2h，2min／次），深呼吸運(yùn)動，以促進(jìn)積液、積氣的排出，使肺充分?jǐn)U張；經(jīng)常變換體位，定時翻身；痰液粘稠不易咳出者，可給予祛痰藥物、超聲霧化吸入或囑其多飲水，使痰液變稀，利于咳出。

2.3.3 疼痛護(hù)理 給予患者舒適體位，注意傾聽患者對疼痛的訴說，解釋疼痛原因，劇烈疼痛時，遵醫(yī)囑使用止痛藥，并觀察止痛效果；疼痛較輕時，指導(dǎo)患者使用放松術(shù)，如緩慢深呼吸，全身肌肉放松，分散、轉(zhuǎn)移注意力，如與患者聊天，聽音樂等。

2.3.4 胸腔閉式引流觀察及護(hù)理 向患者及家屬解釋引流的目的及注意事項，密閉式引流可促進(jìn)肺復(fù)張，改善呼吸困難；囑患者深呼吸、有效咳嗽、吹氣球，以促進(jìn)肺復(fù)張；如血壓穩(wěn)定，取半坐臥位；妥善固定引流管，將引流瓶放于安全處，保持引流瓶低于胸腔60～100cm，引流管下口浸入液面下3～4cm，觀察有無水柱波動，正常的水注上下波動4～6cm，經(jīng)常擠壓引流管，在任何情況下引流瓶及連接管末端不能高于胸壁水平，以防引流液逆流進(jìn)入胸腔造成胸腔內(nèi)感染；保持引流通暢，翻身活動時防止引流管受壓，打折、扭曲、脫出，觀察記錄引流液顏色、性質(zhì)、量，如連續(xù)3h引流量＞200m l／h，且有鮮紅或暗紅血液引出，考慮有活動性出血，立即報告醫(yī)生；保持引流瓶密封無菌，每日更換胸腔引流瓶內(nèi)的生理鹽水，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，更換時需用兩把鉗端帶有橡皮套的止血鉗夾管，以防空氣進(jìn)入胸膜腔，在引流瓶上注明日期和量。

2.3.5 拔管及觀察 患者肺部癥狀明顯改善；肺部聽診呼吸音清晰，胸片顯示肺完全復(fù)張；24h引流液少于50m l，無氣體、液體排出，水柱無波動；一般先行夾管24h后無胸悶、進(jìn)行性氣急可拔管。拔管后24h嚴(yán)密觀察有無呼吸困難、皮下氣腫等。若局部有滲血、滲液應(yīng)及時報告醫(yī)生處理。

2.4 并發(fā)癥的預(yù)防［2、3］①休克：嚴(yán)密觀察生命體征，密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺度以及氧飽和度的變化，若出現(xiàn)煩躁不安、口唇發(fā)紺，面色蒼白、呼吸困難、脈搏細(xì)數(shù)、四肢厥冷，立即報告醫(yī)生，做好搶救準(zhǔn)備；②進(jìn)行性出血：胸腔引留瓶內(nèi)持續(xù)有鮮血引出，每小時超過100m l，伴有進(jìn)行性血壓下降，脈搏細(xì)弱，面色蒼白，四肢厥冷，煩操等失血征象時，應(yīng)儗有大血管損傷或胸腔活動性出血的可能，立即報告醫(yī)師，并做好開胸探查術(shù)前準(zhǔn)備；③肺部感染：要經(jīng)常協(xié)助和鼓勵患者咳嗽、排痰，以保持呼吸道通暢，每天更換水封瓶內(nèi)生理鹽水時，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，水封瓶位置一定要低于胸腔水平，防止引流液倒流造成逆行感染；④肺不張：即全肺或部分肺成收縮和無氣狀態(tài)，常見原因為粘稠支氣管分泌液阻塞氣道，或胸腔積液積氣壓迫肺組織而引起，應(yīng)密切觀察胸部癥狀體征，如胸痛、呼吸困難是否改善，定期作X片或CT檢查，及早發(fā)現(xiàn)及早處理。

2.5 健康指導(dǎo) 調(diào)情志，避風(fēng)寒，起居有常，生活有節(jié)，向患者介紹疾病相關(guān)知識，治療方法及預(yù)后；向患者講解有效咳嗽排痰的重要性，教會患者正確的排痰方法，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，出院后定期返院復(fù)診。

3 結(jié)果

所有27例患者疼痛減輕，順利度過圍手術(shù)期。

4 討論

多發(fā)肋骨骨折合并血氣胸的患者，由于病情急，變化快，嚴(yán)重者會導(dǎo)致呼吸、循環(huán)衰竭，甚至死亡。因此，及時正確的搶救和護(hù)理，對搶救患者的生命有著十分重要的意義。故此護(hù)理上應(yīng)掌握相應(yīng)專業(yè)知識，具備高度責(zé)任心，敏銳的觀察能力，熟煉的搶救技術(shù)，仔細(xì)觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)，及時處理，防止病情進(jìn)一步惡化，使患者早日康復(fù)出院。

［1］杜克，王守志.骨科護(hù)理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：471.

［2］許蕊風(fēng).實用骨科護(hù)理技術(shù)［M］／.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：2.

［3］全小冬.多發(fā)性肋骨骨折患者的病情觀察及護(hù)理［J］.全科護(hù)理，2009，7（9）：2293－2294.

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