韓彤亮，康維強(qiáng)

超聲心動圖評價舒張性心力衰竭的適用標(biāo)準(zhǔn)與合理應(yīng)用

韓彤亮，康維強(qiáng)

近年來，臨床有越來越多的左心衰竭或右心衰竭的患者伴左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）正常，甚至典型的急性左心衰竭和肺水腫的患者中也有 25% 的患者LVEF 值正常。這使舒張性心力衰竭（HFPEF）迅速演變成一個臨床重要的獨(dú)立病征。2009 年以來美國超聲心動圖協(xié)會、美國心力衰竭學(xué)會、歐洲心臟病學(xué)會、美國超聲心動圖學(xué)會相繼發(fā)布了有關(guān)HFPEF診斷專家共識和左心室舒張功能超聲評價指南。我國亦于 2010 年重新修訂并發(fā)布了《射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭診治的中國專家共識》，新近，美國心臟病學(xué)會基金會等8家學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)聯(lián)合發(fā)布的《2011 年超聲心動圖合理應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)》，進(jìn)一步明確了超聲心動圖評估已知或可疑的收縮性 /HFPEF 的適用標(biāo)準(zhǔn)。本文回顧了近年來國際、國內(nèi)有關(guān)超聲心動圖評價左心室舒張功能的方法及相關(guān)參數(shù)的意義的研究，結(jié)合臨床實(shí)踐，進(jìn)一步闡明超聲心動圖評估已知或可疑的收縮性/HFPEF 的適用標(biāo)準(zhǔn)。

1 收縮性 /舒張性心力衰竭適用標(biāo)準(zhǔn)

超聲心動圖被廣泛認(rèn)可的適用指征：①首次評估已知或可疑的收縮性 /HFPEF（根據(jù)癥狀，體征或輔助檢查異常診斷）；②無明顯藥物或飲食改變的情況下，臨床癥狀或心臟檢查發(fā)生變化的已知收縮性 /HFPEF 患者進(jìn)行復(fù)查；③已知收縮性 /HFPEF 患者進(jìn)行復(fù)查，以指導(dǎo)治療。超聲心動圖的適用指征不能確定：①在明顯藥物或飲食改變的情況下，臨床情況或心臟檢查發(fā)生變化的已知收縮性/HFPEF患者進(jìn)行復(fù)查；②無臨床情況或心臟檢查發(fā)生變化的已知收縮性 /HFPEF 患者進(jìn)行常規(guī)復(fù)查（≥1年）。超聲心動圖不適用方面包括：①心室功能的首次評估（如篩查），但無癥狀或體征提示心血管疾??；②已知冠心病但無臨床情況或心臟檢查的變化，且之前的心室功能評估未見異常；③對無臨床情況或心臟檢查發(fā)生變化的已知收縮性 /HFPEF 患者進(jìn)行常規(guī)復(fù)查（＜ 1年）。

2 超聲心動圖評估舒張功能的局限性與關(guān)鍵點(diǎn)

組織多普勒：E/e'是超聲心動圖多普勒組織成像（DTI）技術(shù)的衍生指標(biāo)。 E/e'＞ 15 提示左心室充盈壓升高， E/e’＜ 8 提示充盈壓降低或正常。 E/e'在 8～15 之間時不能肯定舒張功能不全， 應(yīng)用組織多普勒評價左心室整體舒張功能，應(yīng)至少在室間隔及側(cè)壁兩個部位進(jìn)行測量取平均值，心臟病患者，其中 e'可用以校正左心室松弛對二尖瓣口E峰流速的影響。測量左心房容積和內(nèi)徑：左心房容積指數(shù)（LAVI）是一個能反映 HFPEF患者左心室充盈壓或舒張功能不全且相對不受負(fù)荷影響的指標(biāo)。當(dāng) E/e' 在 8～15 之間時，或測量發(fā)現(xiàn)患者鈉尿肽（BNP）水平已升高時，LAVI≥ 34 ml/m2可作為左心室舒張功能不全診斷的充分證據(jù)。而 LAVI＜ 29 ml/m2是排除左心室舒張功能不全診斷的先決條件。 左心室室壁重量指數(shù) (LVWMI)：當(dāng)組織多普勒不能確定左心室舒張功能不全或測量發(fā)現(xiàn)患者 BNP 水平已升高時，LVWMI＞ 122 g/m2（女）或＞ 149 g/m2（男）可作為診斷左心室舒張功能不全的充分證據(jù)。左心室向心性重構(gòu)對于診斷HFPEF有重要價值，可替代成為左心室舒張功能不全的直接證據(jù)。二尖瓣血流：由于左心室充盈模式與左心室舒張功能呈U型關(guān)系，假性正?；统；霈F(xiàn)的可能性增加，降低了其臨床診斷的特異性和應(yīng)用價值。當(dāng)二尖瓣環(huán)鈣化和縮窄性心包炎及心律失常時，應(yīng)用該指標(biāo)判定左心室舒張功能存在一定的局限性。肺靜脈血流：可用于鑒別二尖瓣血流頻譜的假性正常改變，但經(jīng)胸超聲記錄肺靜脈參數(shù)的難度和重復(fù)性差是其主要的缺陷。彩色M型血流：彩色M型血流傳播速度（Vp）是測量充盈早期首次速度反轉(zhuǎn)的斜率。對于LVEF值減低的患者，E/Vp ≥ 2.5 能較準(zhǔn)確的提示平均肺動脈楔壓（PCWP）＞15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），但在 LVEF 值正常的患者中應(yīng)用 E/Vp 比值預(yù)測左心室充盈壓時應(yīng)謹(jǐn)慎，會有假性正常的 Vp，另外，患者前負(fù)荷的變化會影響 Vp。

指南建議臨床報告中應(yīng)當(dāng)包含對左心室充盈壓以及舒張功能是否異常和分級的結(jié)論。超聲心動圖只能對心肌松弛性、左心室 僵硬度以及充盈壓進(jìn)行間接地評估，而且會表現(xiàn)出個體差異。除了正確的認(rèn)識和合理的采用超聲心動圖技術(shù)對左心室舒張功能進(jìn)行評價，同時也不可否認(rèn)其檢測結(jié)果受許多因素的影響，因此，我們對于患者舒張功能的評價應(yīng)該綜合多種超聲心動圖指標(biāo)并結(jié)合臨床表現(xiàn)及其他影像學(xué)方法方能得出更準(zhǔn)確的結(jié)論。

2012-08-20）

（編輯：王寶茹）

266071 山東省，青島市市立醫(yī)院 超聲診斷科

韓彤亮 副主任醫(yī)師 碩士 主要從事心臟超聲檢查診斷 Email:hantongliang_qd@sina.com 通訊作者：康維強(qiáng) Email:kwq1021@163.com

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