姜彩霞，劉 杰，張東威

布氏桿菌病(brucellosis)又稱波浪熱，是由布氏桿菌引起的急慢性傳染病，屬自然疫源性人畜共患疾病，以長期發(fā)熱、多汗、關(guān)節(jié)疼痛、肝脾及淋巴結(jié)腫大為特征[1]。因布氏桿菌侵犯神經(jīng)系統(tǒng)的病例較少見，尤其是以精神行為異常為首發(fā)癥狀，本文總結(jié)我科近兩年收治的以精神行為異常為首發(fā)癥狀的2例布氏桿菌病病例資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例簡介

例1：男，48歲，農(nóng)民，因“發(fā)熱，頭痛，精神異常6 d”于2012年 3月26日入院。入院前6 d無誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39 ℃，頭痛、咽痛、全身不適，在當(dāng)?shù)卦\斷“上感”給予口服藥物治療，自覺頭痛好轉(zhuǎn)，次日晨醒后出現(xiàn)精神癥狀，表現(xiàn)為躁動(dòng)、喊叫、胡言亂語、幻聽幻視，于市精神衛(wèi)生中心住院治療，病情無好轉(zhuǎn)，來我院。門診以“精神障礙待查，腦炎？”收入院。查體：體溫37.4 ℃，脈搏76 次/min，呼吸18次/ min，血壓 130/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa )，躁動(dòng)，不配合查體，話語多，問話不能正確回答。咽部輕度充血，扁桃體未見腫大，心肺腹未見異常。腦神經(jīng)未見異常，四肢肌力、肌張力正常，腱反射正常對(duì)稱，雙側(cè)錐體束征陰性，頸強(qiáng)陰性，雙側(cè)克氏征(+)。外周血白細(xì)胞6.55×109/L，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.72，紅細(xì)胞沉降率46 mm/h，血生化、類風(fēng)濕因子、尿常規(guī)均正常。顱腦MRI、MRV未見異常。肺CT 未見異常。腦脊液：無色透明，壓力120 mm H2O(1 mm H2O=0.0098 kPa)，細(xì)胞總數(shù)16×106/L，蛋白0.35 g/L，糖3.7 mmol/L，氯化物118 mmol/L，腦脊液墨汁染色、抗酸染色及囊蟲實(shí)驗(yàn)均陰性，腦電圖未見異常?？紤]病毒性腦炎可能性大，給予阿昔洛韋1.5 g/d，每8 h一次靜脈滴注，治療5 d后病情無好轉(zhuǎn)，體溫38.2～38.5 ℃，頭痛，精神癥狀無明顯緩解，給予鎮(zhèn)靜藥效果不佳，睡眠差。追問接觸史，患者家里飼養(yǎng)綿羊，同村村民有診為“布氏桿菌病”患者。采血送本市地方病防治站檢驗(yàn)，回報(bào)布氏桿菌血清凝集試驗(yàn)陽性，抗體效價(jià)滴度>1∶400，請(qǐng)感染科會(huì)診，診斷布氏桿菌病，轉(zhuǎn)傳染病醫(yī)院治療，給予利福平、多西環(huán)素、鏈霉素聯(lián)合治療7 d后，體溫降至正常，精神癥狀逐漸消失，持續(xù)治療6周，病情痊愈無復(fù)發(fā)。

例2：男，64歲，農(nóng)民，因“精神行為異常，發(fā)熱，頭痛、嘔吐4 d，加重8 h”于2011年 6月 23日入院。入院前4 d無誘因出現(xiàn)精神癥狀，行為異常，發(fā)熱，體溫39.6 ℃，頭痛，惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，腹瀉，無膿血便，當(dāng)?shù)卮遽t(yī)按“胃腸炎”給予治療，病情無明顯好轉(zhuǎn)，8 h前活動(dòng)中突然出現(xiàn)意識(shí)模糊，流涎，話語遲滯，自服“速效救心丸”2粒，癥狀無緩解而來我院，發(fā)病以來飲食欠佳，困倦。查體：體溫37.9 ℃，脈搏72 次/min，呼吸18 次/min，血壓120/75 mm Hg，嗜睡，定向力、記憶力差，答非所問，語言尚清晰，咽部輕度充血，扁桃體未見腫大，心肺腹未見異常。腦神經(jīng)未見異常，四肢肌力、肌張力正常，腱反射正常對(duì)稱，雙側(cè)錐體束征陰性，頸強(qiáng)(+)，雙側(cè)克氏征(+)。實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血白細(xì)胞8.43×109/L，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.79，紅細(xì)胞沉降率34 mm/h，血生化、類風(fēng)濕因子、抗O、C反應(yīng)蛋白、免疫球蛋白系列、尿常規(guī)均正常。顱腦CT：左側(cè)基底節(jié)及側(cè)腦室旁梗死。肺CT、腹部CT未見異常，腦脊液：無色透明，壓力90 mm H2O，細(xì)胞總數(shù)24×106/L，蛋白0.47 g/L，糖4.7 mmol/L，氯化物115 mmol/L，腦脊液墨汁染色、抗酸染色及囊蟲實(shí)驗(yàn)陰性。給予更昔洛韋1.0 g/d，治療5 d，病情無好轉(zhuǎn)，仍有精神癥狀，陣發(fā)性高熱，以夜間為主，最高體溫39.5 ℃。追問接觸史，患者家里飼養(yǎng)綿羊。采血送本市地方病防治站，兩次檢查布氏桿菌血清凝集試驗(yàn)結(jié)果均為陽性，抗體效價(jià)滴度>1∶300，診斷布氏桿菌病，轉(zhuǎn)傳染病醫(yī)院治療，給四環(huán)素、鏈霉素聯(lián)合治療6周，體溫逐漸恢復(fù)正常，精神癥狀消失，患者病情痊愈無復(fù)發(fā)。

2 討論

布氏桿菌病是人畜共患的急、慢性傳染病。牛、羊和豬是主要傳染源，人因接觸病畜或食用受染牛奶或奶制品而感染。布氏桿菌可侵犯全身各系統(tǒng)，臨床出現(xiàn)淋巴結(jié)與肝脾腫大、骨關(guān)節(jié)炎、肺炎、心內(nèi)膜炎、睪丸炎、貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少性紫癜等。布氏桿菌較少累及神經(jīng)系統(tǒng)，其神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥1.7%～10.0%，病死率0～7%[2]。布氏桿菌通過直接細(xì)菌感染以及內(nèi)毒素引發(fā)的炎癥免疫反應(yīng)導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)損傷。神經(jīng)型布氏桿菌病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，最常見是腦膜炎、腦膜腦炎或腦脊髓膜炎，其典型神經(jīng)系統(tǒng)癥狀是頭痛，伴或不伴腦膜刺激征，在疾病發(fā)生早期即可出現(xiàn)；其他常見神經(jīng)系統(tǒng)損傷包括周圍神經(jīng)病、多發(fā)神經(jīng)根神經(jīng)炎、脊髓炎等[3]。神經(jīng)型布氏桿菌病還會(huì)出現(xiàn)：面神經(jīng)癱瘓、乳頭水腫、球后視神經(jīng)炎、聽力減退等腦神經(jīng)損傷表現(xiàn)[4-5]以及短暫性腦缺血發(fā)作[6]、腦梗死[5]、蛛網(wǎng)膜下腔出血[4]等顱內(nèi)血管并發(fā)癥表現(xiàn)。

布氏桿菌引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，神經(jīng)影像學(xué)檢查通常無陽性發(fā)現(xiàn)[7]。國內(nèi)逯英等[7]報(bào)道的1例以雙下肢截癱為主要表現(xiàn)的布氏桿菌病患者胸段脊髓MRI未異常。Karasa等[8]報(bào)道了1例39歲男性伴有截癱的布氏桿菌病患者，頭顱及頸胸段脊髓MRI也未見異常，但該患者查體時(shí)在胸12節(jié)段有明確的感覺障礙平面。我院2病例均以精神行為異常為首發(fā)癥狀，顱腦CT及MRI檢查并未發(fā)現(xiàn)額顳葉明顯影像學(xué)異常，考慮臨床癥狀與病變累及額顳葉有關(guān)。

本資料是以精神行為異常為首發(fā)癥狀的布氏桿菌病2例，主要特點(diǎn)：(1)以精神行為異常、發(fā)熱、頭痛為主要臨床表現(xiàn)；(2)神經(jīng)系統(tǒng)體征主要為腦膜刺激征；(3)顱腦CT或MRI未見責(zé)任病灶；腰穿壓力不高，腦脊液改變輕度異常，類似于病毒性腦膜炎；(4)均有羊接觸史；(5)布氏桿菌血清凝集試驗(yàn)結(jié)果陽性，抗體效價(jià)1：160以上；(6)按布氏桿菌病系統(tǒng)治療后痊愈；(7)排除其他相關(guān)疾病。

綜上所述，當(dāng)患者以精神行為異常、發(fā)熱、頭痛為主要臨床表現(xiàn)就診時(shí)，查體及腰穿提示顱內(nèi)感染，臨床診斷為病因不明的腦炎或腦膜腦炎，需詳細(xì)詢問其有無牛羊接觸史和牛羊制品食用史，并進(jìn)行必要的血清學(xué)檢查(血清凝集試驗(yàn))和病原學(xué)檢查(腦脊液培養(yǎng))，以排查布氏桿菌病。該病如能早期診斷，給予及時(shí)有效的治療，多預(yù)后良好。

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