樸金花，孫福川

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150081)

以往關(guān)于醫(yī)患信任的研究雖廣泛但均不全面。例如，在概念界定中，單從醫(yī)方或患方角度分析，而沒有將二者進(jìn)行整合;在醫(yī)患不信任產(chǎn)生原因的分析中，只是陳列式分析各方面的原因，缺乏對(duì)諸多原因之間必然聯(lián)系的研究;缺乏對(duì)醫(yī)患信任關(guān)系的正面研究。所以，對(duì)醫(yī)患信任關(guān)系做系統(tǒng)研究有其必要性。

1 醫(yī)患信任關(guān)系界定

信任應(yīng)被理解為一種狀態(tài)，而非一種判斷。醫(yī)患信任的完整定義應(yīng)為:雙方在交往互動(dòng)過程中，基于誠(chéng)實(shí)守信、公正平等、真誠(chéng)合作的原則，相信對(duì)方不會(huì)做出不利于自己甚至有害于自己行為的一種預(yù)期判斷及其心理狀態(tài)、交往狀態(tài)。醫(yī)方相信患方會(huì)尊重自己，積極配合診療;患方相信醫(yī)方能理解自己的病痛，最大限度地使自己恢復(fù)健康、減輕病痛——患方信托醫(yī)方，醫(yī)方理解患方，雙方交往無設(shè)防心態(tài)。

此種信任包含兩個(gè)方面，個(gè)體信任和群體信任。個(gè)體信任指在狹義的醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)師與患者間特定的個(gè)體間人際信任;群體信任指醫(yī)生群體和患者群體之間的一種特殊信任關(guān)系，此種信任的建立要以相應(yīng)的時(shí)代為背景，能夠反應(yīng)時(shí)代的經(jīng)濟(jì)、文化、道德、法律等相關(guān)內(nèi)容。

2 醫(yī)患信任關(guān)系調(diào)查

2.1 醫(yī)患信任關(guān)系現(xiàn)狀

本次調(diào)查針對(duì)哈爾濱市某三級(jí)甲等醫(yī)院進(jìn)行，共發(fā)出問卷702份，包括醫(yī)生問卷341份，患者問卷361份，回收率分別為46.8%、73.4%，有效率分別為63.9%、71.7%。問卷內(nèi)容包括基本信息，醫(yī)患雙方對(duì)信任關(guān)系的評(píng)價(jià)及期待，醫(yī)患不信任關(guān)系產(chǎn)生的原因以及解決對(duì)策。

在“您認(rèn)為目前醫(yī)患信任關(guān)系怎么樣”的問題中，醫(yī)方認(rèn)為相互信任的占18.86%，一般的占62.39%，相互不信任的占23.85%;患方相對(duì)應(yīng)的比例分別為 12.36%、67.95%、19.69%。由數(shù)據(jù)可知，相互信任的比例明顯要低于相互不信任的比例，且后者相當(dāng)于前者的1.5倍左右。選擇“一般”的人占據(jù)了多數(shù)，若對(duì)這類群體進(jìn)行具體分析，即對(duì)信任與不信任的傾向進(jìn)行區(qū)分，可根據(jù)填寫者的一般心理進(jìn)行分析:既然填寫了“一般”，就表明其對(duì)醫(yī)患信任關(guān)系現(xiàn)實(shí)并不滿意;再根據(jù)前面的數(shù)據(jù)比例，則完全可以判斷出傾向于不信任的要高于傾向于相互信任的。

2012年發(fā)生在哈爾濱市的暴力傷醫(yī)案件震驚全國(guó)，而網(wǎng)民對(duì)此事件的反常態(tài)度卻更需人們認(rèn)真審視。當(dāng)時(shí)，騰訊網(wǎng)曾針對(duì)此案件發(fā)起投票調(diào)查，結(jié)果顯示:在6161個(gè)投票人次中，竟有4018人選擇了“高興”，占到了總投票人數(shù)的65%;“憤怒”、“難過”和“同情”的分別只有879、410和258人次。［1］其中寥寥的支持者可能更多的來自醫(yī)界。當(dāng)然，網(wǎng)絡(luò)調(diào)查有它的不科學(xué)、不嚴(yán)謹(jǐn)性，而且很多網(wǎng)民的表態(tài)肯定是一種情感的宣泄。但是，在法與非法、罪與非罪的界限如此明顯的情況下，網(wǎng)民的這種“情感式投票“卻充分說明了在醫(yī)患之間存在的嚴(yán)重不信任，甚至可以說這種不信任已經(jīng)達(dá)到了一種危機(jī)狀態(tài)。

根據(jù)本次調(diào)查，對(duì)于醫(yī)患不信任，醫(yī)方將首要原因指向了患方，而后是政府方面(包括法律法規(guī)方面)，最后才是醫(yī)方自身;而患方則相反，首要原因是醫(yī)方，而后是政府部門，最后是患方自身。若加入對(duì)衛(wèi)生行政部門工作人員的調(diào)查，或許還會(huì)出現(xiàn)另一種態(tài)度，即因自身立場(chǎng)的不同，不同群體在分析問題時(shí)會(huì)出現(xiàn)對(duì)雙方不信任之主要責(zé)任的相互推卸，甚至丑化他方的現(xiàn)象。

2.2 醫(yī)患不信任因素分析

2.2.1 政策、管理導(dǎo)向錯(cuò)位。

在醫(yī)患關(guān)系當(dāng)中，醫(yī)方、患方、政府方面都扮演著重要角色。分析政府方面在醫(yī)患不信任中的責(zé)任，醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為是某些具體醫(yī)改措施失誤，其次是政府對(duì)衛(wèi)生行業(yè)的投入不足，缺乏對(duì)醫(yī)患關(guān)系的相關(guān)管理。這也是醫(yī)患雙方認(rèn)定存在差異較大的兩個(gè)原因。醫(yī)患信任關(guān)系的形成是通過患者就診同醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)活動(dòng)及醫(yī)院的管理活動(dòng)表現(xiàn)出來的?；颊呤茏陨砦幕潭扔绊?，只能通過現(xiàn)象去理解這種關(guān)系，所以認(rèn)識(shí)不深刻、不到位;醫(yī)生群體受過高等教育，且作為醫(yī)改的具體執(zhí)行者，對(duì)醫(yī)改的認(rèn)知程度要比患者深刻，對(duì)這兩項(xiàng)的認(rèn)同高達(dá)79.82%、69.27%，足以說明這兩項(xiàng)原因的重要。

對(duì)于法律法規(guī)在醫(yī)患不信任中的責(zé)任，醫(yī)患雙方存在的差異最小，但所占的比例均很高。根據(jù)前文所述，患者受自身素質(zhì)影響，尤其是對(duì)法律認(rèn)識(shí)的不完善足以推出:在醫(yī)患交往過程中，患者的權(quán)利沒有得到有效的保障，由此導(dǎo)致患方不信任醫(yī)方。

2.2.2 醫(yī)患雙方因素影響。

關(guān)于哪一方應(yīng)在醫(yī)患不信任中負(fù)主要責(zé)任，醫(yī)患雙方分歧較大。盡管如此，對(duì)自身的問題，雙方在一定程度上也是予以認(rèn)可的。

患方認(rèn)為醫(yī)院背離公益性、與個(gè)別醫(yī)務(wù)人員重利輕義、重病輕人、缺乏人道主義的關(guān)懷，給患方留下了“醫(yī)院、醫(yī)生都是為了賺錢”的不良印象，成為患方對(duì)醫(yī)方不信任的背景性原因。

醫(yī)方認(rèn)為患方對(duì)醫(yī)學(xué)的發(fā)展、對(duì)疾病的診療、存在的風(fēng)險(xiǎn)等認(rèn)知不足，求醫(yī)期望值過高，當(dāng)療效沒有達(dá)到預(yù)期效果時(shí)就會(huì)對(duì)醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生懷疑，認(rèn)為醫(yī)方不值得信任;另一方面，當(dāng)出現(xiàn)問題時(shí)，一些患者不能理性的通過合理途徑來解決，而是采取不當(dāng)?shù)木S權(quán)方式，例如侮辱、打罵等，侵犯醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益，致使其對(duì)患方產(chǎn)生不信任及防范心理，診療時(shí)就會(huì)選擇自我保護(hù)甚至過度醫(yī)療等應(yīng)對(duì)措施。

3 醫(yī)患信任關(guān)系的現(xiàn)實(shí)構(gòu)建

3.1 走出醫(yī)患不信任關(guān)系的認(rèn)識(shí)誤區(qū)

通過對(duì)大量文獻(xiàn)研究、調(diào)研數(shù)據(jù)的分析，筆者發(fā)現(xiàn)在醫(yī)患不信任原因的研究中存在一個(gè)誤區(qū):或者將醫(yī)患不信任歸因于醫(yī)方不當(dāng)行為并導(dǎo)致惡性循環(huán)，或者歸因于患方不當(dāng)行為并造成醫(yī)患不信任愈演愈烈。一些學(xué)者將矛頭指向醫(yī)方，認(rèn)為是醫(yī)院的管理不善、個(gè)別醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人素質(zhì)降低造成了此種結(jié)果;也有一些學(xué)者認(rèn)為，患者通過不當(dāng)維權(quán)使雙方陷入不信任關(guān)系之中。由于沒有厘清問題的根本所在，存在片面性，才會(huì)導(dǎo)致醫(yī)患雙方互相指責(zé)對(duì)方，將主要原因歸結(jié)于對(duì)方;在探尋解決問題的途徑時(shí)也寄希望于對(duì)方改善，缺少對(duì)自己是否值得對(duì)方信任的關(guān)注和反思。

解決此問題，我們要看到問題的本源。前一輪醫(yī)改受市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的嚴(yán)重影響，某些具體醫(yī)改舉措失誤，導(dǎo)致公立醫(yī)院逐漸遠(yuǎn)離了公益性，這催生了公立醫(yī)院管理制度的錯(cuò)位，繼而導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員職業(yè)素質(zhì)降低，最終導(dǎo)致醫(yī)方與患方之間利益的沖突從而產(chǎn)生了醫(yī)患不信任關(guān)系;［2］與此同時(shí)，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)鼓勵(lì)人們對(duì)利益的追求，制度與法律的建設(shè)沒有跟上社會(huì)發(fā)展的步伐，致使人們對(duì)利益的追求超越了法律與倫理的界限。患者自身需求得不到滿足，為自身利益考慮，致使“醫(yī)鬧”、“職業(yè)醫(yī)鬧”頻繁發(fā)生，更強(qiáng)化了醫(yī)務(wù)人員的戒備、防范意識(shí)。［3］這便形成了惡性循環(huán)。

3.2 營(yíng)造醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)“誠(chéng)信”生態(tài)

醫(yī)患信任關(guān)系涉及多個(gè)方面，為便于理解，這里以醫(yī)務(wù)人員為主體劃分為兩個(gè)方面:外在的醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)“誠(chéng)信”生態(tài)與內(nèi)在的個(gè)人“誠(chéng)信素質(zhì)”養(yǎng)成。［4］二者相輔相成，是一個(gè)統(tǒng)一的過程。不能只寄希望于生態(tài)環(huán)境的建立，也不能只期待醫(yī)務(wù)人員的積極作為。只有在良好的執(zhí)業(yè)生態(tài)實(shí)踐中才能提升個(gè)人的素質(zhì)，也只有在個(gè)人素質(zhì)得到提升的情況下才能實(shí)現(xiàn)執(zhí)業(yè)生態(tài)的建設(shè)。這里的執(zhí)業(yè)生態(tài)可進(jìn)一步劃分為大、小兩個(gè)生態(tài)，大生態(tài)指政策導(dǎo)向中誠(chéng)信原則的始終貫徹，小生態(tài)指醫(yī)院管理中誠(chéng)信原則的徹底實(shí)現(xiàn)。

3.2.1 新醫(yī)改中公立醫(yī)院公益性的徹底回歸。

倫理是醫(yī)學(xué)的本質(zhì)屬性，脫離倫理的醫(yī)學(xué)是不健康的，脫離倫理的醫(yī)改是難以成功的。前一輪醫(yī)改不成功的一個(gè)重要原因就在于倫理的缺席。2009年的“新醫(yī)改”提出使公立醫(yī)院回歸公益性，但大型公立醫(yī)院創(chuàng)收問題卻懸而未決，而醫(yī)院公益性能否完全實(shí)現(xiàn)，還有待政策的進(jìn)一步完善。

在醫(yī)患不信任關(guān)系的諸多原因中，醫(yī)患雙方對(duì)“政府投入不足”有共識(shí)，可見政府資金不到位已成為影響此關(guān)系的重要原因?！靶箩t(yī)改”已初步回歸了醫(yī)院的公益性，但沒有充足的財(cái)政補(bǔ)給做保障，大型公立醫(yī)院還是要通過自身的創(chuàng)收機(jī)制解決運(yùn)營(yíng)問題，這并沒有從根本上實(shí)現(xiàn)醫(yī)院公益性的回歸。

良好的醫(yī)患信任關(guān)系對(duì)醫(yī)改提出訴求:實(shí)現(xiàn)倫理的全方位參與，堅(jiān)持人道主義價(jià)值觀;醫(yī)療機(jī)構(gòu)回歸公益性，政府有足額的資金投入;醫(yī)院不再以經(jīng)濟(jì)創(chuàng)收為導(dǎo)向，提高醫(yī)生的合法收入，醫(yī)患之間不再進(jìn)行“灰色交易”，真正回歸公益性。［5］

3.2.2 公立醫(yī)院管理機(jī)制的徹底糾正。

第一，管理者要切實(shí)改變傳統(tǒng)管理模式，真正樹立“醫(yī)乃仁術(shù)”的理念。培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的人文精神和職業(yè)操守，使醫(yī)務(wù)人員成為技術(shù)與醫(yī)德完美融合的仁醫(yī)。第二，將醫(yī)德作為對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核的一項(xiàng)重要內(nèi)容，如患者對(duì)醫(yī)生的信任度、滿意度等，以此來激勵(lì)、約束醫(yī)務(wù)人員的行為規(guī)范。第三，管理者應(yīng)該認(rèn)識(shí)到醫(yī)院的責(zé)任是治療疾病和預(yù)防疾病，不能顧此失彼。改變以往“重治輕防”的思想，使預(yù)防成為醫(yī)院管理的重要環(huán)節(jié)。包括對(duì)醫(yī)學(xué)發(fā)展進(jìn)程、衛(wèi)生科學(xué)知識(shí)的宣傳，讓患者對(duì)醫(yī)學(xué)有更深入的認(rèn)識(shí)。這可以有效防止因患者專業(yè)知識(shí)的欠缺而導(dǎo)致的醫(yī)患不信任的產(chǎn)生。

3.2.3 法制建設(shè)中雙方權(quán)益的充分保障。

從調(diào)研數(shù)據(jù)看，“法律法規(guī)不完善，醫(yī)患權(quán)利義務(wù)得不到保障是醫(yī)患不信任的原因”的觀點(diǎn)也得到了多數(shù)人的認(rèn)同，醫(yī)患分別占64.68%、53.67%。由于現(xiàn)行的醫(yī)德規(guī)范與醫(yī)事法規(guī)之間的不配套、不協(xié)調(diào)等問題的存在，醫(yī)患矛盾中雙方得不到有效的法律保障，導(dǎo)致醫(yī)患沖突頻繁發(fā)生。

良好醫(yī)患信任關(guān)系對(duì)法制建設(shè)的訴求:醫(yī)事法規(guī)的建設(shè)與完善，例如病人權(quán)利法的制定，需要倫理的全方位參與，從而對(duì)醫(yī)療行業(yè)中各行為主體的權(quán)利與義務(wù)給予更公正、更具體、更明確的分配，減少乃至杜絕不當(dāng)維權(quán)現(xiàn)象的發(fā)生。［6］以期為構(gòu)建醫(yī)患信任關(guān)系提供權(quán)威性的法律保障。

3.3 個(gè)人“誠(chéng)信素質(zhì)”的提升

良好醫(yī)患信任關(guān)系對(duì)雙方個(gè)人素質(zhì)的養(yǎng)成有著更直接的倫理訴求。調(diào)查顯示，“部分醫(yī)務(wù)工作者醫(yī)療服務(wù)水平有限，溝通不到位，服務(wù)態(tài)度不好”、“醫(yī)院背離公益性、管理缺失，個(gè)別醫(yī)務(wù)工作者職業(yè)素質(zhì)低，出現(xiàn)收受紅包、回扣等現(xiàn)象”是患方不信任醫(yī)方的首要原因。由此可見，提高醫(yī)生個(gè)人素質(zhì)是關(guān)鍵。醫(yī)生應(yīng)在兩方面有所作為:第一，提升自身的內(nèi)在修養(yǎng)，使自己成為值得患方信任的人。第二，通過積極行動(dòng)贏得對(duì)方信任，即在醫(yī)療實(shí)踐中以病人為中心，發(fā)自內(nèi)心地去為病人服務(wù)，尊重病人所渴望的情感交流和人格尊重，積極贏得患者的尊重。

與此同時(shí)，患方也應(yīng)該提升自身的素質(zhì)，正確、理性的看待病情，理解、體諒醫(yī)方的難處，與醫(yī)方交往時(shí)做到用語文明、態(tài)度真誠(chéng)，積極與醫(yī)方溝通、合作，共同戰(zhàn)勝疾病。只有醫(yī)患雙方都具備良好的個(gè)人素質(zhì)，才能有效消除種種不利的外在因素，從而形成并不斷強(qiáng)化雙方相互信任的紐帶。

［1］張德筆.哈醫(yī)大血案，網(wǎng)民怎么“高興”?［EB/OL］.http://view.news.qq.com/zt2012/xuean/index.htm pgv_ref=aio2012＆ptlang=2052，2012 －03 －29.

［2］任守雙，王莉媛，方毅，等.醫(yī)學(xué)職業(yè)潛規(guī)則主要表現(xiàn)及認(rèn)知的調(diào)查分析［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2012，33(2A):42－43.

［3］高文俠.從“拒簽手術(shù)”看我國(guó)醫(yī)患信任危機(jī)及其消解機(jī)制［D］.濟(jì)南:山東大學(xué)，2009:15－19.

［4］孫福川，任守雙，王莉媛，等.高州模式:醫(yī)學(xué)職業(yè)精神的堅(jiān)守、創(chuàng)新及其樣板價(jià)值［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2011，24(4):424 －427.

［5］孫福川，尹梅，吳雪松.醫(yī)學(xué)職業(yè)顯規(guī)則何以不再“敗走麥城”［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué):人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版，2008，29(2):38 －40，45.

［6］張穎，謝舟.誠(chéng)信缺失:醫(yī)患沖突的法律癥結(jié)［J］.現(xiàn)代醫(yī)院管理，2008，(3):23 －25.