吳琳琳 劉欣燕

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科(100730)

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠(CSP)是指妊娠組織著床種植于既往剖宮產(chǎn)瘢痕處，是一種較為少見的異位妊娠類型，也是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠期潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥，一旦發(fā)生可能導(dǎo)致胎盤植入、子宮破裂、大出血甚至危及孕產(chǎn)婦生命。因其發(fā)病率較低，臨床醫(yī)師對其認(rèn)識及重視不足可能導(dǎo)致誤診，引發(fā)嚴(yán)重后果，現(xiàn)將近年來剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床診療進展綜述如下。

1 發(fā)病率

近年來，CSP的發(fā)病率明顯呈上升趨勢。1978年Larsen等［1］報道了首例CSP。此后，截至2002年全世界僅報道19例CSP，北京協(xié)和醫(yī)院1994～2006年收治 CPS病例25例［2］，2004～2009年收治 CSP病例達83例［3］，因CSP文獻報道病例數(shù)偏少，其發(fā)病率尚未明確。目前有兩篇文獻報道了育齡期婦女中CSP的發(fā)病率，Jurkovie等［4］報道，在育齡期婦女中CSP發(fā)病率約為1:1 800。Seow等［5］總結(jié)6年的CSP病例得出其發(fā)病率為1:2 216，占有剖宮產(chǎn)史婦女總數(shù)的0.15%，占有剖宮產(chǎn)史婦女異位妊娠的6.1%。CSP的發(fā)病率已超過了宮頸妊娠的發(fā)病率［6］。目前CSP發(fā)病率呈上升趨勢，原因歸結(jié)于以下幾點:①剖宮產(chǎn)比率明顯增高;②臨床醫(yī)生對CPS的認(rèn)識及重視性明顯提高;③超聲診斷水平提高及磁共振成像(MRI)輔助診斷。

2 發(fā)病機制、病理生理及相關(guān)危險因素

CSP的確切病因及發(fā)生機制尚不明確。目前得到多數(shù)學(xué)者公認(rèn)的是創(chuàng)傷學(xué)說，子宮肌層或內(nèi)膜的基底層受到創(chuàng)傷，使子宮肌層及內(nèi)膜的連續(xù)性中斷，愈合后子宮肌層可能形成開口于宮腔的微小竇道，當(dāng)再次妊娠時，妊娠相關(guān)細胞種植于該竇道內(nèi)，并向子宮肌層蔓延，形成 CSP［7］。竇道的形成也可能源于除剖宮產(chǎn)外其他創(chuàng)傷性子宮操作，如刮宮術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、宮腔成型術(shù)、宮腔鏡手術(shù)甚至手取胎盤術(shù)。對CSP患者的子宮全切標(biāo)本進行病理檢查發(fā)現(xiàn)，滋養(yǎng)細胞種植于子宮下段肌層或被肌纖維包裹［8］。Vial等［9］依據(jù)瘢痕處妊娠組織種植深度不同，提出了兩種類型的CSP:Ⅰ型是胎囊種植于剖宮產(chǎn)瘢痕宮腔側(cè)，整體朝向?qū)m腔方向生長，這種CPS結(jié)局有活產(chǎn)可能，但子宮破裂、大出血的風(fēng)險非常高;Ⅱ型是妊娠組織種植于子宮瘢痕處深肌層，并向膀胱、腹腔內(nèi)生長，本類型于孕早期即可發(fā)生子宮破裂及大出血，并可能累及膀胱。以臀先露為手術(shù)指征的剖宮產(chǎn)手術(shù)發(fā)生 CSP的風(fēng)險增加，占31.4%［10］。這可能與以臀先露為手術(shù)指征的剖宮產(chǎn)多為擇期手術(shù)，子宮下段形成欠佳，影響術(shù)后瘢痕愈合有關(guān)。有部分學(xué)者提出CSP的發(fā)生可能與子宮切口縫合方式有關(guān)以往多為雙層縫合，現(xiàn)多為單層連續(xù)縫合，但目前相關(guān)研究結(jié)果還未明確。

3 診斷及鑒別診斷

3.1 臨床表現(xiàn)

以無痛性陰道出血為首發(fā)癥狀的患者居多，占38.6%，出血可為點滴出血也可為大量出血，有或無明確停經(jīng)史。15.8%患者伴輕中度腹痛，8.8%患者表現(xiàn)為單純下腹痛，36.8%患者基本無明顯癥狀，只是在超聲檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。CSP癥狀的出現(xiàn)早晚不一，早可至孕5周，晚可至孕16周，為7.5±2.5周之間。剖宮產(chǎn)次數(shù)及CSP與前次剖宮產(chǎn)間隔與CSP發(fā)病風(fēng)險的關(guān)系并不明確。距上次剖宮產(chǎn)4個月～15年不等［2］。Rotsa等［11］發(fā)現(xiàn)發(fā)生于第一次剖宮產(chǎn)后的CSP占52%，發(fā)生于第二次剖宮產(chǎn)后的CPS占36%，只有12%的CSP發(fā)生于3次以上的CSP術(shù)后。CSP患者未發(fā)生子宮破裂時癥狀常不明顯，可有輕微切口瘢痕局部疼痛或輕壓痛，如突然發(fā)生劇烈腹痛、暈厥、休克或腹腔內(nèi)出血，多提示發(fā)生子宮破裂可能，隨著孕周逐漸增大，發(fā)生子宮破裂及大出血的可能性逐漸增加。

3.2 診斷

3.2.1 超聲檢查。超聲檢查簡單、方便、經(jīng)濟，是診斷CSP最常用的方法。CSP的確診首選超聲檢查，尤其是經(jīng)陰道超聲。目前大多數(shù)文獻報道CSP的確診都是依賴于經(jīng)陰道超聲，超聲檢查的診斷敏感度達85.5%［3］。更有國外學(xué)者認(rèn)為超聲診斷可以成為CSP診斷的金標(biāo)準(zhǔn)［12］:①宮腔內(nèi)空虛，沒有胎囊種植;②宮頸管內(nèi)空虛，沒有胎囊種植;③胎囊種植于子宮峽部前壁;④在膀胱與胎囊間存在子宮肌層組織缺陷;⑤圖像中應(yīng)該沒有附件包塊及道格拉斯陷窩積液(除非發(fā)生CSP破裂)。當(dāng)超聲圖像不典型，無法明確將CSP與宮頸妊娠、難免流產(chǎn)相鑒別時，Maymon等［13］推薦聯(lián)合經(jīng)陰道和腹部超聲進行檢查，能夠較全面的觀察子宮情況并精確測量胎囊與膀胱壁之間的距離，如子宮前壁瘢痕處及肌層明顯變薄并凸向膀胱，考慮瘢痕妊娠可能性大。有研究證實:經(jīng)腹及經(jīng)陰道聯(lián)合超聲檢查比其他2種單獨檢查方法準(zhǔn)確率高，誤診率低，有明顯優(yōu)越性［14］。Jurkovie等［4］提出的 CSP 時表現(xiàn)為“臟器滑動征陰性”即檢查過程中，經(jīng)陰道超聲探頭輕輕上推子宮，妊娠囊仍位于宮頸內(nèi)口處位置不變，有助于與難免流產(chǎn)相鑒別診斷。經(jīng)陰道三維能量多普勒超聲檢查已被用于CSP的診斷，其準(zhǔn)確率高。三維超聲的多層面掃描及表面成像技術(shù)有助于辨認(rèn)妊娠囊周邊滋養(yǎng)層的細微結(jié)構(gòu)，及妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層厚度，清楚、形象、多角度地顯示血流整體情況;有助于與流產(chǎn)(妊娠囊變形萎縮)、宮頸妊娠(宮頸管膨大)、滋養(yǎng)細胞腫瘤［15］(多普勒超聲發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)動-靜脈瘺性頻譜可將瘢痕妊娠與滋養(yǎng)細胞腫瘤鑒別開來。瘢痕妊娠團塊內(nèi)可探及動-靜脈瘺性頻譜可視為瘢痕妊娠的特征)鑒別。

超聲檢查不僅可以用于CSP的診斷，還廣泛應(yīng)用于CSP保守治療后的療效評估。CSP多普勒血流現(xiàn)象(CDFI)可見高速低阻的血流信號，阻力指數(shù)(RI)一般 ＜0.4 ～0.5［16］。保守治療起效后不止表現(xiàn)為包塊的縮小，還明顯的表現(xiàn)為血流阻力的增加。

3.2.2 MRI檢查。MRI檢查可作為CSP的輔助檢查手段。MRI對軟組織分辨率高及多平面成像，并可以測量妊娠組織的體積，可以更直觀立體的觀察妊娠組織與子宮肌層的關(guān)系及于膀胱的距離，也可以用于CSP治療后療效觀察，可以很好地衡量治療效果。MRI檢查時CSP的表現(xiàn)［17］:①妊娠囊包膜完整，表現(xiàn)為等 T1或稍長 T1、長T2環(huán)形信號影，以T2WI圖像顯示更佳;囊內(nèi)容物表現(xiàn)為長Tl長T2信號，T2Wl圖像上較包膜信號強，增強掃描囊壁強化明顯、均勻，內(nèi)容物強化不明顯。② 妊娠囊包膜不完整，表現(xiàn)為T1WI圖像等T1或稍長T1信號，T2WI圖像稍長T2、等T2、稍短T2信號;囊內(nèi)容物為稍長T1長B、長 T1長 T2、長 T1等 T2、等 T1等 T2混雜信號，增強掃描病灶不均勻強化。

經(jīng)陰道超聲較腹部超聲檢查準(zhǔn)確率要高，但對于孕婦進行陰道檢查要非常慎重，且通過超聲檢查很難對肌層及宮旁組織的病變范圍進行全面評價。近年來，因MRI診斷有一定的優(yōu)勢，在產(chǎn)科的應(yīng)用逐漸增多［18］，MRI無損傷性，多平面成像，軟組織分辨率高，以及對血流特別敏感的特點，能清楚顯示孕囊著床于子宮前壁，其外無完整子宮肌層或子宮內(nèi)膜覆蓋，病變邊緣清晰。同時瘢痕子宮妊娠易發(fā)生胎盤植入、胎盤粘連、前置胎盤等，由于MRI對胎盤邊緣顯示較好，對于胎盤情況，包括胎盤內(nèi)或外、新鮮或陳舊性出血，MRI可以做出早期鑒別診斷，并為臨床提供重要信息。所以MRI是臨床懷疑CSP進行進一步檢查的重要手段。但MRI費用較高，時間長，所以在超聲簡便、易行、可靠的前提下MRI不做為首選檢查項目，僅用于疑難病例的進一步確診及輔助治療。

3.2.3 診斷性宮腔鏡和腹腔鏡檢查。在超聲等輔助檢查難以確診的可疑CSP病例時，可采用宮腔鏡檢查進一步診斷，宮腔鏡創(chuàng)傷較小，可全面檢查宮腔，發(fā)現(xiàn)宮腔空虛，子宮下段肌壁內(nèi)病灶凸向?qū)m腔，并可見既往剖宮產(chǎn)瘢痕痕跡［19］。對于難以確診的CSP也可以采用腹腔鏡檢查進一步診斷，腹腔鏡下見子宮增大與孕周相符，子宮下段膨大，呈紫藍色，在剖宮產(chǎn)瘢痕處可見外凸病灶，雙側(cè)輸卵管及卵巢外觀正常［20］。

3.2.4 人絨毛膜促性腺激素(hCG)。研究［21］顯示:宮內(nèi)正常妊娠時正常發(fā)育的絨毛分泌hCG量很大，48h其血液濃度上升＞60%，但當(dāng)CSP時，瘢痕局部血運較差，其48h血液濃度上升＜50%。這一特征有助于CSP的早期診斷，但易與先兆流產(chǎn)、其他類型的異位妊娠等相混淆，只能作為CSP早期診斷的一項參考指標(biāo)。單次指標(biāo)無明確意義，需動態(tài)連續(xù)觀察。

3.2.5 組織病理學(xué)檢查。組織病理學(xué)檢查是診斷CSP的金標(biāo)準(zhǔn)。CSP單純病灶切除或子宮全切除標(biāo)本病理檢查可發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)瘢痕處肌纖維組織內(nèi)有滋養(yǎng)層細胞及絨毛結(jié)構(gòu)［2］。病灶處通常肌層薄弱，與瘢痕處纖維組織交錯。子宮下段胎盤附著處蛻膜層及肌層缺失，僅見纖維連接組織，未見宮頸腺體包繞，即可除外宮頸妊娠而明確CSP的診斷［22］。hCG和結(jié)蛋白免疫組化染色陽性有助于判斷滋養(yǎng)細胞與子宮平滑肌纖維［10］。

3.2.6 鑒別診斷。CSP主要與宮頸妊娠、不全流產(chǎn)及滋養(yǎng)細胞疾病相鑒別:①宮頸妊娠，首先是否有剖宮產(chǎn)史，如果是有剖宮產(chǎn)史的宮頸妊娠，其妊娠囊位置應(yīng)該較CSP更低，位于剖宮產(chǎn)瘢痕的下方，且與剖宮產(chǎn)瘢痕沒有關(guān)系，妊娠物位于宮頸管內(nèi)，經(jīng)陰道超聲可明確鑒別;②不全流產(chǎn)，妊娠囊位置較低但與瘢痕無關(guān)，妊娠囊可能已不完整，血流信號較弱，超聲檢查可明確診斷;③CSP有明確的剖宮產(chǎn)史，妊娠囊位置與瘢痕明確相關(guān)，保守治療后可有β-hCG下降不理想，易與滋養(yǎng)細胞疾病相混淆，滋養(yǎng)細胞疾病與是否有剖宮產(chǎn)史無關(guān)，包塊異常回聲可位于子宮任何部位，需通過明確剖宮產(chǎn)史及臨床表現(xiàn)、術(shù)后病理等進一步鑒別。

4 治療

因CSP發(fā)病率較低，對于CSP尚無規(guī)范化的統(tǒng)一治療方案。CSP可發(fā)生子宮破裂，膀胱損傷、大出血甚至危及生命，因此在明確診斷后要盡快終止妊娠已達成共識。CSP治療的首要目的是減少子宮破裂、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生［23］，其次是保護患者生育功能。要達到上述目的就要盡快終止妊娠。目前治療方案主要有藥物治療、手術(shù)治療、子宮動脈栓塞術(shù)等。具體治療方式強調(diào)個體化，要根據(jù)患者癥狀體征、孕周大小、超聲表現(xiàn)、血β-hCG指標(biāo)、是否有生育要求及診療經(jīng)驗及技術(shù)等綜合考慮采用一種或幾種治療方式聯(lián)合，再根據(jù)治療中病情變化綜合考慮，個體化治療。

總之，CSP雖發(fā)病率較低，但作為剖宮產(chǎn)的遠期并發(fā)癥，隨著近年來剖宮產(chǎn)率的上升，CSP的發(fā)病率也呈上升趨勢，一旦發(fā)生如處理不當(dāng)可能造成子宮破裂、大出血甚至危及生命，輕則喪失生育功能，重則死亡。所以廣大婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)提高警惕，首先應(yīng)該高度重視孕早期篩查，做到早發(fā)現(xiàn)。雖然目前尚無規(guī)范化統(tǒng)一的治療方案，但盡快終止妊娠得到廣泛認(rèn)可，治療發(fā)現(xiàn)后積極合理地進行個體化治療。其次，要嚴(yán)格控制剖宮產(chǎn)指征，盡量減少不必要的剖宮產(chǎn)，對控制CSP的發(fā)生有一定的幫助。

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