蔣 彥 曹琴英 李淑賢 葛 軍 孟繁玉 耿彩平 宋 歌 袁景川 劉俊山

河北省石家莊市第四醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心(050011)

在體外受精-胚胎移植(IVF-ET)治療中，有5% ～10%完全受精失?。?］。本中心對不明原因原發(fā)不孕5年以上可能存在精卵結(jié)合障礙的患者，在IVF第1周期分別采用分半IVF/ICSI(Half-ICSI)和短時受精聯(lián)合早期補(bǔ)救ICSI(Re-ICSI)方法，以期提高妊娠成功率。本文回顧性分析在常規(guī)IVF完全受精失敗周期，兩種方法的受精率、卵裂率、優(yōu)胚率及妊娠結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2010年1月～2012年9月因不明原因原發(fā)不孕5年以上患者行IVF 215周期，隨機(jī)行Half-ICSI或短時受精聯(lián)合Re-ICSI。納入標(biāo)準(zhǔn):原發(fā)不孕5年以上，女方至少一側(cè)輸卵管通暢或通而不暢，內(nèi)膜厚度正常，排卵正?；蚨鄠€周期藥物促排后有正常排卵未孕，取卵日卵子數(shù)≥8個，男方精液正?；蜉p度弱精子癥。

1.2 分組

215周期中行Half-ICSI 105周期，常規(guī)IVF完全受精失敗32周期;短時受精110周期，常規(guī)IVF完全受精失敗30周期行Re-ICSI，所有卵母細(xì)胞均在取卵日行ICSI。

1.3 方法

1.3.1 排卵和取卵 超排卵采用促性腺激素釋放激素激動劑長方案或短方案降調(diào)節(jié)，重組人卵泡刺激素(Gonal-f，瑞士Serono公司)或(和)人絕經(jīng)期促性腺激素(HMG，珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司)促排卵，至主卵泡直徑1個≥18mm，2個≥17mm或3個≥16mm時，肌內(nèi)注射人絨毛膜促性腺激素(hCG，珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司)10 000U，35～37 h內(nèi)經(jīng)陰道B超引導(dǎo)下取卵。

1.3.2 精液處理 丈夫精液待完全液化后用常規(guī)梯度法處理精液，按世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)［2］評估精液質(zhì)量。

1.4 受精及培養(yǎng)

1.4.1 Half-ICSI 將每位患者的卵母細(xì)胞隨機(jī)分為2份，分別采用常規(guī)IVF和ICSI方法受精。IVF受精:取卵后4～6h，按照1∶105將卵-冠-丘復(fù)合體與精子混合，過夜培養(yǎng)，18h后觀察受精情況，如IVF成熟卵子完全受精失敗，納入本研究，但不再行ICSI。ICSI受精:取卵后4～6h剝除顆粒細(xì)胞并直接行ICSI受精，具體操作步驟按本中心常規(guī)方法進(jìn)行［3］。

1.4.2 短時受精聯(lián)合Re-ICSI 取卵后3h左右全部卵子行IVF受精，受精后5h去除顆粒細(xì)胞，觀察極體(Pb)。2Pb率＜30%者，對明確一個極體的MⅡ的卵母細(xì)胞行Re-ICSI，次日晨觀察所有未行Re-ICSI的均未受精，行 Re-ICSI未出現(xiàn)3原核(PN)的周期納入研究。

1.4.3 培養(yǎng)移植 受精后18h觀察原核，出現(xiàn)2PN和2Pb為正常受精卵。取卵后72h行胚胎移植，肌內(nèi)注射黃體酮(80mg/d)支持黃體功能，妊娠6～8周B超檢查顯示宮內(nèi)孕囊及胎心博動為臨床妊娠。

1.5 ICSI受精率、卵裂率、可用胚胎數(shù)及優(yōu)胚數(shù)ICSI受精率=受精數(shù)(1PN+2PN+多PN+晚期卵裂)/MⅡ卵子數(shù);異常受精率=(1PN+多PN+晚期卵裂)/MⅡ卵子數(shù);卵裂率=卵裂數(shù)/受精數(shù);可用胚胎數(shù)=移植胚胎數(shù)+冷凍胚胎數(shù);優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)為D3卵裂為7～8細(xì)胞，可稍不均勻，碎片≤20%的胚胎數(shù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

組間比較用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。分析采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件。

2 結(jié)果

IVF完全受精失敗周期占29.3%(62/215)，行Half-ICSI和Re-ICSI，結(jié)果比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。見表1。

表1 IVF完全受精失敗周期Half-ICSI與Re-ICSI結(jié)果比較

2 討論

在常規(guī)IVF中，仍有10% ～25%的病例發(fā)生卵子完全不受精和受精率低下［4］。Aboulghar等［5］報道，不明原因不孕患者進(jìn)行IVF治療，17.6%發(fā)生全部卵母細(xì)胞受精失敗。精卵結(jié)合是一個包括卵母細(xì)胞成熟、精子成熟、精子獲能、精子透明帶結(jié)合、配子融合、卵子激活和精子解聚等一系列嚴(yán)格有序、協(xié)調(diào)發(fā)育的復(fù)雜過程，任何一個環(huán)節(jié)的錯誤都會導(dǎo)致受精失敗。本資料不明原因原發(fā)不孕5年以上，排除男性因素的患者約30%發(fā)生全部卵母細(xì)胞受精失敗。說明部分不孕原因可能是受精障礙。

目前對于不明原因的不孕患者，是否應(yīng)該行ICSI尚無定論。在行ICSI過程中，由于對卵子有細(xì)微創(chuàng)傷或沒有選到理想的精子，可能使有正常外觀的胚胎質(zhì)量不如行IVF獲得的胚胎［6］。因此，目前不提倡為了避免完全受精失敗，而對所有不明原因不孕患者行ICSI。

有研究認(rèn)為Half-ICSI既能避免IVF失敗所導(dǎo)致的周期取消從而保證受精率，使患者有更多胚胎移植和冷凍，增加累計(jì)妊娠率，也可為以后的治療提供更好的方案［7，8］。胚胎移植時首選那些行IVF受精的胚胎進(jìn)行移植［9］。

Half-ICSI的實(shí)施擴(kuò)大了ICSI的應(yīng)用指征，產(chǎn)生一系列因ICSI本身及操作過程帶來的風(fēng)險。又有人提出，采用短時受精聯(lián)合早期Re-ICSI的方法，既可避免受精失敗的發(fā)生，又為患者減輕因?qū)嵤㊣CSI帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［10～13］。目前短時受精聯(lián)合早期Re-ICSI的臨床結(jié)局報道不一。此外，短時受精觀察Pb2時，老化的卵母細(xì)胞會表現(xiàn)為極體，無法判斷到底是碎片還是排出的Pb2，若判斷失誤，會導(dǎo)致3PN，或均未受精(本研究早期Re-ICSI組中有1例雖然部分卵子觀察到2個極體，未行Re-ICSI，但第2天發(fā)現(xiàn)均未受精)。有研究報道Re-ICSI 3PN 發(fā)生率在 3.0% ～ 8.8% 之間［11，14～16］。本研究中Re-ICSI的異常受精率與Half-ICSI組比較，差異不顯著，提示Re-ICSI并沒有增加多核的風(fēng)險。

Half-ICSI和Re-ICSI均是預(yù)防可疑受精失敗的策略，兩者ICSI主要區(qū)別為是否用透明質(zhì)酸酶去除顆粒細(xì)胞及ICSI注射時間。Half-ICSI選取一半卵子直接行ICSI，透明質(zhì)酸酶去除顆粒細(xì)胞，一般17點(diǎn)前注射完畢;Re-ICSI先行常規(guī)IVF，精卵共培養(yǎng)不用透明質(zhì)酸酶去除顆粒細(xì)胞，17點(diǎn)或更晚行ICSI。本研究比較了Halt-ICSI和Re-ICSI的結(jié)局，雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但Re-ICSI組2PN受精率、可用胚胎數(shù)、優(yōu)胚數(shù)、妊娠率均有高于Half-ICSI組的趨勢，可能與Re-ICSI不用透明質(zhì)酸酶去除顆粒細(xì)胞，更符合自然狀態(tài)，對卵母細(xì)胞損傷小有關(guān)。

王雄等［11］建議決定受精方式時，嚴(yán)格以精子形態(tài)學(xué)檢查(形態(tài)正常精子≥4%)為前提，取卵日男方取出的精液經(jīng)梯度離心法處理后，只要能有足夠的精子，先行 IVF，6h后去除顆粒細(xì)胞觀察Pb2，同一患者所有的MⅡ卵均未見Pb2者，則及時行補(bǔ)救性ICSI。如果Pb2＞30%周期，對未見Pb2的卵母細(xì)胞，是否行補(bǔ)救性ICSI，有待進(jìn)一步研究［17］。

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