趙 君綜述 馬 旭審校

1．北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院研究生院(100730);2．國家人口計(jì)生委科學(xué)技術(shù)研究所

病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定及再生育審批是我國計(jì)劃生育工作中穩(wěn)定低生育水平的重要環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到廣大育齡夫婦的切身利益及人口素質(zhì)的提高，是具有中國特色計(jì)劃生育系統(tǒng)工程的重要組成部分，它對(duì)于預(yù)防出生缺陷，最大限度減少病殘兒的出生有著重要的意義。但目前大多數(shù)地市的病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定工作，僅僅停留在組織專家鑒定及再生育審批層面，很多后續(xù)服務(wù)，如面向病殘兒家庭的再生育隨訪、二胎優(yōu)生監(jiān)測(cè)、再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等都沒有很好地落實(shí)和開展。本文就我國病殘兒家庭再生育隨訪及遺傳性疾病再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的研究進(jìn)展做一綜述。

1 病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定與再生育審批

病殘兒是指因先天或后天病傷致殘，目前無法治療或經(jīng)系統(tǒng)治療仍不能成為具有正常勞動(dòng)能力或生活自理能力的≤14周歲的兒童［1］。病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定管理工作是計(jì)劃生育機(jī)構(gòu)的一項(xiàng)基礎(chǔ)性工作［2］，根據(jù)國家人口計(jì)生委《病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定管理辦法》和《病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定診斷標(biāo)準(zhǔn)及其父母再生育的指導(dǎo)原則》的有關(guān)規(guī)定，生育病殘兒后的獨(dú)生子女家庭可以再生育第二胎。但是，由于病殘兒的病因復(fù)雜、臨床表型多樣，病殘兒家庭的再生育審批工作需要按照規(guī)定的程序和方法，在經(jīng)過科學(xué)的醫(yī)學(xué)鑒定確定為病殘兒的前提下，進(jìn)行先天與后天以及遺傳與非遺傳因素的分析，以優(yōu)生原則為依據(jù)提出是否可以生育二胎，并判斷再生育的遺傳風(fēng)險(xiǎn)。

病殘兒家庭生育二胎的目的是優(yōu)生優(yōu)育，如果再生二胎又有病殘情況發(fā)生，必然給其家庭造成更大的不幸，同時(shí)也會(huì)給社會(huì)造成更大的負(fù)擔(dān)，對(duì)我國人口素質(zhì)的提高產(chǎn)生不良影響。王文光等［3］調(diào)查的正常對(duì)照組病殘兒發(fā)生率為1．01%，第一胎生育病殘兒的家庭二胎病殘發(fā)生率比對(duì)照組高5．88倍;儲(chǔ)東昇等［4］對(duì)病殘智力低下兒及其母所生二胎為病例組的調(diào)查結(jié)果顯示，正常對(duì)照組二胎病殘智力低下發(fā)生率為0．59%，病例組較對(duì)照組高10．56倍?？梢?，第一胎屬遺傳性疾病的病殘兒，其父母是不良遺傳基因較為集中的群體［5］，生育二胎時(shí)會(huì)有同樣甚至更高的病殘風(fēng)險(xiǎn)［6］。病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定及再生育審批工作的最終目的是保證病殘兒家庭再生育的第二胎是健康子女，因此，這項(xiàng)工作不僅要側(cè)重其政策性和技術(shù)性，而且更應(yīng)該注重其服務(wù)性，加強(qiáng)準(zhǔn)生二胎病殘兒家庭的隨訪調(diào)查工作，建立切實(shí)可行的優(yōu)生保障體系，對(duì)符合生育第二胎條件者進(jìn)行優(yōu)生指導(dǎo)及監(jiān)測(cè)，盡量降低第二胎病殘兒的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

2 病殘兒家庭再生育隨訪與再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分析

2.1 我國病殘兒家庭再生育隨訪工作開展情況

以“病殘兒”為題名在中國知網(wǎng)(http://www．cnki．net/)及維普網(wǎng)(http://www．cqvip．com/)上進(jìn)行檢索，截至2012年12月31日已有目標(biāo)文獻(xiàn)300余篇，其中關(guān)于“再生育”、“隨訪”、“二胎”、“再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)”的目標(biāo)文獻(xiàn)僅為35篇，而有相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)支持的文獻(xiàn)僅為 28 篇。廣東?。?，8］、河南省［9］、黑龍江省［10，11］、江西?。?2］、遼寧?。?3，14］、山東?。?，15～22］、上 海 市［23～25］、深 圳 市［26］、浙 江 ?。?，27，28］、重 慶市［29，30］等地區(qū)或其下轄地市(區(qū)縣)均有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，其中以山東省開展病殘兒家庭再生育隨訪文獻(xiàn)居多，以遼寧省開展的病殘兒家庭再生育隨訪范圍最大，其余大部分地區(qū)未見相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。由此可見，我國仍有相當(dāng)一部分地區(qū)只注重病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定及再生育審批工作，對(duì)于病殘兒家庭的再生育隨訪及二胎優(yōu)生監(jiān)測(cè)卻不夠重視，很多后續(xù)服務(wù)沒有很好地得到落實(shí)和開展。

2.2 我國病殘兒家庭二胎病殘?jiān)侔l(fā)情況分析

截止目前，我國已有一部分地區(qū)在開展獨(dú)生子女病殘兒家庭再生育隨訪的過程中，進(jìn)行了一些關(guān)于病殘兒家庭二胎病殘?jiān)侔l(fā)情況的調(diào)查研究(表1)。將表1中的結(jié)果進(jìn)行綜合分析，可以發(fā)現(xiàn)，我國病殘兒家庭二胎病殘?jiān)侔l(fā)情況反映出以下6個(gè)特點(diǎn)。

表1 病殘兒家庭生育第二胎病殘?jiān)侔l(fā)情況文獻(xiàn)分析

2．2．1二胎病殘?jiān)侔l(fā)率波動(dòng)范圍較大 各調(diào)查研究獲得的病殘兒家庭二胎病殘?jiān)侔l(fā)率波動(dòng)范圍較大(最大為 17．24%［21］，最小為 0．16%［29］)。但再生育隨訪人群越大，獲得的二胎病殘?jiān)侔l(fā)率越穩(wěn)定［11，13，14，20，27，30］。這可能是由于再生育隨訪人群越小、區(qū)域越局限，出現(xiàn)的二胎病殘?jiān)侔l(fā)病種就越少，研究結(jié)果的變異性也就越大。

2．2．2二胎病殘?jiān)侔l(fā)率呈下降趨勢(shì) 分析這些調(diào)查研究可以發(fā)現(xiàn)，報(bào)告時(shí)間較早(2000年前)的研究，獲得的病殘兒家庭二胎病殘?jiān)侔l(fā)率較高［3，8，15，19，21，25，26］。這可能是由于近年來產(chǎn)前診斷等措施的逐步推廣，育齡群眾優(yōu)生優(yōu)育觀念普遍增強(qiáng)，從而導(dǎo)致群體二胎病殘?jiān)侔l(fā)風(fēng)險(xiǎn)有所下降。

2．2．3二胎病殘?jiān)侔l(fā)率隨監(jiān)測(cè)時(shí)間的延長(zhǎng)而增高在所有調(diào)查研究結(jié)果中，尤以王桂英等［21］、王陽光等［24］報(bào)告的病殘兒家庭二胎病殘?jiān)侔l(fā)率最高，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，這些調(diào)查的隨訪時(shí)間與二胎審批時(shí)間跨度較大(分別為10年、25年隨訪研究)。而其余大部分研究的再生育隨訪都是在批準(zhǔn)二胎指標(biāo)后1～5年內(nèi)開展的，監(jiān)測(cè)時(shí)間跨度較小。有些病殘兒母親尚處于未妊娠或妊娠期的狀態(tài)，不能追蹤到妊娠結(jié)局。此外，某些非體表畸形的遺傳病需要在出生后一段時(shí)間才表現(xiàn)出來或才能確診，監(jiān)測(cè)時(shí)間的延長(zhǎng)也增加了二胎遺傳性疾病的發(fā)現(xiàn)率。

2．2．4遺傳性疾病二胎同病或類似疾病再發(fā)率高這些調(diào)查研究中，第二胎與第一胎發(fā)生同病或類似疾病的概率普遍較高，同病或類似疾病再發(fā)率多數(shù)在 50% 以上［13～16，19，24～28，30］，而這種情況大多發(fā)生在第一胎為遺傳性疾病病殘兒的家庭中，實(shí)際工作中對(duì)遺傳病再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足是造成二孩同類病殘發(fā)生的重要原因［26］。因此，面向遺傳性疾病病殘兒家庭的再生育監(jiān)測(cè)，需要在準(zhǔn)確評(píng)估再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行醫(yī)學(xué)干預(yù)，如產(chǎn)前遺傳學(xué)診斷，甚至胚胎植入前遺傳學(xué)診斷，才能有效降低二胎遺傳病的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

2．2．5二胎病殘?jiān)侔l(fā)率統(tǒng)計(jì)應(yīng)納入經(jīng)產(chǎn)前診斷后人工終止妊娠的胎兒 在這些調(diào)查研究中，大多數(shù)研究者框定的病殘?jiān)侔l(fā)人數(shù)是指病殘?jiān)侔l(fā)存活患兒數(shù)，其中僅有9篇文獻(xiàn)將病殘?jiān)侔l(fā)存活患兒數(shù)以及經(jīng)產(chǎn)前診斷發(fā)現(xiàn)畸形而行人工終止妊娠的胎兒數(shù)同時(shí)納入了病殘?jiān)侔l(fā)人數(shù)的統(tǒng)計(jì)范疇。不難發(fā)現(xiàn)，這9篇文獻(xiàn)(表2)報(bào)告的病殘兒家庭二胎病殘?jiān)侔l(fā)率(干預(yù)前)普遍較高，尤以王桂英等［21］、戴宇曉［12］、王陽光等［24］等報(bào)告的二胎病殘?jiān)侔l(fā)率最高。

2．2．6產(chǎn)前診斷可有效降低病殘兒家庭二孩病殘?jiān)侔l(fā)率 孕前檢查可有效降低病殘兒家庭二胎病殘?jiān)侔l(fā)率，而產(chǎn)前診斷可有效減少病殘二孩的出生，表2在表1的基礎(chǔ)上比較了病殘兒家庭經(jīng)產(chǎn)前診斷干預(yù)前后生育二孩的病殘?jiān)侔l(fā)情況?？梢园l(fā)現(xiàn)，引入產(chǎn)前診斷發(fā)現(xiàn)胎兒畸形而行人工終止妊娠這一干預(yù)措施后，二孩病殘?jiān)侔l(fā)率降低至未干預(yù)前的50%，減少了再次出生病殘兒的風(fēng)險(xiǎn)，有些地區(qū)甚至通過產(chǎn)前診斷將健康分娩率維持在 99．5%以上［6，12，17，20，22，31］。因此，在遺傳性疾病病殘兒家庭的二胎優(yōu)生監(jiān)測(cè)上，應(yīng)重視產(chǎn)前診斷的作用。

表2 病殘兒家庭生育二胎干預(yù)前后病殘?jiān)侔l(fā)情況文獻(xiàn)分析*

3 病殘兒遺傳性疾病再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)研究現(xiàn)狀

張思霖［32］曾于1985年起在四川全省范圍內(nèi)開展了為期五年的“四川省遺傳病流行病學(xué)調(diào)查研究”，這項(xiàng)綜合性的遺傳病流行病學(xué)調(diào)查研究被公認(rèn)為“全國首次在一個(gè)大區(qū)域內(nèi)完成的遺傳病本底調(diào)查，居國內(nèi)領(lǐng)先、某些方面達(dá)世界先進(jìn)水平”。該調(diào)查研究以0～14歲年齡段兒童為研究人群，進(jìn)行了多種遺傳性疾病流行病學(xué)的描述性研究及病因?qū)W研究，可視為迄今為止我國病殘兒遺傳性疾病患病本底情況及再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)最為全面和深入的一次調(diào)查研究。近20年來，針對(duì)我國病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定和再生育審批中常見的遺傳性疾病再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)研究，以小區(qū)域范圍、小樣本人群、單一病種研究居多，也有一些關(guān)于遺傳性疾病對(duì)后代再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)的總結(jié)性文獻(xiàn)［33］和書籍［34］發(fā)表，但大范圍、綜合性的遺傳性疾病流行病學(xué)調(diào)查研究由于實(shí)施難度較大尚未見報(bào)道。此外，近年來針對(duì)我國病殘兒遺傳性疾病構(gòu)成、再生育風(fēng)險(xiǎn)和遺傳概率的系統(tǒng)調(diào)查也鮮有報(bào)道，我國病殘兒遺傳性疾病構(gòu)成不明，絕大多數(shù)無法評(píng)估再生育風(fēng)險(xiǎn)，個(gè)別可進(jìn)行再生育風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的疾病也主要是以歐美國家調(diào)查獲得的遺傳概率數(shù)據(jù)為依據(jù)，因人群的遺傳多樣性差異，故準(zhǔn)確性也不高。

4 展望

病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定及再生育審批是保證我國人口素質(zhì)提高的重要環(huán)節(jié)，也是落實(shí)我國現(xiàn)行人口政策的需要，直接關(guān)系到廣大育齡夫婦的切身利益及人口素質(zhì)的提高。病殘兒家庭生育二胎的目的是優(yōu)生優(yōu)育，這是一個(gè)具有社會(huì)需求、道德水平和滿足生育者渴求心理的綜合性社會(huì)問題［35］。鑒于目前我國病殘兒家庭再生育隨訪工作開展情況及病殘兒遺傳性疾病再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的研究現(xiàn)狀，建議在全國范圍內(nèi)統(tǒng)一使用病殘兒家庭再生育信息監(jiān)測(cè)平臺(tái)，將病殘兒家庭再生育隨訪服務(wù)及二胎優(yōu)生監(jiān)測(cè)納入計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)的評(píng)估管理和考核內(nèi)容，以此建立切實(shí)可行的優(yōu)生保障體系，降低二胎病殘?jiān)侔l(fā)風(fēng)險(xiǎn)，減少人口遺傳負(fù)荷。通過監(jiān)測(cè)病殘兒家庭再生育情況，也可獲得我國病殘兒遺傳性疾病的本底數(shù)據(jù)、遺傳度和再生育風(fēng)險(xiǎn)概率，為揭示重大遺傳性疾病的發(fā)病機(jī)制、遺傳方式，研究適合中國人群的遺傳性疾病再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型提供線索和依據(jù)。

1 高錦聲，王經(jīng)倫，許積德．病殘兒童醫(yī)學(xué)鑒定實(shí)用手冊(cè)［M］．北京:中國人口出版社，1999:3．

2 彭左旗，趙君，張宏光，等．病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定信息管理與決策分析系統(tǒng)建設(shè)研究［J］．中國計(jì)劃生育學(xué)雜志，2011，19(12):716－718，756．

3 王文光，胡裴慶，戴信娟，等．獨(dú)生兒病殘準(zhǔn)生第二胎對(duì)人口素質(zhì)的影響［J］．中國計(jì)劃生育學(xué)雜志，1993，1(4):232 －233．

4 儲(chǔ)東昇，王潔貞．第一胎兒童病殘智低之母所生二胎兒童智低流行病學(xué)調(diào)查研究及對(duì)策［A］．96全國優(yōu)生科學(xué)大會(huì)大會(huì)學(xué)術(shù)講演與大會(huì)論文摘要匯編［C］，1996:135－136．

5 徐建亞，楊金芳，趙恭敏，等．2202例病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定資料分析［J］．中國計(jì)劃生育學(xué)雜志，1998，6(5):222－223．

6 常洪源，陳偉，曲懷梅，等．522例獨(dú)生子女病殘兒家庭二胎生育情況回顧性調(diào)查［J］．中國優(yōu)生與遺傳雜志，2005，13(10):117－118．

7 宋華，許彩華，朱健培，等．廣東省江門市1285例病殘兒情況及再生育調(diào)查［J］．中國計(jì)劃生育學(xué)雜志，2012，20(6):394－397，406．

8 陳平樂，叢慧芝，楊衛(wèi)，等．第一胎屬病殘兒準(zhǔn)生二胎的出生兒童健康分析［J］．中國計(jì)劃生育學(xué)雜志，1997，5(2):103 －105．

9 李寶貴，李玉珠，李娟，等．333例病殘兒及二胎優(yōu)生情況分析［J］．中國計(jì)劃生育學(xué)雜志，1999，7(6):270－271．

10 肖永義，白馨芝，索桂馨，等．第一胎是遺傳病兒第二胎優(yōu)生指導(dǎo)原則的研究［J］．中國優(yōu)生優(yōu)育，1992，3(2):66－68．

11 肖永義，孫玲娣，趙達(dá)亞，等．《第二胎優(yōu)生學(xué)原則》檢測(cè)的研究［J］．中國優(yōu)生與遺傳雜志，1995，3(4):108，110 －111．

12 戴宇曉．126例病殘兒鑒定再生育對(duì)象優(yōu)生監(jiān)測(cè)分析［J］．江西醫(yī)藥，2010，45(9):915 －916．

13 王經(jīng)倫，高錦聲，韓維田，等．遼寧省病殘兒流行病學(xué)及二胎再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的研究［J］．中國計(jì)劃生育學(xué)雜志，1997，5(6):344－348．

14 李冠榮，韓維田，王經(jīng)倫，等．6092例生育病殘兒后再生二胎健康狀況追蹤調(diào)查［J］．中華現(xiàn)代婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2005，2(1):90－91．

15 王志新，孫明章，王蘇梅，等．山東省1000例獨(dú)生子女病殘兒鑒定審批情況的調(diào)查［J］．中國優(yōu)生與遺傳雜志，1991，(3):76－78．

16 王泰峰，肖俊樓，田愛香，等．濱州地區(qū)一胎先天性病殘的二胎再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)研究［J］．中國優(yōu)生與遺傳雜志，2003，11(6):124－125．

17 田明欣，劉愛紅，趙培貞，等．402例獨(dú)生子女病殘兒家庭二胎生育情況調(diào)查［J］．中國計(jì)劃生育學(xué)雜志，2003，11(8):499－500．

18 張培芹，邱兆蘭，李素秀．376例獨(dú)生子女病殘兒家庭二胎生育情況調(diào)查［J］．中國民康醫(yī)學(xué)，2009，21(19):2397－2398．

19 劉肖曼，趙晶，張紅巖，等．197例病殘兒家庭二胎優(yōu)生監(jiān)護(hù)及產(chǎn)前診斷分析［J］．中國優(yōu)生與遺傳雜志，1996，4(6):30－32，23．

20 孟金萍，李舒平，杜玉華，等．對(duì)第一胎病殘兒父母再生育二胎時(shí)優(yōu)生措施的探討［J］．中國計(jì)劃生育學(xué)雜志，1998，6(11):494－495．

21 王桂英，趙長(zhǎng)新．加強(qiáng)病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定和開展婚前檢查積極做好優(yōu)生工作［J］．中國優(yōu)生與遺傳雜志，1991，(3):96－98．

22 李玲霜，李琳，李先蘭，等．358例獨(dú)生子女病殘兒家庭生育二胎優(yōu)生監(jiān)護(hù)結(jié)果分析［J］．中國優(yōu)生與遺傳雜志，2009，17(2):121，85．

23 李冬梅，張戎舟，孫加琪，等．上海市病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定與第二胎再生育情況的調(diào)查分析［J］．中國計(jì)劃生育學(xué)雜志，2000，8(11):501－504．

24 王陽光，華炳春，肖萍，等．上海市徐匯區(qū)病殘兒鑒定及第二胎25年隨訪研究［J］．中國優(yōu)生與遺傳雜志，2008，16(4):89－90，85．

25 華炳春，陸菊麗，許佩芳，等．400例獨(dú)生子女病殘兒鑒定分析與二胎兒隨訪［J］．中國優(yōu)生與遺傳雜志，1996，4(4):100－103．

26 謝立春，忽新泰，李世勤，等．深圳市一孩先天性殘疾家庭的二孩同類病研究［J］．中國計(jì)劃生育學(xué)雜志，1999，7(12):543－545．

27 潘亞娥，吳佩芬，史根苗．2147例獨(dú)生子女病殘兒批準(zhǔn)生育第二胎的生育及健康狀況淺析［J］．中國計(jì)劃生育學(xué)雜志，2000，8(7):317－318．

28 丁國琴．801例獨(dú)生子女病殘兒家庭生育第二胎產(chǎn)前診斷及生育健康狀況調(diào)查［J］．當(dāng)代人口，2001，(4):45－47．

29 李川海，余奇，李安奇，等．重慶市病殘兒童父母再生育情況調(diào)查分析［J］．中國計(jì)劃生育學(xué)雜志，2010，18(3):158－160．

30 李川海，馬明福，李安奇，等．重慶市1002例出生缺陷病殘兒父母再生育情況調(diào)查［J］．中國婦幼保健，2011，26(9):1371－1374．

31 閆素文，張健，孟蓓，等．部隊(duì)系統(tǒng)病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定及二胎兒健康情況分析［J］．中國優(yōu)生與遺傳雜志，2000，8(6):107，111．

32 張思霖．四川省遺傳病流行病學(xué)調(diào)查研究［M］．成都:成都科技大學(xué)出版社，1990:1－173．

33 楊業(yè)洲．遺傳性疾病對(duì)后代的影響及再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)［J］．中國臨床醫(yī)生，2001，29(4):28 －29．

34 余光勛，馬旭，余國斌．中國遺傳咨詢［M］．合肥:安徽科學(xué)技術(shù)出版社，2003:1－423．

35 袁惠琴．病殘兒母親優(yōu)生二胎系統(tǒng)管理初探［J］．中國計(jì)劃生育學(xué)雜志，1993，1(4):227 －228．