黃月奇

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病簡(jiǎn)稱冠心病。指由于脂質(zhì)代謝不正常, 血液中的脂質(zhì)沉著在原本光滑的動(dòng)脈內(nèi)膜上, 在動(dòng)脈內(nèi)膜一些類似粥樣的脂類物質(zhì)堆積而成白色斑塊, 稱為動(dòng)脈粥樣硬化病變。這些斑塊漸漸增多造成動(dòng)脈腔狹窄, 使血流受阻, 導(dǎo)致心臟缺血, 產(chǎn)生心絞痛［1］。近年來(lái), 我國(guó)因冠心病導(dǎo)致死亡的人數(shù)呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢(shì)。對(duì)此, 重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院采用64排螺旋CT對(duì)冠心病進(jìn)行檢查, 選取2011年5月～2013年5月在本院就診的80例冠心病患者, 對(duì)其行冠狀動(dòng)脈造影及64排CT冠狀動(dòng)脈成像, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2011年5月～2013年5月在本院就診的80例冠心病患者作為研究對(duì)象, 其中男60例, 女20例；年齡36～85歲,平均年齡(55.7±10.3)歲。本組80例冠心病患者中糖尿病21例、有吸煙史42例、冠心病家族史25例、胸痛17例、具有高血壓史68例、心肌缺血9例。所有患者入院后均行64排螺旋CT(CTA)以及冠狀動(dòng)脈造影(CAG),經(jīng)64排螺旋CT篩查后行CAG檢查進(jìn)而明確血管情況, 80例患者中行冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后再次產(chǎn)生胸痛患者1例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肺功能嚴(yán)重不全者；②處于育齡的婦女；③空腹血糖>13 mmol/L, 血肌酐>130 μmol/L；④對(duì)碘劑具有過(guò)敏史者。

1. 2 方法

1. 2. 1 64排螺旋CT掃描 采用東芝公司生產(chǎn)的Aquilion64排螺旋CT掃描機(jī), 首先對(duì)胸部正、側(cè)面進(jìn)行定位掃描, 接著行預(yù)掃描。掃描類型：心臟螺旋, 32 ms；層厚0.625 mm；掃描層間隔1.25 mm, 120 kV, 500 mA, 矩陣512×512；掃描延遲時(shí)間(25±2)s, 23～ 27s。采用雙筒高壓注射器經(jīng)右側(cè)前臂遠(yuǎn)端靜脈或肘靜脈以流率3.5～5.0 ml /s注入65～80 ml 非離子型對(duì)比劑碘帕醇注射液(350 mgl/ml), 要求受試者正常吸氣后一次屏氣完成掃描［2］。接著處理通過(guò)VRC(容積再現(xiàn))、CPR( 曲面重建)、MPR(多平面重組)對(duì)圖像進(jìn)行分析。

1. 2. 2 冠脈造影(CAG)檢查 采用德國(guó)西門(mén)子(SIEMENS)公司生產(chǎn)的西門(mén)AXIOM Artis dTA血管造影機(jī)以及數(shù)字成像系統(tǒng), 采用Judkins冠脈造影法, 常規(guī)經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺插入6F的多功能冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管, 然后依次行左和右冠狀動(dòng)脈造影, 對(duì)比劑為碘帕醇注射液(350 mgl /ml), 劑量注射速率4～8 ml /次。同時(shí), 左冠脈采用5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)投照體位, 右冠脈選取標(biāo)準(zhǔn)投照體位2個(gè), 通過(guò)目測(cè)法評(píng)估病變情況［3］。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 根據(jù)美國(guó)心臟病學(xué)AHA的分類方法［4］將冠脈分為13～15段, 冠脈狹窄程度分為：輕度狹窄<50%, 中度狹窄50%～70%,重度狹窄>70%。通過(guò)CAG的結(jié)果對(duì)CTA診斷冠心病病變血管狹窄程度的特異性、準(zhǔn)確性、敏感度、陽(yáng)性及陰性預(yù)測(cè)值和病變部位進(jìn)行評(píng)估。

2 結(jié)果

2. 1 左主干、前降支、回旋支以及右冠脈的各項(xiàng)指標(biāo)比較 左主干敏感度為90.9%、特異性為98.8%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值83.8%、陰性預(yù)測(cè)值97.8%、準(zhǔn)確性為98.0%；右冠脈近端敏感度為75.0%、特異性為92.2%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為45.2%、陰性預(yù)測(cè)值為89.4%、準(zhǔn)確性為65.4%；前降支近端敏感度為95.9%、特異性為89.7%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為78.6%、陰性預(yù)測(cè)值為88.3%、準(zhǔn)確性為95.4%, 遠(yuǎn)端敏感度為95.2%、特異性為97.1%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為89.2%、陰性預(yù)測(cè)值為94.7%、準(zhǔn)確性為94.3%；回旋支近端敏感度為73.2%、特異性為91.2%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為63.4%、陰性預(yù)測(cè)值為84.3%、準(zhǔn)確性為83.4%。

2. 2 CTA對(duì)冠狀動(dòng)脈各種程度狹窄的特異性、準(zhǔn)確性、敏感度、陽(yáng)性及陰性預(yù)測(cè)值評(píng)估 輕度狹窄的敏感度為75.6%、特異性為96.3%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為66.3%、陰性預(yù)測(cè)值為98.6%；中度狹窄的敏感度為78.2%、特異性為98.3%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為94.1%、陰性預(yù)測(cè)值為98.4%；重度狹窄的敏感度為85.9%、特異性為98.3%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為86.8%、陰性預(yù)測(cè)值為99.9%。

3 討論

冠心病是由于脂質(zhì)代謝異常, 血液中的脂質(zhì)沉著在原本光滑的動(dòng)脈內(nèi)膜上, 在動(dòng)脈內(nèi)膜一些類似粥樣的脂類物質(zhì)堆積而成白色斑塊,這些斑塊漸漸增多造成動(dòng)脈腔狹窄, 使血流受阻, 導(dǎo)致心臟缺血, 產(chǎn)生心絞痛。隨著經(jīng)濟(jì)生活條件的不斷提高, 目前糖尿病、高血壓、肥胖等人數(shù)不斷增加, 進(jìn)而導(dǎo)致冠心病的發(fā)病率有所提升, 嚴(yán)重威脅人類健康。當(dāng)前, 作為臨床診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”—冠狀動(dòng)脈造影［5］由于其檢查費(fèi)用較高并且具有一定風(fēng)險(xiǎn), 所以不能夠以常規(guī)手段的面目讓廣大群眾接受。然而隨著超聲技術(shù)及多排螺旋CT等無(wú)創(chuàng)檢查的廣泛應(yīng)用, 心血管影像學(xué)領(lǐng)域也在不斷改進(jìn)提高, 逐漸向微創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)發(fā)展, 以滿足患者的需求, 64排CT隨之誕生, 其作為無(wú)創(chuàng)檢查的一種, 能夠?qū)σ苫加泄谛牟〉幕颊哌M(jìn)行篩選,接著采用冠狀動(dòng)脈造影分析可以發(fā)現(xiàn)64排螺旋CT對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄的評(píng)估其特異性、準(zhǔn)確性、敏感度、陽(yáng)性及陰性預(yù)測(cè)值的準(zhǔn)確率較高,能夠滿足初步診斷冠心病的基本需要。

然而, 通過(guò)CTA檢查仍有部分患者出現(xiàn)假陽(yáng)性假陰性的結(jié)果。針對(duì)此情況, 分析其原因可能為：①由于血管壁出現(xiàn)鈣化情況, 從而降低圖像的質(zhì)量, 這是診斷可靠性下降的主要原因。②對(duì)心率控制不夠好, 運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生偽影,進(jìn)而使得管腔模糊不清。③由于人為因素對(duì)血管走向及血管解剖不清的差錯(cuò)導(dǎo)致對(duì)血管評(píng)價(jià)失敗。④左主干和前降支位于左心室表面, 回旋支和右冠脈位于左右心室溝內(nèi), 根據(jù)Achenbach研究表明［6］當(dāng)心臟搏動(dòng)時(shí), 右冠脈最容易受到影響, 因此左主干和前降支的準(zhǔn)確性高于回旋支和右冠脈。與此同時(shí), 為避免上述情況帶來(lái)影響, 在行64排螺旋CT前應(yīng)注意觀察心率的變化, 對(duì)于心率變異的患者,給予美托樂(lè)爾片劑來(lái)減少心率失常造成圖像偽差的情況［7］, 提高診斷率。

總之, 64排螺旋CT作為目前世界上診斷心腦血管疾病較為先進(jìn)的儀器, 其獨(dú)具的無(wú)創(chuàng)、高效、精確、立體的醫(yī)學(xué)影像技術(shù), 在檢查冠狀動(dòng)脈有無(wú)狹窄、搭橋、支架的形態(tài)學(xué)以及心功能分析上有極大的優(yōu)越性［8］。它實(shí)現(xiàn)了冠狀動(dòng)脈的無(wú)創(chuàng)檢查, 為冠心病的篩選普查及診斷提供了一種安全、迅速、費(fèi)用低廉的檢查方法, 能夠滿足初步診斷冠心病的基本需要。隨著64排CT的廣泛使用及對(duì)其認(rèn)識(shí)的不斷加深,一定會(huì)大大提高診斷冠心病的準(zhǔn)確率。

［1］孫璐, 霍建偉.64 排螺旋CT 冠狀動(dòng)脈造影技術(shù)及其臨床應(yīng)用.中國(guó)心血管病研究雜志,2006, 4(5):381-382.

［2］Raman SV, Shah M, McCarthy B, et al.Multidetector row cardiac computed tomography accurately quantifies right and left ventricular size and function compared with cardiac magnetic resonance. Am Heart J, 2006(151):736-744.

［3］張兆琪, 馬小海.64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像：無(wú)創(chuàng)性冠狀動(dòng)脈檢查的新紀(jì)元.中華放射學(xué)雜志, 2006, 40(8):789-791.

［4］Kim SY, Seo JB, Do KH, et al.Coronary artery anomalies: classification and ECG-gated multidetecter row CT findings with angiographic correlation.Radiographic, 2006(26):317-333.

［5］朱昭環(huán), 朱應(yīng)禮, 葛高華, 等.64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像臨床應(yīng)用.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2009,19(6):1109-1112.

［6］Budoff MJ, Cohen MC, Garcia MJ, et al.ACCF /AHA clinical competence statement on cardiac imaging with computed tomography and magnetic resonance.J Am Coll Cardio, 2005(112):598-617.

［7］李鵬雨, 李坤成.無(wú)常規(guī)心率控制下64 排螺旋CT 診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的應(yīng)用價(jià)值.臨床放射學(xué)雜志, 2007,26(06):566-570.

［8］Burgs haler C, Beck T, Katter A, et al. Noninvasive evaluation of coronary artery bypass grafts using 16-row multi-slice computed tomography with 188 ms temporal resolution.Int J Cardio,2006(106):244-249.