藍(lán)莎利，蘇忠周，方萃福

(湖州市中心醫(yī)院，浙江 湖州 313000)

·臨床護(hù)理與管理·

早期腦室-腹腔分流加顱骨修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

藍(lán)莎利，蘇忠周，方萃福

(湖州市中心醫(yī)院，浙江 湖州 313000)

目的：探討早期腦室-腹腔分流加顱骨修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理對(duì)策。方法對(duì)25例顱骨缺損合并腦積水患者行早期腦室-腹腔分流加顱骨修補(bǔ)術(shù)后出現(xiàn)出血、感染、腦脊液分流不當(dāng)、分流管堵塞、癲癇等并發(fā)癥的觀察，探討其有效護(hù)理措施。結(jié)果本組25例患者術(shù)后神經(jīng)功能均得到有效恢復(fù)，出現(xiàn)1例出血，1例感染，2例癲癇，均未出現(xiàn)腦脊液分流不當(dāng)、分流管堵塞等并發(fā)癥。結(jié)論早期行腦室-腹腔分流加顱骨修補(bǔ)，術(shù)后加強(qiáng)觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，并對(duì)癥治療和護(hù)理，可減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。

腦室-腹腔分流；顱骨修補(bǔ)；并發(fā)癥；護(hù)理

Abstract: [Objective] To investigate the countermeasures for observation and nursing of postoperative complications in early ventriculo-peritoneal shunt plus the cranioplasty. [Method] 25 patients of skull defects with hydrocephalus were given early ventriculo-peritoneal shunt skull patch Postoperative bleeding, infection, postoperative cerebrospinal fluid shunt improper, shunt tube blockage and epilepsy complications were observed. Then corresponding effective care measures were explored. [Result] For all the 25 patients the nerve function were effectively recovered. 1 case presented hemorrhage. 1 case presented infection. 2 cases presented epilepsy. No complications such as intracranial hematoma,cerebrospinal fluid shunt improper, shunt tube blockage took place. [Conclusion] Early ventriculo-peritoneal shunt and cranioplasty, and closely observing the patient's condition, detect ing complications timely and symptomatic treatment and care after the operation can reduce postoperative complications, promote the recovery of neurological function in patients and improve the life quality of patients.

Keywords:ventriculo-pertoneal shunt;cranioplasty;complication;nursing care

外傷性腦積水是腦外傷去骨瓣減壓術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，其發(fā)病率為11%～40%，嚴(yán)重影響患者神經(jīng)功能恢復(fù)及生活質(zhì)量[1]。顱腦外傷后早期(1～3個(gè)月)行腦室-腹腔(ventriculo-peritoneal，V-P)分流加顱骨修補(bǔ)術(shù)有利于改善患者顱內(nèi)壓及神經(jīng)功能，減少手術(shù)及麻醉次數(shù)增多所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)及損傷，從而縮短治療時(shí)間，減輕患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者生活質(zhì)量。但術(shù)后可發(fā)生出血、感染、腦脊液分流不當(dāng)、分流管堵塞、癲癇等并發(fā)癥，因此，對(duì)其術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理至關(guān)重要?，F(xiàn)就2010年6月至2012年6月，我院神經(jīng)外科對(duì)25例顱骨缺損合并腦積水患者行早期V-P分流加顱骨修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組25例，男18例，女7例；年齡24～65歲；致傷因素：車(chē)禍傷17例，高處墜落傷6例，打傷1例，其他傷1例，均為去骨板減壓術(shù)后1～3個(gè)月。頭顱CT均顯示腦室擴(kuò)大，診斷為腦積水。

1.2 手術(shù)方法

在全麻下手術(shù)，首先行V-P分流術(shù)，選取骨窗對(duì)側(cè)的側(cè)腦室額角作腦室穿刺降低顱壓，使膨出部分的腦組織回縮至與骨緣相平，置入分流管沿頭、頸、胸皮下隧道至腹腔，再行顱骨修補(bǔ)術(shù)，安放鈦網(wǎng)，術(shù)后留置傷口負(fù)壓引流管且術(shù)后2～3天拔除，并加壓包扎傷口。手術(shù)材料選擇：顱骨修補(bǔ)材料均為Medtronic三維鈦網(wǎng)，V-P分流管均為Medtronic可調(diào)壓式分流管。

1.3 治療結(jié)果

本組25例患者術(shù)后神經(jīng)功能均得到有效恢復(fù)，出現(xiàn)1例出血，1例感染，2例癲癇，均未出現(xiàn)腦脊液分流不當(dāng)、分流管堵塞。

2 術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.1 術(shù)后出血

術(shù)后出血主要是因手術(shù)創(chuàng)傷大，頭皮下與硬腦膜之間留有空腔，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)且術(shù)后分流過(guò)度可致硬膜外或硬膜下血腫等顱內(nèi)出血情況。術(shù)后密切觀察傷口敷料有無(wú)滲血滲液及傷口負(fù)壓引流液的顏色、性狀、量，如發(fā)現(xiàn)傷口敷料有滲血滲液，引流液為鮮紅色且引流量偏多提示發(fā)生術(shù)后出血，同時(shí)嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征的變化，如患者有意識(shí)障礙或生命體征出現(xiàn)呼吸、脈搏減慢，血壓升高，提示顱內(nèi)壓增高，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合搶救治療，保持患者呼吸道及靜脈輸液通暢，頭抬高15°～30°，立即予20%甘露醇注射液250ml快速靜滴降顱壓治療，及時(shí)復(fù)查頭顱CT，并做相應(yīng)的對(duì)癥處理，如患者出現(xiàn)瞳孔不等大后，再搶救治療效果差。本組有1例患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，因及時(shí)發(fā)現(xiàn)，復(fù)查頭顱CT提示硬膜外血腫，立即行硬膜外血腫清除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，做到早發(fā)現(xiàn)，早治療。

2.2 感染

感染是該手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，一般單純行顱骨修補(bǔ)術(shù)后很少發(fā)生感染，單純行V-P分流術(shù)后感染率在10%左右[2]，而同期行V-P分流加顱骨修補(bǔ)術(shù)后更易發(fā)生感染[3]，其主要原因有手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，分流管和鈦網(wǎng)在空氣中暴露時(shí)間長(zhǎng)及敷料污染等。因此，為了減少術(shù)后感染的發(fā)生，除了術(shù)前2小時(shí)剃頭及預(yù)防性使用抗生素外，術(shù)后可采取以下措施：(1)將患者收住單人病房；(2)減少探視；(3)病室保持通風(fēng)良好；(4)紫外線空氣消毒每天2次；(5)加強(qiáng)巡視；(6)對(duì)有意識(shí)障礙、肢體躁動(dòng)患者的四肢予適當(dāng)約束從而避免意外拔管或因抓搔傷口導(dǎo)致污染敷料，及時(shí)更換傷口敷料，保持傷口敷料清潔干燥，傷口負(fù)壓引流管術(shù)后2～3天拔除后加壓包扎傷口。此外，加強(qiáng)觀察頭皮下及皮下隧道有無(wú)積液，有無(wú)腹痛、腹脹及腹膜刺激征，有無(wú)頭痛頭暈、持續(xù)發(fā)熱及腦膜刺激征等，如有，及時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑正確使用抗生素，并加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。本組有1例發(fā)生顱內(nèi)感染，腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)為表皮葡萄球菌感染，經(jīng)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺抗炎治療后感染未控制，予拔除V-P分流管，實(shí)施腦室外引流，待感染控制后重置V-P分流管。

2.3 腦脊液分流不當(dāng)及分流管堵塞

腦脊液分流不當(dāng)包括分流過(guò)度、分流不足。早期、同期行V-P分流及顱骨修補(bǔ)術(shù)能去除大氣壓對(duì)腦脊液的流體動(dòng)力學(xué)的影響，可減少術(shù)后分流過(guò)度的發(fā)生[4]，從而減少硬膜下血腫的發(fā)生，也可早期消除顱骨缺損對(duì)神經(jīng)功能和生活質(zhì)量的影響。傳統(tǒng)手術(shù)是早期先行V-P分流術(shù)待3～6個(gè)月后再行顱骨修補(bǔ)，其可通過(guò)骨窗壓力來(lái)觀察有無(wú)腦脊液分流不當(dāng)，骨窗凹陷提示可能分流過(guò)度，骨窗膨隆提示可能分流不足。同期手術(shù)對(duì)護(hù)理提出更高要求，術(shù)后應(yīng)通過(guò)加強(qiáng)觀察患者有無(wú)頭痛加重、腦積水癥狀有無(wú)改善等。當(dāng)患者出現(xiàn)低顱壓性頭痛，站立活動(dòng)時(shí)加劇，平臥時(shí)緩解，頭顱CT提示腦室系統(tǒng)明顯縮小提示分流過(guò)度，應(yīng)上調(diào)分流管壓力；當(dāng)患者腦積水癥狀無(wú)改善甚至加重，頭顱CT顯示腦室系統(tǒng)擴(kuò)大且排除分流管堵塞提示分流不足，應(yīng)下調(diào)分流管壓力。本組25例患者術(shù)后通過(guò)及時(shí)調(diào)節(jié)分流管的壓力，均未出現(xiàn)腦脊液分流不當(dāng)。預(yù)防分流管堵塞護(hù)理，術(shù)后應(yīng)囑患者經(jīng)常更換體位防止分流管扭曲堵塞，加強(qiáng)觀察患者有無(wú)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀，如有，則可按壓分流泵，按壓時(shí)如有阻力提示分流管腹腔端可能堵塞，而解除按壓不能回復(fù)提示分流管腦室端可能堵塞[5]，如出現(xiàn)按壓不能或回復(fù)不能，應(yīng)立即通知醫(yī)生，輕度堵塞反復(fù)按壓后可使之通暢，做到早發(fā)現(xiàn)，早治療。本組均未發(fā)生分流管堵塞。復(fù)查頭顱CT提示腦室逐漸縮小至正常大小。

2.4 癲癇

長(zhǎng)時(shí)間顱骨缺損，腦室穿刺損傷皮質(zhì)，鈦板對(duì)腦組織壓迫等可引起大腦神經(jīng)元異常放電而誘發(fā)癲癇。早期V-P分流加一次性顱骨修補(bǔ)可減少顱骨缺損時(shí)間從而減輕或防止癲癇的發(fā)生[6]。同時(shí)為了減輕或防止癲癇發(fā)生，術(shù)后保持病室安靜、光線柔和、動(dòng)作輕柔、治療集中、床欄防護(hù)、每天口服20～30mg/kg丙戊酸鈉緩釋片，并加強(qiáng)觀察患者有無(wú)意識(shí)喪失、言語(yǔ)障礙、肢體、面部或全身抽搐，如有，立即去枕平臥，松開(kāi)衣領(lǐng)，頭偏一側(cè)，保持氣道通暢并予吸氧，并及時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑抗癲癇治療。本組有2例發(fā)生癲癇，遵醫(yī)囑予地西泮注射液10mg靜推，然后注射用丙戊酸鈉以1mg.kg-1.hr-1的速度微泵泵注，經(jīng)抗癲癇治療及護(hù)理后患者無(wú)抽搐，意識(shí)恢復(fù)，繼續(xù)每天規(guī)律口服丙戊酸鈉緩釋片。

3 小結(jié)

顱腦外傷后1～3個(gè)月神經(jīng)功能恢復(fù)最快，傷后早期行V-P分流加顱骨修補(bǔ)能改善患者顱內(nèi)壓，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，避免分流術(shù)后腦組織的移位，縮短顱骨缺損暴露的時(shí)間，縮短治療時(shí)間，從而減少并發(fā)癥，減輕患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者的生活質(zhì)量，但其手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后可發(fā)生出血、感染、腦脊液分流不當(dāng)、分流管堵塞、癲癇等并發(fā)癥，因此，早期腦室-腹腔分流加顱骨修補(bǔ)術(shù)后，護(hù)理顯得尤為重要，其重點(diǎn)是術(shù)后加強(qiáng)觀察病情變化，積極配合醫(yī)生對(duì)癥治療及做好預(yù)見(jiàn)性和應(yīng)對(duì)性護(hù)理，以減少患者術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。

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Observationandnursingofpostoperativecomplicationsinearlyventriculo-peritonealshuntplusthecranioplasty

LANShali，SUZhongzhou，F(xiàn)ANGCuifu

( Huzhou Central Hospital ，Zhejiang 313000，China)

R473.74

B

1672-0024(2013)02-0028-03

藍(lán)莎利(1983-)，女，浙江湖州人，本科，護(hù)師。研究方向：神經(jīng)外科護(hù)理