李 琤 王海霞

藥師干預(yù)使用抗菌藥物的臨床實踐

李 琤 王海霞

根據(jù)臨床實踐中的實例分析得出，對疾病的臨床表現(xiàn)、診斷要點和實驗室檢查結(jié)果進行分析，掌握疾病的處理原則，藥物的作用機制、藥動學(xué)、藥效學(xué)、用法用量、不良反應(yīng)等知識是藥師能夠參與藥物治療的重要因素。

臨床藥師；抗菌藥物；臨床表現(xiàn)；藥學(xué)服務(wù)

合理使用抗生素即在安全的前提下確保有效，這也是合理使用抗生素的基本原則。衛(wèi)生部2012年5月8日發(fā)布《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》對臨床合理應(yīng)用抗菌素提出更高要求[1]。不正確的使用抗菌素加重了耐藥細(xì)菌的急劇增長，也使臨床上抗菌藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率逐年上升，使得合理使用抗生素的任務(wù)更加艱巨。筆者認(rèn)為充分分析病例，根據(jù)患者情況進行具體分析，制訂出個體化治療方案，是合理使用抗生素的至關(guān)重要的問題。以下是筆者在參與制訂、優(yōu)化患者藥物治療方案中總結(jié)的經(jīng)驗，介紹如下。

1 依據(jù)感染臨床表現(xiàn)特點進行正確判斷

臨床實例1：患者，男，45歲，因發(fā)熱1個多月入院。患者從1個多月前起即出現(xiàn)咽喉部疼痛，并伴有發(fā)熱，為午后低熱，有畏寒感。既往患者無傳染病史及其它疾病史，從事販羊職業(yè)，否認(rèn)有為牛羊接生助產(chǎn)史。在外院多次查血常規(guī)，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血紅蛋白均在正常范圍內(nèi)，血沉：32mm/h。病后半個月血培養(yǎng)示流感嗜血桿菌微量，1周后第二次血培養(yǎng)陰性，B超示脾大（128×42）mm，心超無特殊，胸部CT無明顯異常。曾給予奈替米星、左氧氟沙星、亞胺培南和病毒唑等治療均無效。醫(yī)師考慮非感染病因，請臨床藥師會診。

分析：患者既往無特殊病史，且發(fā)熱1個多月以來，一般情況尚可，無明顯毒血癥狀，且對多數(shù)抗生素足量治療無效，加上脾大，從臨床表現(xiàn)上應(yīng)考慮非感染性疾病。然而患者從事販羊職業(yè)多年的流行病學(xué)史具有重要價值。建議將血標(biāo)本送至CDC行布魯菌血清凝集試驗進行排查，結(jié)果滴度為1：800，呈強陽性。布魯菌病臨床基本確診，逐建議給予鏈霉素0.75IM，SMZ-TMP 2支，bid IV gtt，患者用藥7日后體溫下降至正常。血培養(yǎng)證實布魯菌陽性，確診為布魯菌病無疑。從此病例可見，長期不明原因發(fā)熱的患者需仔細(xì)辨別是否有感染特點，在注意考慮非感染疾病的同時也需警惕特殊感染性疾病的可能，如傷寒結(jié)核、感染性心內(nèi)膜炎、布魯菌病等。

2 針對致病原選擇抗菌作用獨特的藥物

臨床實例2：患者，女，28歲，雙眼內(nèi)眥溢黃綠色膿液2月余?；颊咭蚪暣鹘幽跨R已數(shù)年，常有眼紅、流淚、刺痛等反應(yīng)。近2個多月出現(xiàn)雙內(nèi)眥擠壓后溢膿，且局部脹痛、但無明顯眼痛或怕光等。曾在眼科專科醫(yī)院檢查診斷為淚囊炎，建議做淚囊摘除術(shù)。患者因不愿接受手術(shù)，前來尋求非手術(shù)治療方案。

分析：來我院后2次取膿液培養(yǎng)見銅綠假單胞菌，銅綠假單胞菌對青霉素類、頭孢菌素類、氟喹諾酮類、氨基糖苷類和碳青霉素烯類均耐藥，屬泛耐藥。但多粘菌素局部用于治療銅綠假單胞菌引起的角膜潰瘍具有良好療效[2]。因此建議以多粘菌素B配成0.1～0.5%眼藥水，每日1～2次做淚囊沖洗及滴眼。2周后患者連續(xù)2次復(fù)查淚囊分泌物培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰。多粘菌素B以滴眼繼續(xù)維持治療，2周后停藥，患者痊愈。因此只要準(zhǔn)確選用針對性強的藥物，就可以有效控制致病菌。

3 選擇在感染組織濃度高的藥物

臨床實例3：患者，女，29歲，因發(fā)熱伴頭痛12天，神志不清4天入院。患者于12天前出現(xiàn)凌晨起發(fā)熱，最高達40.0℃，伴有頭痛，咳嗽，咳少量白色黏液痰，熱退后頭痛可緩解。無胸悶氣急，無惡心、嘔吐，4天前頭痛加劇前來就醫(yī)。查CSF常規(guī)：WBC180×106/L，多核55%，蛋白1.71g/L，糖1.61mmol/L，氯115mmol/L，涂片抗酸桿菌未檢出，OT試驗（－）。臨床考慮結(jié)核性腦膜炎可能，給予抗結(jié)核治療，3天前出現(xiàn)神志不清，呼之不應(yīng)，予加強抗感染治療，但患者有孕30周+5天，咨詢?nèi)绾斡盟帯?/p>

分析：妊娠婦女用藥不當(dāng)會對胎兒造成不良影響甚至畸形，而拒絕使用任何藥物則會延誤病情危及母嬰健康。孕婦血容積大，腎血流量大，用藥分布容積大，且對藥物毒性敏感。建議使用抗微生物藥在孕期應(yīng)用危險性分類為B類抗菌藥。主要包括青霉素類、頭孢菌素類、青霉素類+β內(nèi)酰胺酶抑制劑、氨曲南、美羅培南、厄他培南、紅霉素等藥物[3]。同時應(yīng)考慮選用易透過血腦屏障，易滲入腦脊液，能達到有效血藥濃度的藥物，如頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢吡肟、頭孢唑肟等藥物。綜合考慮后即予頭孢呋辛抗感染治療，同時對癥支持治療，經(jīng)治療患者神志轉(zhuǎn)清，頭痛明顯好轉(zhuǎn)。

4 根據(jù)藥物的特點提高治療效果

臨床實例4：男，35歲，因咽痛發(fā)熱3天急癥就診。病初測體溫38.6℃，吞咽時咽痛明顯，服用金嗓子喉片，病情未能緩解。入院檢查：T39℃，呼吸血壓正常。咽及懸雍垂明顯充血、水腫，雙扁桃體Ⅳ，表面膿性分泌物。血常規(guī)示W(wǎng)BC 12000/mm3，中性87%。擬診扁桃體炎，給予頭孢曲松靜滴2g/d，急診留察。經(jīng)2天抗菌治療后，咽痛稍見緩解，但體溫仍偏高不退，故改用青霉素320萬U靜滴qd。2天后體溫仍不降，特咨詢用藥方案。

分析：患者為院外發(fā)生的上呼吸道細(xì)菌感染，大多為鏈球菌所致，且對青霉素類敏感，而對頭孢特別對三代頭孢的敏感性明顯低于青霉素，故病初投用的頭孢曲松并未起良效。改用青霉素320萬U/qd，療效也不顯著，考慮除了療程短以外，可能與用藥方案有一定關(guān)系。青霉素屬時間依賴性的藥物應(yīng)分次給藥為宜[4]，建議更改用藥物方案為青霉素240萬U靜滴bid，1天后體溫明顯下降，第4天起體溫趨正常為37.2～37.4℃，療程6天，痊愈出院。

5 結(jié)語

以上案例可以看出對疾病的臨床表現(xiàn)、診斷要點和實驗室檢查結(jié)果進行分析，掌握疾病的處理原則，根據(jù)藥物的作用機制、藥動學(xué)、藥效學(xué)、用法用量、不良反應(yīng)等知識用藥是藥師能夠參與藥物治療的重要因素。只有通過不斷學(xué)習(xí)，不斷總結(jié)，才能在實踐中不斷加強臨床選藥的能力，才能協(xié)助醫(yī)護人員，為患者提供高質(zhì)量、全新的藥學(xué)服務(wù)。

[1] 中華人民共和國衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法(衛(wèi)生部令第84號)[S].北京：人民衛(wèi)生出版社,2005.

[2] 古德曼,吉爾曼.治療學(xué)的藥理學(xué)基礎(chǔ)[M].10版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2004：972.

[3] 黃小萍.妊娠期婦女用藥安全性探討[J].中國藥房,2007,18(35)：2799.

[4] 王愛霞.抗菌藥物臨床合理應(yīng)用[M].1版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：10.

R952;R978

A

1673-5846(2013)03-0344-02

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