王仙銳 李 鎮(zhèn)

（吉林省吉林市中西醫(yī)結(jié)合肛腸醫(yī)院，吉林132001）

1 資料與方法

1.1一般資料我院自2008年6月至2012年6月開始選擇根據(jù)癥狀、體征及排糞造影及結(jié)腸傳輸實(shí)驗(yàn)檢查，診斷為重度、中高位直腸前突的患者，經(jīng)6個(gè)月以上正規(guī)非手術(shù)治療無(wú)效者。患者共30例，均為女性；年齡34～59歲，平均41.6歲；病程5～20年；排糞造影檢查直腸前突深度為31～35mm，可見恥骨直腸肌痙攣 “擱架征”。結(jié)腸傳輸試驗(yàn)多數(shù)病例均有不同程度的 “乙直滯留征”。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)①臨床表現(xiàn)：排便困難，肛門阻塞感、排空不暢感，部分患者需在直腸周圍加壓或?qū)⑹种覆迦腙幍阑蛑蹦c內(nèi)才能排便；②直腸指診：肛管上端直腸前壁捫及凹陷的薄弱區(qū)，用力排便時(shí)該區(qū)向前突出更明顯，成袋狀；③用圓筒狀肛門鏡插入肛內(nèi)，令其努責(zé)，直腸內(nèi)粘膜堆積直腸下端堵塞腸腔，呈套疊狀；④排糞造影：根據(jù)排糞造影所顯示的直腸前壁膨出的深度分為3度，即輕度6～15mm、中度16～30m、重度≥31m。

1.3治療方法根據(jù)重度、中高位直腸前突綜合征中醫(yī)臨床治療難點(diǎn)，選擇經(jīng)6個(gè)月以上正規(guī)非手術(shù)治療無(wú)效者，根據(jù)患者癥狀、體征及排糞造影及結(jié)腸傳輸實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果，選擇手術(shù)療法結(jié)合術(shù)后中醫(yī)藥治療。

1.3.1手術(shù)治療①恥骨直腸肌后位切開掛線術(shù)。根據(jù)中醫(yī)高位肛瘺掛線慢性切割的原理，從尾骨尖向下做后正中切口至肛緣上方，長(zhǎng)3～4cm，切開至深筋膜，暴露尾骨尖。術(shù)者左手示指小心分辨肥厚的恥骨直腸肌與外括約肌深部，然后用彎止血鉗自尾骨尖下方游離恥骨直腸肌上緣，達(dá)直腸后壁肌層后，沿恥骨直腸肌內(nèi)側(cè)面與直腸后壁肌層之間向下游離，達(dá)外括約肌深部上緣。最后沿恥骨直腸肌與外括約肌深部交界處將恥骨直腸肌下緣游離，長(zhǎng)度約為2cm。用圓頭探針從肥厚恥骨直腸肌下方引一根橡皮筋穿過(guò)，拉緊橡皮筋至適度張力，予以結(jié)扎。手術(shù)創(chuàng)面敞開，二期愈合。②經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)。麻醉生效后取截石位，常規(guī)消毒，用拉鉤充分暴露陰道后壁，切開前用1∶10000腎上腺素鹽水液注入切口粘膜使粘膜隆起，扇形注入陰道后壁粘膜下層，沿陰道后壁正中作縱切口，切口的上、下端應(yīng)達(dá)到前突囊袋的邊緣，切開粘膜，鈍性與銳性分離相結(jié)合直至完全暴露出囊袋區(qū)域。用1號(hào)可吸收縫線，沿陰道粘膜下方的肌層組織作荷包縫合，閉合囊袋剪除多余陰道粘膜，用2～0腸線間斷縫合 （縱縫）陰道粘膜，置凡士林紗條，留置導(dǎo)尿管，手術(shù)時(shí)左手食指插入肛內(nèi)作引導(dǎo)，指腹向前托起陰道后壁，防止術(shù)中穿透直腸粘膜。

1.3.2術(shù)后中藥治療①中藥湯劑：術(shù)后飲，組成：蒲公英、紫花地丁、澤瀉、豬苓、竹葉、連翹、黃芩、燈芯草、山梔子、車前子，隨癥加減，口服3天。消炎飲，組成：黃柏、黃芩、知母、花粉、連翹、菊花、生地黃、玄參、陳皮、防風(fēng)、甘草，隨癥加減口服4天。②中藥灌腸：主要采用行氣健脾中藥，如：厚樸、萊菔子、肉桂 （后下）、茯苓等煎水，水液250～500ml，采用左側(cè)臥位或胸膝位，直腸滴入，保留灌腸，治療后根據(jù)患者癥狀調(diào)整。適用于腹脹有硬便嵌塞腸道，數(shù)日不下者。③耳穴壓豆：以大腸、脾為主穴，輔以腹、三焦、胃、肝及肺等，囑患者每日按壓耳穴，每次1～2min，每日5～6次。

2 結(jié)果

術(shù)后1周直腸指診見前突消失，囑患者做排便動(dòng)作，恥骨直腸肌肥厚痙攣癥狀消失，1月后復(fù)查排糞造影顯示 “鵝頭征”、“擱架征”消失，肛管直腸測(cè)壓、盆底肌電圖檢查正常。本病痊愈29例 （96.6%），好轉(zhuǎn)1例（3.4%），1例無(wú)效。病程10～14天，平均12天，術(shù)后隨訪6個(gè)月至1年，無(wú)并發(fā)癥及后遺癥。

3 討論

直腸前突是造成出口梗阻型便秘的常見原因，中醫(yī)認(rèn)為是長(zhǎng)期中氣不足、脾氣下陷、氣機(jī)不暢、絕經(jīng)后期雌激素分泌減少，盆腔肌肉筋膜組織激素依賴性改變，而呈現(xiàn)慢性退行性改變，組織薄弱松弛，陰道直腸的終端距離較近，肛管較短。不良的排便習(xí)慣導(dǎo)致長(zhǎng)期腹壓增加，均可使薄弱的直腸陰道隔組織擴(kuò)張形成前突囊袋。前突的存在使即將排出的便條改變動(dòng)力的方向，擠向前突內(nèi)，故使人出現(xiàn)排便困難、排空不暢、會(huì)陰墜脹、肛門阻塞感等一系列癥狀，甚至部分人用手指插入陰道內(nèi)以助排便，其結(jié)果是加重前突，直腸前突形成便秘，形成惡性循環(huán)［1－2］。

現(xiàn)在臨床上選擇的保守治療多采用中醫(yī)辨證論治的方法或者選用胃腸道功能調(diào)節(jié)劑，長(zhǎng)期使用可損傷腸肌間神經(jīng)叢，導(dǎo)致結(jié)腸慢傳輸型便秘。單純的直腸前突加用補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)或單純恥骨直腸肌部分切斷術(shù)，費(fèi)用高，易復(fù)發(fā)［3］。臨床上許多患者由于不規(guī)律的飲食及排便習(xí)慣，從而導(dǎo)致治療后復(fù)發(fā)。我院術(shù)后應(yīng)用中醫(yī)藥綜合治療，有效地提高了患者的遠(yuǎn)期療效。采用聯(lián)合恥骨直腸肌掛線術(shù)，以中醫(yī)掛線慢性切割的原理減少出血及術(shù)后并發(fā)癥，與其他術(shù)式相結(jié)合，從而提高臨床治愈率，降低復(fù)發(fā)率。術(shù)后辨證選擇我院自制中藥湯劑口服、中藥灌腸、耳穴壓豆等中醫(yī)療法，提高了患者的遠(yuǎn)期療效。

長(zhǎng)期便秘使恥直肌出現(xiàn)病理性改變，保守治療基本無(wú)效，多采用外科手術(shù)，以解除肛管狹窄引起的梗阻，達(dá)到治愈的同時(shí)囑病人飲食調(diào)節(jié)、生活規(guī)律、養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，以鞏固手術(shù)效果［4］?？傊鶕?jù)臨床，采用綜合治療方法其療效滿意。

［1］趙寶明.大腸肛門病學(xué)［M］.上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2004：133－135.

［2］中華醫(yī)學(xué)雜志編委會(huì).便秘診治暫行標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，1991，11：549.

［3］張東銘.盆底與肛門病學(xué)［M］.貴陽(yáng)：貴州科學(xué)技術(shù)出版社，2005：198.

［4］何永恒.實(shí)用肛腸外科手冊(cè)［M］.長(zhǎng)沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2004：914.