端建剛

（北京市大興區(qū)紅星醫(yī)院中醫(yī)科，北京100076）

1 不寐病機

不寐在 《內(nèi)經(jīng)》中有 “不得臥”“目不暝”等稱謂?！鹅`樞·口問》篇指出 “衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉?，夜半則行于陰。陰者主夜，夜者主臥……陽氣盡，陰氣盛，則目暝；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣。”即正常睡眠與衛(wèi)氣有關(guān)，衛(wèi)氣夜行于陰，陽盡陰盛，則能安臥入睡。正常睡眠的關(guān)鍵就在于人體的衛(wèi)氣能夠順暢的由表入里。關(guān)于衛(wèi)氣循行失常而致失眠的類似表述在 《內(nèi)經(jīng)》中有多處，如《靈樞·大惑》黃帝曰：“病而不得臥著，何氣使然？岐伯曰：衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑也?！薄?/p>

在 《靈樞·邪客》篇中明確提出了衛(wèi)氣不得入陰的原因?！敖褙蕷饪陀谖宀亓?，則衛(wèi)氣獨衛(wèi)其外，行于陽，不得人于藏。行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹻陷；不得入于陰，陰虛，故目不瞑?！?“厥氣客于五藏六府”是指臟腑失調(diào)，五行失常，指出了臟腑失調(diào)是導(dǎo)致衛(wèi)氣不能正常由表入里的主要原因。

藏府失調(diào)的核心主要是脾胃的樞機功能失常，清代醫(yī)家黃元御對此有詳明的論述。黃氏主要從河圖原理出發(fā)，闡述了陰陽五行的關(guān)系，認(rèn)為中土是整個五行演變的關(guān)鍵，脾胃的升降是全身氣機的樞紐，是五行相生相克的前提。脾胃斡旋功能正常，才能心腎相交、水火既濟。因此，脾胃的樞機功能失常是導(dǎo)致失眠的根本原因。這樣的認(rèn)識實際上和 《黃帝內(nèi)經(jīng)》指導(dǎo)思想是一致的，《素問·逆調(diào)》談到 “陽明者，胃脈也，胃者六府之海，其氣亦下行，陽明逆不得從其道，故不得臥也?！秲?nèi)經(jīng)》曰：胃不和則臥不安。此之謂也?！奔次笟獠唤祵?dǎo)致 “不得臥”。由此看出 “陽明逆不得從其道”和 “衛(wèi)氣不得入于陰”是 《內(nèi)經(jīng)》關(guān)于失眠原理的最重要論述。

那么 “陽明逆不得從其道”與 “衛(wèi)氣不得入于陰”之間有什么關(guān)系呢？我們知道肺主氣，肺衛(wèi)一體，肺氣下降則衛(wèi)氣收斂入里。而肺氣下降的前提就是胃氣下降。黃氏在講中氣時談到 “脾升則腎肝亦升，故水木不郁，胃降則心肺亦將，金火不滯。”胃氣下降則肺氣下降，進而衛(wèi)氣斂降入里。因此，陽明不降和衛(wèi)不入里是失眠病理演變出來的兩個方面，在內(nèi)表現(xiàn)為胃氣不降，心腎不交；在外表現(xiàn)為衛(wèi)不入陰，陰陽失交。另外，脾胃是氣血化生之源，脾胃虛弱則氣血不充，營衛(wèi)虛澀，也能導(dǎo)致失眠。此即 《靈樞·營衛(wèi)生會》提出的老年虛性失眠，“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五藏之氣相搏，其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑?！?/p>

由上分析，我們對于失眠的病機認(rèn)識就很清楚了。即脾胃樞機失職，尤其是胃氣不降，導(dǎo)致藏府失調(diào)，五行失常，引起衛(wèi)不入陰、心腎不交出現(xiàn)睡眠障礙。

2 治則與方藥

治療方面就要相應(yīng)的從脾胃入手，恢復(fù)中焦的樞機功能，以使陰陽相通。這正是 《靈樞·邪客》篇提出的治療大法?！包S帝曰：善。治之奈何？伯高曰：補其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實，以通其道而去其邪，飲以半夏湯一劑，陰陽已通，其臥立至。黃帝曰：善。此所謂決瀆壅塞，經(jīng)絡(luò)大通，陰陽和得者也。”

半夏秫米湯是臨床常用的治療失眠的基礎(chǔ)方，療效確切。方中主藥是半夏，能夠通降胃氣，交通陰陽。侯德建氏通過對半夏生長環(huán)境的分析，認(rèn)為半夏 “受氣于三陽開泰之后，成長于陽氣入陰之時……所以治療陽不入陰之病多用半夏，取其因勢利導(dǎo)之意。［1］”另外，秫米“益陰氣而利大腸”有 “潤降陽明”之用；流水千里之外者，“取其流長源遠(yuǎn)，有疏通下達之義。揚之萬遍，令水珠盈溢，為甘瀾水，可以調(diào)和陰陽”。綜上，可以看出半夏秫米湯的組方契合 《內(nèi)經(jīng)》關(guān)于不寐從脾胃論治的思想，是針對樞機失常的基礎(chǔ)方。臨床上根據(jù)圓運動的原理，要綜合中土與四象的關(guān)系，突出重點，辨證加減，則效果更佳。

3 驗案介紹

3.1 溫潛和胃法 患者李某，女，69歲。首診2010年8月20日，不寐數(shù)年，加重1月，每晚凌晨三四點才能入睡，睡僅1小時左右?？诟刹挥嫞{差，時常腹脹，大便3～7天一解。另有腰腿痛及頭暈數(shù)年。查脈沉弦無力，雙寸按之差。舌淡苔白膩。

制附片9g，磁石20g，生龍牡各10g，茯苓15g，姜半夏15g，生薏苡仁15g，桂枝9g，白芍12g，木香6g，丹參12g，炙甘草9g，熟大黃4g。7劑。

二診2010年8月27日。服藥2劑即可入睡，每天晚上9點睡覺至次日6點才起。腰腿痛亦減輕，頭暈消失。大便日一解。

分析：此患者以失眠為主癥來診，西醫(yī)考慮為神經(jīng)衰弱，曾廣泛給予棗仁安神、柏子養(yǎng)心等治療無效。結(jié)合脈癥，可診斷為脾腎濕寒，木氣郁滯，心腎失交。脾腎濕寒，陽明不降而腹脹、便秘。脾氣不升，肝木升發(fā)受阻，郁滯腎府則現(xiàn)腰腿痛，克脾則易出現(xiàn)腹脹、腹痛。脈亦多現(xiàn)于關(guān)尺而寸部不及，尤其左寸。中焦樞紐失職，則心腎不交，營衛(wèi)失和而現(xiàn)失眠。治療用半夏降逆，茯苓、薏苡仁去濕，則胃氣易通降；加少量大黃更使陽明下降；附子以溫腎，則水土不寒；桂枝丹參以疏肝，白芍清風(fēng)潤燥；磁石，龍牡降逆以斂神；桂、勺、龍牡又有桂枝加龍牡湯之意，能使衛(wèi)氣入里，心腎相交。因組方契合病機，而或效極速。

3.2 養(yǎng)陰潤降法 患者張某，女，63歲。首診2008年11月3日。不寐數(shù)月，加重10余天，入睡困難而夢較多。既往糖尿病10年，目前注射胰島素治療，早20U、晚11U；高血壓5年，腔隙性腦梗死3年未有后遺癥，面神經(jīng)麻痹20年。手腳不涼。脈沉數(shù)，略差。舌暗襯有瘀斑。予黃連阿膠湯加味治療。

黃連15g，阿膠12g，白芍12g，雞子黃1枚，知母15g，夜交藤15g，豆豉12g，丹參12g。5劑水煎服。

二診2008年11月8日。藥后睡眠安好。脈現(xiàn)細(xì)數(shù)。后繼續(xù)調(diào)治基礎(chǔ)病。

分析：患者既往糖尿病、高血壓、腦梗死等多年，長期服藥治療，本次因不寐求診于中醫(yī)。首診脈沉數(shù)按之略差，舌有瘀象，考慮為少陰火化證兼瘀血阻絡(luò)。予黃連阿膠湯加減育陰清熱、解郁通絡(luò)，療效滿意。方中黃連苦降能夠開胃氣，收降心火；白芍清降膽熱，膽降則相火收束；黃連、白芍相配則君相斂降而神氣自安。阿膠、雞子黃及知母育陰以防木郁風(fēng)燥并有潤降陽明之功。豆豉、丹參、夜交藤解郁通絡(luò)以使陰陽相通。本例為陰虛火旺型失眠，陰虛乃一氣升發(fā)過度而斂降不足所致，而肺主斂降，肺降的前提即是膽胃下降。黃連阿膠湯養(yǎng)陰清熱的同時，暗含潤降陽明之意，實為取效關(guān)鍵。據(jù)此，我們可以在臨床上靈活加減，使中土旋轉(zhuǎn)，心腎相交，水火既濟。

3.3 疏肝健脾法 李某，男，42歲。首診2008年11月3日夜寐數(shù)月，近10天加重，只能睡一覺，每天凌晨兩三點必醒，醒后難以再睡?？跁r苦，多飲。納可，大便稀。上半身汗多，平素較他人怕冷。既往高血壓20余年，家族史明顯。最高210／120mmHg。長期服降壓藥。今日150／110mmHg。脈弦硬而沉，左寸略浮而虛，右尺偏旺。舌淡紅，尖紅齒痕。苔薄白而潤。

柴胡20g，桂枝12g，干姜9g，黃芩10g，天花粉15g，生牡蠣15g，生甘草6g，白芍15g，夏枯草15g，枳殼12g，炒杜仲12g。7劑。

二診2010年7月30。不寐好轉(zhuǎn)，丑時仍易醒，但能再次入睡。頭暈汗出癥狀均減輕。血壓140／100mmHg。。脈左偏大，左寸右尺仍偏旺。舌如上。后繼續(xù)治療調(diào)整血壓。

分析：按照子午流注學(xué)說，丑時對應(yīng)肝經(jīng)，此時易醒說明存在肝經(jīng)郁滯，影響了一氣的流暢和陰陽的交接。脈象表現(xiàn)為沉弦而硬也是肝郁之象，左寸虛浮說明心有浮熱且肝升不足有關(guān)，右尺偏旺乃是相火不能正常斂降于腎。肝氣郁滯的關(guān)鍵在于脾腎濕寒，乙木不升則盜泄于下而現(xiàn)腹瀉，肝脾左升不足則膽胃不降，相火不潛，故有口苦頭暈表現(xiàn)。治本之法在于溫腎暖脾，升達木氣，交通陰陽，給予經(jīng)方柴胡桂枝干姜湯加減治療。方中杜仲、桂枝、干姜、甘草，暖水燥土；柴胡、黃芩，升降木氣，白芍、夏枯草收束相火，清解郁熱；枳殼、天花粉清金潤燥。諸藥共奏則脾健而肝疏，中樞旋轉(zhuǎn)而相火下潛，心腎相交。

3.4 化痰降胃法 孫某，男，21歲。首診2011年3月22日。不寐1周，難以入睡，睡后常有惡夢驚醒。脈沉小滑數(shù)，左兼弦。舌苔白膩。方用：姜半夏30g，陳皮15g，茯苓30g，炙甘草10g，竹茹20g，枳實12g，柴胡9g，生龍牡各20g。5劑。藥后夜寐安好。

分析：患者脈沉小滑數(shù)，舌苔白膩。診斷為痰熱內(nèi)擾，心神不安，實為陽明不降所致，溫膽湯中含二陳湯，有半夏秫米之意，能夠降胃祛痰，加枳實、竹茹協(xié)助打通中焦的通路，利于心腎相交；中焦壅滯，肝氣郁滯故有左脈弦，加柴胡疏肝；另加龍牡以鎮(zhèn)靜安神。

4 分析討論

上述列舉的4個病案分別針對水、火、木、金四行，各有側(cè)重。案一，雖有明顯的中阻之象，但根本在于腎氣虛寒，故治療要用附子溫腎以加強一氣旋轉(zhuǎn)的動力，同時加用和胃降逆重鎮(zhèn)之藥，以促使心腎相交。案二，上熱象較重，乃斂降不足所致，治療要滋陰降火，和胃去滯亦不可少。案三，偏重木氣郁滯，故用柴胡桂枝干姜湯加減以疏理肝膽，同時健脾助運。案四、右路肺胃斂降不足所致，治療用溫膽湯加味以疏通右路，陽明一降則諸經(jīng)皆降，心腎自能相交。

不寐的病機關(guān)鍵在于脾胃樞機失常，而土樞四象，土氣失常則必然出現(xiàn)四象的異常，四象的異常也會出現(xiàn)中土的問題，此即彭子益所說中醫(yī)圓運動的軸輪關(guān)系，互相影響。具體辨證就要 “觀其脈證，知犯何逆”，即四診合參，尤要重視脈診，因脈象能直觀反映五行的運行態(tài)勢。治療要視具體情況隨證治之，不可偏執(zhí)，總要以脾胃為中心，調(diào)整五行，使一氣流暢，則陰陽自能相交，此為治本之道。雖然臨床各家有不同的診療思路，但歸根到底還是從不同的角度恢復(fù)圓運動而已。明理后則能總體把握，參諸家于一體，圓活應(yīng)用，隨證變化，臨床應(yīng)用常有不治失眠而獲寐安的佳效。

［1］侯德健，賈波.半夏秫米湯證治闡釋及不寐證治療思路初探［J］.新疆中醫(yī)藥，2007，25，增刊：153－154.