劉理琴 張 煒 張 亞
(1 河南省南陽(yáng)市中醫(yī)院,南陽(yáng)473060;2 陜西中醫(yī)學(xué)院研究生院2011級(jí),西安712046)
白云閣藏本 《傷寒雜病論》[1](以下簡(jiǎn)稱白本),相傳為仲景第十二稿,是叔和之前的原文,為研究仲景學(xué)說(shuō)的珍貴資料,是 《傷寒論》的珍貴版本之一。
白本不僅結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)、說(shuō)理明細(xì),經(jīng)文排列并然有序,而且訂正諸本脫訛之處不遑枚舉;不僅使傷寒、雜病合壁連珠,而且使傷寒、溫病得到完美的統(tǒng)一。其中有論治溫病之文計(jì)二卷七篇,詳細(xì)論述了溫病的發(fā)病機(jī)理、分類證治,奠定了三焦辨證的芻型,出現(xiàn)了衛(wèi)氣營(yíng)血理論的萌芽,并且將臟腑辨證運(yùn)用于溫病的脈因證治之中,為重新認(rèn)識(shí) 《傷寒》詳于寒而略于溫之說(shuō)提供了確切的注腳。白本中的溫病學(xué)主要體面在以下6個(gè)方面:
在中醫(yī)理論發(fā)展中,自宋、金、元以后,醫(yī)家們提出了溫病不同于傷寒,其治也應(yīng)有別。如金代劉完素?fù)?jù)《內(nèi)經(jīng)》熱病之說(shuō),倡 “熱病只能作熱治,不能作寒醫(yī)”,其后王安道、吳又可、喻嘉言諸人又大倡之。到了清代,楊栗山痛斥叔和撰次 《傷寒論》后,致使 “無(wú)人不以溫病為傷寒,無(wú)人不以傷寒方治溫病,混淆不清,貽害無(wú)窮”[2],雖然這是冤枉的。事實(shí)并非如此,只是叔和撰次之 《傷寒論》未能絡(luò)仲景全文而已。
白本中,仲景通過(guò)對(duì)傷寒、溫病的病因病理和癥狀進(jìn)行的不同描述,以畫(huà)影印月的手法指出溫病別于傷寒。首先指出傷寒、溫病二者的病因病理不同。傷寒為霜降至春分5個(gè)月間感受寒邪即病之疾;而溫病為感受六淫之邪,中而不病伏藏于內(nèi)所發(fā)之疾。例如白本 《卷三·傷寒例》說(shuō) “冬時(shí)嚴(yán)寒,萬(wàn)類深藏,君子固密則不傷于寒,觸冒之者則名傷寒耳”,“從霜降以后至春分以前,凡有觸冒霜露,體中寒即病者,謂之傷寒也”,“不即病者,寒毒藏于肌膚,至春變?yōu)闇夭?,至夏變?yōu)槭畈 ?。說(shuō)明傷寒為新感,溫病則屬伏氣,而 “伏氣溫病……實(shí)際是指發(fā)于里的溫病”。
傷寒、溫病二者的臨床表現(xiàn)也是不同的?!疤?yáng)病,或已發(fā)熱、或未發(fā)熱,必惡寒、體痛、嘔逆,脈陰陽(yáng)俱緊者,名曰傷寒”;“太陽(yáng)病,發(fā)熱而渴不惡寒者,為溫病”(白本·卷六 《辨太陽(yáng)病脈證并治上》)。這些簡(jiǎn)明扼要的論述,說(shuō)明傷寒惡寒必備,溫病發(fā)熱而渴必備,使傷寒、溫病之別涇渭分明。白本中,還詳細(xì)列舉了春溫、秋溫、冬溫、風(fēng)溫、濕溫、大溫、傷暑、熱病、濕病、傷燥的臨床表現(xiàn)。例如白本·卷四 《溫病脈證并治》說(shuō)“病春溫,其氣在上,頭痛咽痛,發(fā)熱、目眩,甚則譫語(yǔ),脈弦而急”,此與傷寒之癥狀明顯不同。細(xì)玩白本經(jīng)文,自知其異耳。
再就是二者的分類證治方面,傷寒以六經(jīng)統(tǒng)之,而溫病則分為風(fēng)溫、春溫、秋溫等十二種病證,這也使傷寒、溫病得以明確的區(qū)別。若將白本關(guān)于傷寒、溫病的這些論述總結(jié)起來(lái),則更明確地看出二者有霄壤之別。
仲景 “撰用 《素問(wèn)》、《九卷》、《陰陽(yáng)大論》、《八十一難》、 《胎臚藥錄》,并平脈辨證”,而著 《傷寒雜病論》。因此,《傷寒雜病論》承襲了 《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》的理論體系。而白本中,在 《內(nèi)》《難》溫?zé)岵±碚摰幕A(chǔ)上,闡發(fā)了溫病之病因病理,認(rèn)為溫病的發(fā)生,皆起于伏氣。
白本·卷四 《溫病脈證并治》云 “溫病有三:曰春溫、曰秋溫、曰冬溫,此皆發(fā)于伏氣”,“是以辛苦之人,春夏多溫?zé)嵴?,皆由冬時(shí)觸寒所致”,卷三 《傷寒例》謂“冬時(shí)嚴(yán)寒,……,中而即病者,名曰傷寒;不即病者,寒毒藏于肌膚,至春變?yōu)闇夭?,至夏變?yōu)槭畈 保浞煮w現(xiàn)了 《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》所說(shuō)的 “冬傷于寒,春必病溫”的精神實(shí)質(zhì)。并且認(rèn)為 《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》之 “冬傷于寒,春必病溫;春傷于風(fēng),夏生飧泄;夏傷于暑,秋必痎瘧;秋傷于濕,冬生咳嗽”乃 “必然之道”(白本·卷三 《傷寒例》)。
同時(shí),由于邪氣所伏部位不同,所產(chǎn)生的溫病種類也異。如卷四 《溫病脈證并治》云:“冬傷于寒,其氣伏于少陰,至春發(fā)為溫病,名曰春溫”,“夏傷于濕,其氣伏于太陰,至秋,燥乃大行,發(fā)為溫病,名日秋溫”。
白本還進(jìn)一步解釋了伏氣為溫的兩個(gè)主要條件:一是張介賓所說(shuō) “冬不藏精,春則病溫”。如白本·卷四《溫病脈證并治》云 “此由冬不藏精,氣失其正”。二是時(shí)邪誘發(fā),如 “春時(shí)陽(yáng)氣,發(fā)其冬時(shí)伏寒,變?yōu)闇夭??!?/p>
仲景還認(rèn)為溫病的另一個(gè)原因,為感受非時(shí)之暖,這與后世的新感溫病說(shuō)頗有相似之處。只是這一病因說(shuō)在白本中不占主要地位。如白本·卷四 《溫病脈證并治》曰“氣不當(dāng)至而至,初冬乃大寒,燥以內(nèi)收,其氣伏于厥陰;冬至后,天應(yīng)寒而反大溫,發(fā)為溫病,名曰冬溫”。說(shuō)明冬溫不僅是初冬時(shí)不當(dāng)至而至之大寒之氣伏于厥陰而成,也是由于冬至后不當(dāng)至而至的溫暖之氣傷人所致。
白本對(duì)溫病病因病理的認(rèn)識(shí),從現(xiàn)在來(lái)看還不十分成熟,側(cè)重于伏氣致溫,雖然也意識(shí)到非時(shí)之暖致溫的存在,但與宋以后崛起的新感溫病之說(shuō)相比,還有相當(dāng)大的距離。但這是歷史條件所致,也與溫病學(xué)在唐以前重伏氣輕新感的規(guī)律是相符的。值得提出的是,隨著歷史的發(fā)展 “近人專宗葉氏,將伏氣發(fā)溫之病,置而不講”[3],伏氣溫病學(xué)說(shuō),漸為人所忽略。例如四、五版高等醫(yī)藥院校 《溫病學(xué)》教材中,僅僅將伏氣溫病與新感溫病作為溫病的分類方法,對(duì)其論述也只占十分有限的篇幅,致使中醫(yī)固有的伏氣溫病理論日漸沒(méi)落,失去了這一辨治溫病的有效方法,也有失仲景原旨。
實(shí)事上,伏氣溫病學(xué)說(shuō)是溫病理論的重要組成部分之一,伏氣溫病在臨床上也廣為存在。正如柳寶詒所說(shuō):“伏溫是外感中常有之病……非怪證也”[4]。其發(fā)生機(jī)理前人論之頗詳。如 《溫?zé)峤?jīng)緯》引章虛谷之語(yǔ):伏氣發(fā)溫是由于 “冬寒伏于少陰,郁而化熱”,“熱灼水枯”[5]而成,周禹載也說(shuō) “伏邪未發(fā),津液已先暗耗”[6],指出它的發(fā)生是由于寒邪內(nèi)伏而化熱,熱灼陰液造成陰虛陽(yáng)亢,陽(yáng)亢發(fā)熱,其本質(zhì)是陽(yáng)亢陰卑,火熱內(nèi)盛。王士雄又指出:伏溫是 “自里出表,乃先從血分而后達(dá)于氣分”,“不比外感溫邪,由衛(wèi)及氣自營(yíng)而血也”[7]。所以它的治療與新感溫病全然不同。
在臨床上,我們經(jīng)??梢杂龅揭活悷o(wú)明顯外感癥狀而突然發(fā)熱的患者,這在兒科尤其突出,這一類患者表現(xiàn)為一派里熱癥狀,正是伏氣溫病所屬。其治,單純汗之不可,既汗也無(wú)效,甚則變證迭出,因?yàn)?“伏邪未發(fā),津液已先暗耗”,汗劫陰津,陰愈伐熱愈盛,唯以奔豚湯、黃芩湯、三黃石膏湯之屬苦寒甘涼,直清里熱,涼血養(yǎng)陰尚可取效。如兼表證,可用表里兩解之法,清熱養(yǎng)陰佐以辛涼透表;如屬秋燥之證,養(yǎng)陰潤(rùn)燥、辛涼透表可矣。茲舉一例:
王姓小女,4歲半。2011年12月20日以 “發(fā)熱,咳嗽伴咽痛4天”為主訴就診。正值隆冬,發(fā)熱4天,初有發(fā)熱 (T39.5℃)惡寒,惡寒去而熱不為汗衰,繼而咽痛、干咳,偶有流涕,咽紅腫,右下頜淋巴結(jié)腫大,輕壓痛,舌紅,苔薄黃,六脈浮細(xì),雖有表征但表征并不突出。小兒 “陽(yáng)常有余、陰常不足”(明代萬(wàn)密齋 《育嬰家秘》),積熱內(nèi)蘊(yùn)、陰津匱乏在先,風(fēng)火上受在后,兩陽(yáng)相劫,陰血再受煎熬,致陰虛陽(yáng)旺發(fā)熱作矣。治以辛涼解表、清熱養(yǎng)陰,表里同治。予仲景奔豚湯加味:
葛根20g,白芍8g,當(dāng)歸8g,川芎6g,黃芩8g,清半夏8g,石膏30g,玄參10g,荊芥 (另包后下)8g,薄荷 (另包后下)8g,桑葉8g,連翹12g,金銀花8g,蟬衣12g,浮萍8g,桔梗8g,甘草8g。三劑,水煎服,每日一劑,分3次服。
三日后復(fù)診,熱退、咳減、涕止,舌紅苔薄潤(rùn),脈細(xì)軟,表邪去,內(nèi)熱清,肺陰未復(fù),麥門冬湯清潤(rùn)之。
或有問(wèn)者:當(dāng)歸暖血,于此不當(dāng)。然俞根初曰 “少陰宜補(bǔ)。輕則歸、芍、生地,重則阿膠、雞黃”(《通俗傷寒論》)[8],此處當(dāng)歸養(yǎng)腎水之用。
在近代名醫(yī)中,擅以伏氣理論治溫之人更是大有人在,如孔伯華、時(shí)逸人便是其中的代表。這不僅說(shuō)明溫病的伏氣學(xué)說(shuō)棄之不當(dāng),也說(shuō)明白本伏氣理論的價(jià)值所在。
《傷寒雜病論》是中醫(yī)典籍中第一部理法方藥完備的不朽之作,“最為眾方之祖”(成無(wú)己 《注解傷寒論》)。而世謂 “后漢仲景著 《傷寒論》……,其書(shū)專為傷寒而設(shè)……”(《溫病條辨·朱彬序》)[9]。然而,白本系統(tǒng)論述了溫病的分類證治,創(chuàng)新性地發(fā)展了 《內(nèi)》、《難》的熱病理論,將有論無(wú)方的熱病學(xué)說(shuō)推向脈因證治一線貫穿的新高度。
首先,白本中提出了春溫、秋溫、冬溫、大溫、濕溫 (卷四 《瘟病脈證并治》)、溫瘧、瘟毒、溫疫 (卷三《傷寒例》)、暑病、傷暑 (卷四 《暑病脈證并治》、卷五《傷暑病脈證并治》)、風(fēng)溫 (卷三 《傷寒例》、卷六 《辨太陽(yáng)病脈證并治》)、濕病 (卷五 《濕病脈證并治》)、傷燥 (卷五 《傷燥病脈證并治》)等十二個(gè)病名。并且以這些病名對(duì)溫病進(jìn)行了分類,分別描述了它們的成因、癥狀、治療方藥。如白本說(shuō) “溫病有三,曰春溫、曰秋溫、曰冬溫”(卷四 《溫病脈證并治》),說(shuō)明溫病包括春溫、秋溫、冬溫。而其它各病,也屬溫病之范疇。如論大溫時(shí)說(shuō):“冬時(shí)應(yīng)寒而大溫,此非其時(shí)而有其氣,及時(shí)不病,至春乃發(fā),名曰大溫”(卷四 《溫病脈證并治》),實(shí)事上大溫是冬時(shí)感溫暖之氣至春而發(fā)的一種較重的溫病,即伏氣溫病。而溫瘧、瘟毒、溫疫、風(fēng)溫,仲景認(rèn)為“以此冬傷于寒,發(fā)為溫病”(卷三 《傷寒例》),并且是“兩感于寒”之熱未已,又感異氣所成。而兩感于寒之疾,即表里兩經(jīng)同感于寒而受病,“凡兩感者,皆陽(yáng)實(shí)而陰虛”(卷三 《傷寒例》),屬里熱病。若里熱未已,又感寒者曰溫瘧;感溫風(fēng)者曰風(fēng)溫;感溫?zé)嵴咴粶囟?;感溫氣者,曰溫疫,也屬溫病所轄。而暑病更是溫病之一,白本·卷?《傷寒例》曰:“暑病者,熱極重于溫也”。
仲景對(duì)溫病的分類,創(chuàng)后世溫病分類的奠基和開(kāi)源。雖然還相當(dāng)原始,但與明清后溫病的分類作一比較即不難發(fā)現(xiàn),后者緊承仲景余緒。
白本還記載了春溫、秋溫、冬溫、風(fēng)溫、濕溫、大溫、溫干五臟、傷暑、傷燥、瘧病的脈證并治,計(jì)62條經(jīng)文60首方劑,占白本322首方劑的19%。這60首治溫方劑中有38首是宋本 《傷寒》、《金匱》所無(wú),可見(jiàn)白本論治溫病內(nèi)容之豐富。如 “病春溫,其氣在上,頭痛、咽干、發(fā)熱、目眩,甚則譫語(yǔ),脈弦而急,小柴胡加黃連牡丹湯主之”(白本·卷四 《溫病脈證并治》)。其余諸條,均是脈因證治,一線貫穿,條分縷析,且與臨床所見(jiàn)頗為吻合。
值得提出的是,白本除了論述上述諸種溫病的治療以外,還特別專列一篇 《熱病脈證并治》。因 “熱之為病,與溫相似,根本異源”(卷五 《熱病脈證并治》),仲景認(rèn)為熱病為五臟蘊(yùn)熱之疾,與溫病之伏氣變溫有著本質(zhì)上的區(qū)別。補(bǔ)充了 《素問(wèn)·熱論》五臟熱病的治法和方藥。
“三焦”詞首見(jiàn)于 《內(nèi)經(jīng)》中。而學(xué)術(shù)界一貫認(rèn)為“三焦辨證”發(fā)萌于元代劉河間,成熟于清代葉士天??墒?,白本對(duì) 《內(nèi)經(jīng)》三焦理論進(jìn)行的發(fā)揮,將 “三焦”理論的發(fā)萌向前推移到東漢時(shí)期。
白本一方面描述了 “三焦”的癥狀,一方面敘述了三焦熱病的治療。關(guān)于三焦的癥狀,白本·卷二 《雜病例》曰 “吸而微數(shù)者,其病在中焦;在上焦者,其吸促;在下焦者,其吸遠(yuǎn)”,“熱在上焦者,因咳為肺痿;熱在中焦者,為腹堅(jiān);熱在下焦者,則尿血,或?yàn)榱荛]不通”。而熱在三焦的治療,白本曰 “病溫,治不得法,留久移于三焦。其在上焦,則舌蹇、神昏,宜梔子湯;其在中焦,則腹痛而利,利后腹痛,唇口干燥,宜白虎加地黃湯;其在下焦,從腰以下熱,齒黑咽干,宜百合地黃牡丹半夏茯苓湯”(卷四 《溫病脈證并治》)。
同樣,白本的三焦論治,與后世的三焦學(xué)說(shuō)還有一些差距,但這是漢魏醫(yī)學(xué)的水平所決定,正如瑕不掩玉一般,白云閣藏本 《傷寒雜病論》的價(jià)值仍是巨大的。
衛(wèi)氣營(yíng)血理論,是溫病學(xué)臻于成熟的標(biāo)志。而我們?cè)谂啺自崎w藏本 《傷寒雜病論》時(shí),驚奇地發(fā)現(xiàn),其中竟有關(guān)于衛(wèi)氣營(yíng)血的吉光片羽。如 《傷寒例》曰 “脈浮而緊,浮則為風(fēng),緊則為寒。風(fēng)則傷衛(wèi),寒則傷榮。榮衛(wèi)俱病,骨節(jié)煩痛,當(dāng)發(fā)其汗,而不可下也”。這種病在營(yíng)衛(wèi) “當(dāng)發(fā)其汗,不可下也”的觀點(diǎn),無(wú)疑是葉天士“在衛(wèi)汗之可也,到氣才可清氣”的啟蒙者。該篇還說(shuō)“凡兩感病俱作,治有先后,發(fā)表攻里,本自不同”。說(shuō)明白本已意識(shí)到熱病的治療有次第之分。
同時(shí),白本雖然沒(méi)有象葉天土那樣明確指出 “乍入營(yíng)分,猶可透熱,仍轉(zhuǎn)氣而解,……,至于入血,……直須涼血散血……”(《吳醫(yī)匯講·溫證論治》)[10],但其中治溫之方所用的涼血散血之藥,已隱隱約約體現(xiàn)了涼血之法。例如白本·卷四 《溫病脈證并治》中 “病秋溫,其氣在中,發(fā)熱、口渴、腹中熱痛,下利便膿血者……,地黃知母黃連阿膠湯主之”,所以用地黃就是熱入血分的緣故,用地黃涼血散血。在白本中象具有這種治法的方劑還有許多。這些對(duì)于后世溫病學(xué)中衛(wèi)氣營(yíng)血的發(fā)展提供了理論上升華的樣板。
白本治溫病的另一個(gè)特點(diǎn)就是重視臟腑,將臟腑辨證引入溫病論治之中。發(fā)展了 《素問(wèn)·刺熱》肝熱病、脾熱病、肺熱病、腎熱病的理論。例如白本在論述暑病時(shí)首先說(shuō) “傷暑,肺先受之.……竹葉石膏湯主之”(卷五 《傷暑病脈證并治》),將暑病與臟腑聯(lián)系起來(lái)。同時(shí),還論述了肺液傷、暑邪干心的證治。在 《溫病脈證并治》篇也論述了溫邪干心,乘肺、移腎的癥狀和治療,在《傷燥病脈證并治》中又論述了燥邪干肺、乘心、乘肝、乘脾、移于大腸的癥狀和治療,體現(xiàn)了臟腑學(xué)說(shuō)在溫病中的應(yīng)用,而這些內(nèi)容又是后世溫病學(xué)所不為重視的,這也正是仲景思想不朽之處的具體體現(xiàn)。
因?yàn)橹嗅t(yī)的六經(jīng)、八綱、三焦、衛(wèi)氣營(yíng)血、經(jīng)絡(luò)諸種辨證論治方法,無(wú)不以臟腑辨證為基礎(chǔ),人的生理病理活動(dòng)也不無(wú)以臟腑為根本。在近代溫病學(xué)中,雖然以闡發(fā)衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦為主體,但離開(kāi)了臟腑辨證便是無(wú)本之木。事實(shí)上,在談?wù)撔l(wèi)氣營(yíng)血和三焦的同時(shí),已經(jīng)將臟腑貫穿始終。如葉天士 “溫邪上受,首先犯肺,逆?zhèn)餍陌?。肺主氣屬衛(wèi),心主血屬營(yíng)”,“再論三焦不從外解,必致里結(jié);里結(jié)于何?在陽(yáng)明胃與腸……”[11]以及陳平伯 《外感溫病篇》中的 “熱在肺胃”,“風(fēng)邪挾太陰脾濕”之語(yǔ)即說(shuō)明臟腑辨證與溫病論治的密切關(guān)系。而臨床治療更是離不開(kāi)臟腑,我們僅對(duì)葉氏 《臨證指南醫(yī)案》中風(fēng)溫、溫?zé)?、暑、燥這四篇醫(yī)案進(jìn)行初步統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn):葉天士在120個(gè)醫(yī)案中就有48個(gè)醫(yī)案明確地使用了臟腑辨證的術(shù)語(yǔ)或臟腑治法的術(shù)語(yǔ),如 “溫邪犯肺”、“胃津受灼”、“益其胃津”等,占40%,這尚不包括那些已經(jīng)應(yīng)用臟腑理論而筆墨未到的醫(yī)案。
白云閣藏本 《傷寒雜病論》對(duì)溫病學(xué)的論述,不僅在內(nèi)容上多于宋本 《傷寒論》和 《金匱要略》,而且對(duì)溫病的認(rèn)識(shí)轉(zhuǎn)述了 《內(nèi)》、《難》,承啟后世溫病學(xué)的發(fā)展。首先它將溫病與傷寒區(qū)別開(kāi)來(lái),以漢魏醫(yī)學(xué)的風(fēng)格,在溫病的病因病理上重視伏氣溫病的觀點(diǎn),在此基礎(chǔ)上,論述了溫病的分類證治,奠定了三焦辨證的芻型,極其原始地指出衛(wèi)氣營(yíng)血理論,又將臟腑辨證引入溫病辨證治療中。雖然它的伏氣理論已顯得古老,溫病的概念也與清代以后有本質(zhì)的區(qū)別,三焦、衛(wèi)氣,以及與后世溫病學(xué)的互補(bǔ)作用,還有不可忽視的一面,對(duì)于正確認(rèn)識(shí)白云閣藏本 《傷寒雜病論》這一傳本的價(jià)值也有重要意義,至少說(shuō)明仲景書(shū)并非詳于寒而略于溫,正如周禹載所謂 “仲景于 《傷寒論》中,溫?zé)嶂?,森森備載”[12]。
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