熊 苓,葉小群

(富陽(yáng)市中醫(yī)骨傷醫(yī)院,浙江 富陽(yáng) 311400)

糖尿病(DM)是骨折患者中常見(jiàn)的并存癥之一,由于DM患者抗感染及組織愈合能力較差,而骨科手術(shù)常有植入物置入,一旦感染,保守治療常難奏效,需再次性病灶清除甚至取出植入物,導(dǎo)致整個(gè)手術(shù)失敗,后果嚴(yán)重。因此如何處理此類患者是骨科醫(yī)師經(jīng)常遇到的問(wèn)題。自2008年3月至2011年2月,對(duì)我院收治的83例骨折并存DM患者進(jìn)行手術(shù),血糖控制滿意,術(shù)后無(wú)并發(fā)癥,效果良好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

一、資料與方法

1.臨床資料。

本組83例,男51例,女32例,年齡36-85歲,平均65歲,既往明確診斷為糖尿病(DM)患者67例,病程 1個(gè)月-32年,均為2型DM,入院前曾行飲食控制及口服降糖藥物治療45例,血糖控制穩(wěn)定;新診斷DM16例。診斷方法:入院時(shí)骨折時(shí)間不滿一周者,檢測(cè)空腹血糖(FBG)≥7.8mmol/L,骨折一周后再?gòu)?fù)查FBG≥7.8mmol/L可確診為DM患者;入院時(shí)骨折時(shí)間超過(guò)一周,FBG≥7.8mmol/L,復(fù)查后核實(shí)即可診斷為DM[1]。83例DM患者入院FBG為 7.8-27.3mmol/L,平均(15.2±2.4)mmol/L,餐后血糖(PBG)13.1-30.5mmol/L,平均(18.6±3.7)mmol/L,尿酮體陽(yáng)性17例。骨折類型:股骨粗隆間骨折41例,股骨頸骨折20例,股骨髁上骨折3例,脛腓骨骨折7例,腰椎爆裂性骨折4例,多發(fā)性骨折3例,肱骨骨折2例,骨盆骨折2例,踝關(guān)節(jié)骨折 1例,全部為新鮮骨折。合并其他內(nèi)科疾病者:高血壓36例,冠心病25例,慢性支氣管炎10例,腦血管疾病8例。

2.圍手術(shù)期血糖控制。

術(shù)前檢查與處理。指導(dǎo)糖尿病患者進(jìn)行嚴(yán)格飲食。既往應(yīng)用藥物或胰島素血糖控制良好者繼續(xù)用原藥治療,血糖控制不佳者改用胰島素或增加胰島素劑量。常規(guī)監(jiān)測(cè)空腹和三餐后半小時(shí)血糖,空腹血糖控制在6.0-8.0mmol/L,餐后8.0-11.1mmol/L,穩(wěn)定至少3天。同時(shí)注意采用預(yù)防和治療DM并發(fā)癥及合并癥的措施。術(shù)前晚用短效胰島素,術(shù)日因麻醉需禁食,故空腹不注射胰島素,而是將6-8U胰島素加入500ml 5%葡萄糖中,胰島素滴速1.0-1.5U/h,根據(jù)術(shù)中血糖檢測(cè)結(jié)果調(diào)整胰島素劑量。

術(shù)中處理。(1)麻醉方式:下肢骨折采用連續(xù)硬膜外麻醉、腰麻、全身麻醉,上肢骨折采用臂叢麻醉、全身麻醉。(2)每隔1小時(shí)監(jiān)測(cè)1次血糖,控制在7.3-13.8mmol/L,術(shù)中盡量采用平衡液等不含糖補(bǔ)液,若需用含糖補(bǔ)液,則以3-4g糖加入1U胰島素比例給予。

術(shù)后處理。術(shù)后繼續(xù)規(guī)范化運(yùn)用胰島素控制血糖,常規(guī)繪制血糖值曲線圖,了解動(dòng)態(tài)血糖變化,以便控制血糖。鼓勵(lì)患者早期進(jìn)食,術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素5-7天,并同時(shí)進(jìn)行CRP和ESR檢測(cè)。傷口愈合拆線后改用口服降糖藥,出院后繼續(xù)定期檢查和降糖治療。

二、結(jié) 果

我院對(duì)83例患者進(jìn)行1-3年隨訪,切口甲級(jí)愈合78例,5例術(shù)后發(fā)生感染,CRP和ESR檢測(cè)呈上升趨勢(shì),有早期炎癥,調(diào)整抗生素用量,其中有3例CRP和ESR檢測(cè)下降,炎癥消失,另外2例發(fā)生感染。經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng),感染菌株為葡萄球菌,予以病灶清除,置管沖洗,換藥等治療,切口延期愈合。

三、討 論

糖尿病是一種常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病,可導(dǎo)致糖、脂肪及蛋白質(zhì)代謝紊亂,使骨骼系統(tǒng)內(nèi)糖蛋白和Ⅰ型膠原合成減少,腎臟合成1,2,5-(OH)2-D3減少,腎小管對(duì)磷的重吸收減少,腸鈣吸收也減少,最終導(dǎo)致負(fù)鈣平衡引起繼發(fā)骨質(zhì)疏松[2],故關(guān)節(jié)病和骨折的危險(xiǎn)性相對(duì)增高[3]。高血糖的不良反應(yīng)可造成周圍血管供血減少,白細(xì)胞和吞噬細(xì)胞的吞噬能力和趨化性減弱,蛋白合成能力降低致免疫能力下降,使切口易感染,同時(shí)成纖維細(xì)胞成熟和膠原合成受抑制,使切口不愈合或裂開(kāi)[4]。DM常伴發(fā)心肌或神經(jīng)系統(tǒng)損傷,使感染、心血管并發(fā)癥和麻醉意外的發(fā)生率大大增加[5],傷口愈合亦受影響。因此,D M患者必須在手術(shù)前后嚴(yán)格控制以高血糖為主的代謝紊亂,積極治療其他的合并癥,注意防治DM可能出現(xiàn)的急慢性并發(fā)癥,一致能夠安全地進(jìn)行手術(shù),并保證術(shù)后切口的愈合。本組83例患者僅有5例切口愈合不良,表明我們采取的圍手術(shù)期處理是正確的,其中重要的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后采用胰島素控制血糖至基本正常水平,以抵消胰島素缺乏對(duì)切口愈合的影響。

糖尿病骨折患者在圍手術(shù)期治療時(shí)應(yīng)充分重視內(nèi)科醫(yī)師及麻醉醫(yī)師意見(jiàn),將手術(shù)分類并將血糖控制在相應(yīng)范圍內(nèi),且實(shí)施ESR和CRP指標(biāo)觀察和監(jiān)測(cè)感染,從而使患者安全度過(guò)圍手術(shù)期。經(jīng)過(guò)良好的血糖控制,合理嚴(yán)格的圍手術(shù)期處理,盡量縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間,可以使大多數(shù)DM骨折患者能夠耐受復(fù)雜的手術(shù)方式和內(nèi)固定物的治療。

[1]劉新民.內(nèi)分泌代謝疾病鑒別診斷學(xué).第1版[M].北京:科學(xué)出版社,1990,86.

[2]Lorenz CH,Carolin CB,Shiv KS,et al.Osteporosis in patients with Diabetes mellitus[J].J bone Miner Res,2007,22(5):1317-1328.

[3]李蓬秋,張學(xué)軍,林 敏,等.糖尿病患者血清酒石酸抗堿性磷酸酶活性測(cè)定及意義[J].中國(guó)糖尿病雜志,2000,8(1):49.

[4]劉 超.糖尿病圍手術(shù)期處理的要點(diǎn)與意義[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2008,28(4):253-256.

[5]Tao LS,Mackenzie CR,Charlson ME.Predictors of poetoperative complications in the patient with diabetes mellitus[J].J Diabetes Complications,2008,22(1):24-28.