陳 杰，徐丹楓，崔心剛，高 軼

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院，上海 200003)

臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)生邁入臨床的第一步，是將理論應(yīng)用于實(shí)踐的啟蒙教育，對醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，乃至以后到臨床的工作都有著深遠(yuǎn)的影響。泌尿外科臨床見習(xí)由于某些患病部位的特殊性，增加了見習(xí)教學(xué)工作的難度。因此，如何克服困難，提高臨床見習(xí)課教學(xué)質(zhì)量，是亟需解決的問題?，F(xiàn)對泌尿外科臨床見習(xí)教學(xué)中遇到的問題作一分析，并提出相應(yīng)對策。

一、存在的問題

(一)教學(xué)資源方面。

1.資源和學(xué)生比不合理。近幾年由于高校招生規(guī)模的不斷擴(kuò)大，雖然醫(yī)療教學(xué)資源也在不斷增加，但比不上擴(kuò)招所致的學(xué)生增加速度。學(xué)生在臨床上存在多人一組觀察病人的情況，影響了見習(xí)效果。

2.典型病例數(shù)不足。醫(yī)院的典型病人總是斷續(xù)出現(xiàn)，具有一定的偶然性，而臨床見習(xí)的時(shí)間持續(xù)時(shí)間短且固定，導(dǎo)致并不是每一批學(xué)生都能見到典型的病例，因此，起不到臨床見習(xí)教學(xué)的作用[1]。

3.傳統(tǒng)觀念的阻礙。泌尿外科疾病如睪丸癌、前列腺癌等患者保護(hù)隱私的觀念較強(qiáng)，診療過程常涉及病人的敏感部位和隱私。在見習(xí)的過程中，往往是多名學(xué)生一組觀察病人，而很多患者避諱過多的人參與，這種狀況就會(huì)使得臨床見習(xí)教學(xué)無法順利進(jìn)行。

(二)帶教方面。

1.方法落后。很多臨床帶教老師沒有接受過正規(guī)的教育學(xué)相關(guān)培訓(xùn)，缺乏教育的知識(shí)、方法和技巧，仍采用傳統(tǒng)單一的帶教形式，即灌注式教學(xué)法，不能啟發(fā)學(xué)生思考、激發(fā)學(xué)生臨床思維。

2.帶教精力不足。由于臨床工作任務(wù)繁重、床位比例失調(diào)、病人對臨床工作的要求增高等因素，都使工作量不斷增加。臨床帶教老師需在完成自己臨床工作的同時(shí)負(fù)責(zé)學(xué)生的見習(xí)帶教，使得臨床帶教老師的時(shí)間精力均不足，有的帶教老師甚至讓學(xué)生獨(dú)自觀察病人、看病例，不能達(dá)到臨床見習(xí)的目的。

(三)學(xué)生方面。

1.重視程度不夠。大多數(shù)學(xué)生對于臨床見習(xí)準(zhǔn)備充分，在見習(xí)的過程中態(tài)度認(rèn)真。但也有部分學(xué)生對臨床見習(xí)的重視程度不夠，不明白臨床見習(xí)對專業(yè)課學(xué)習(xí)的重要性。

2.適應(yīng)能力不夠。學(xué)生從學(xué)校來到醫(yī)院，還不能適應(yīng)醫(yī)院的環(huán)境，在與患者溝通過程中存在問題。在溝通過程中，有的學(xué)生太過靦腆，缺乏自信心和溝通技巧;有的學(xué)生言語隨意，不能很好的保護(hù)患者隱私，顧及患者感受，引起患者和家屬的不滿。

二、解決方法

(一)完善準(zhǔn)備工作。

1.帶教老師的準(zhǔn)備。(1)在見習(xí)之前，需要制定合理的見習(xí)計(jì)劃。教研室與臨床帶教老師共同閱讀教學(xué)大綱，明確見習(xí)目標(biāo)。根據(jù)見習(xí)目標(biāo)，對學(xué)生進(jìn)行有的放矢的教育。同時(shí)，根據(jù)患者人數(shù)及帶教老師人數(shù)，合理安排學(xué)生見習(xí)的人數(shù)、時(shí)間及次數(shù)，在不影響帶教老師日常工作和患者休息的情況下，達(dá)到臨床見習(xí)的目的。(2)臨床帶教老師應(yīng)了解學(xué)生的理論課程進(jìn)度，根據(jù)教學(xué)的重點(diǎn)并結(jié)合患者的具體病情進(jìn)行備課，同時(shí)進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹R(shí)擴(kuò)充。(3)與科主任協(xié)調(diào)好臨床工作，在帶教老師有帶教任務(wù)的那天，盡量不要安排過多的臨床工作，以免造成帶教老師應(yīng)接不暇，降低臨床見習(xí)質(zhì)量。

2.學(xué)生的準(zhǔn)備。在進(jìn)行泌尿外科臨床見習(xí)之前，學(xué)生將相關(guān)理論知識(shí)進(jìn)行復(fù)習(xí)，并且把有疑問的地方記下來，帶著疑問進(jìn)行臨床見習(xí)。這樣能夠加深學(xué)生對理論知識(shí)的感性認(rèn)識(shí)，并且在帶教老師的指導(dǎo)下將理論與實(shí)踐更好地結(jié)合在一起。同時(shí)，帶教老師應(yīng)提前告訴學(xué)生在見習(xí)過程中的注意事項(xiàng)，包括保護(hù)病人隱私，尊重病人的知情權(quán)，避免漫無邊際的散亂發(fā)問。

3.患者的準(zhǔn)備。在選擇某一疾病病例時(shí)，要考慮所選擇的病人病情是否穩(wěn)定，能否配合，以免引起病人不必要的病情波動(dòng)，增加危險(xiǎn)因素;同時(shí)也要考慮所選病例的典型性，能夠具有該病種特有的癥狀、體征，從而達(dá)到較好的學(xué)習(xí)效果。要貫徹“以病人為中心”的宗旨，尊重病人的隱私，維護(hù)病人的合法權(quán)益，帶教老師在課前要先向病人說明帶教的目的，讓病人充分理解，以取得病人的合作。同時(shí)，也要讓患者知道其有選擇是否配合的權(quán)利，如若不愿意或有事不能予以配合，應(yīng)尊重患者的選擇，當(dāng)有家屬在場時(shí)，還應(yīng)征求家屬的意見，以取得配合。

(二)注重合理的教學(xué)方法。

如果仍然采用大課講授的灌輸方式進(jìn)行見習(xí)帶教，即等同于將大課內(nèi)容變?yōu)樾≌n的形式再次講授，不能激發(fā)學(xué)生的積極性，更不利于啟發(fā)學(xué)生的獨(dú)立思考能力，難以培養(yǎng)臨床思維，不會(huì)收到預(yù)期的教學(xué)效果。筆者總結(jié)出“PBL+SP”教學(xué)法在前列腺癌單病種見習(xí)中收到了良好的效果，對教學(xué)改革發(fā)揮了積極作用，深受學(xué)生們的歡迎。

以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(PBL)是以問題為中心，以癥狀為主線，以病例為切入點(diǎn)的教學(xué)方式，通過病例提出問題，在利用問題導(dǎo)出內(nèi)容[2]。在我們進(jìn)行病例示教過程中，并不是由教師按照教科書的順序由病因講述到治療，而是在教師引導(dǎo)下，按照臨床工作方式結(jié)合PBL教學(xué)模式，由學(xué)生針對病人的主要問題，運(yùn)用已學(xué)過的知識(shí)，積極思考，提出正確的診斷，擬定相應(yīng)的診療計(jì)劃[3]。例如，前列腺增生的病人就診時(shí)往往只是告訴醫(yī)師有尿頻尿急的表現(xiàn)，這就是需要學(xué)生追問其他病史排除感染、腫瘤等疾病，最后確定尿頻尿急的病因。PBL能夠在帶教老師的把握下，提高學(xué)生主動(dòng)參與的積極性。讓學(xué)生帶著問題學(xué)習(xí)，既能提高學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，同時(shí)能夠培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維及評判性思維[4]。

標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)是指從事非醫(yī)療工作的正常人，經(jīng)過專門培訓(xùn)后，能夠形象地表演某疾病病人特有的癥狀與體征的人。SP可以將積累的典型前列腺癌癥狀體征很好地在見習(xí)生面前演繹，而且能根據(jù)病例設(shè)計(jì)的需要，在學(xué)生面前呈現(xiàn)出各種表現(xiàn)，這樣一來，更加深了學(xué)生對該病例的理解。與傳統(tǒng)教學(xué)法相比，標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法可提高學(xué)生的操作技能、溝通能力及臨床判斷能力[5]。

(三)注意綜合素質(zhì)的培養(yǎng)。

醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)的培養(yǎng)應(yīng)該貫穿整個(gè)醫(yī)學(xué)教學(xué)階段。臨床見習(xí)不僅要培養(yǎng)學(xué)生的專業(yè)素養(yǎng)，也要培養(yǎng)其溝通能力及人文素養(yǎng)。

培養(yǎng)學(xué)生溝通交流能力。見習(xí)學(xué)生剛剛接觸臨床，面對病人時(shí)常常顯得信心不足，這時(shí)帶教老師就應(yīng)給見習(xí)學(xué)生足夠的自主權(quán)和信心，使他們能夠較快地進(jìn)入角色，與病人溝通對出現(xiàn)的問題不可當(dāng)著病人面前一味批評，事后分析原因，引導(dǎo)學(xué)生自己找出解決方法，為其以后成為一名合格的醫(yī)生打下基礎(chǔ)。

培養(yǎng)學(xué)生人文素養(yǎng)。近年來，我國醫(yī)療糾紛呈大幅增加趨勢。其中大量的醫(yī)療糾紛案件因醫(yī)務(wù)人員侵犯患者知情權(quán)而遭訴訟。此類因部分醫(yī)務(wù)人員人文素質(zhì)低下或倫理精神缺失而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的現(xiàn)象受到我國醫(yī)學(xué)教育界的高度關(guān)注。因此，醫(yī)學(xué)界一致呼吁必須重視和加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生倫理教育[6]。在泌尿外科臨床見習(xí)教學(xué)中，帶教老師可以言傳身教，將倫理觀念傳輸給學(xué)生。

(四)完善教學(xué)評價(jià)。

將溝通交流能力、人文素養(yǎng)納入考核內(nèi)容中，從多方面對學(xué)生進(jìn)行考核。同時(shí)，實(shí)行帶教雙向評估制度，即帶教老師對學(xué)生、學(xué)生對帶教老師的評價(jià)。通過雙向評估，一方面找出各位學(xué)生存在的問題，及時(shí)進(jìn)行糾正指導(dǎo)，更好地做到因人施教。同時(shí)讓學(xué)生也認(rèn)識(shí)到自身存在的問題，努力學(xué)習(xí)，自我糾正，自我提高。另一方面，通過學(xué)生對老師的評教，了解掌握帶教老師教學(xué)情況及帶教管理，從中找出問題，根據(jù)問題分析，制訂方案，不斷提高和完善帶教[7]。

三、泌尿外科教學(xué)改革的效果評價(jià)

以上是筆者在泌尿外科臨床見習(xí)教學(xué)中總結(jié)的問題及改革措施，取得了一定的效果，但仍需不斷地總結(jié)、完善。臨床見習(xí)教學(xué)的成功離不開醫(yī)學(xué)院校教育者思考，醫(yī)院患者的理解，帶教老師的付出，但教學(xué)核心是見習(xí)學(xué)生，如果學(xué)生本身不理解，不重視臨見習(xí)，所有的努力都將大打折扣。因此，對于學(xué)生的教育在臨床見習(xí)的整個(gè)過程是至關(guān)重要的。只有學(xué)生、老師、醫(yī)院相互配合，多種教學(xué)方法有效結(jié)合，臨床見習(xí)教學(xué)才能發(fā)揮更大的優(yōu)勢，得到更顯著的效果。

[1]姚廷敬，白 潔.乳腺癌單病種臨床見習(xí)教學(xué)存在的問題及對策[J].淮海醫(yī)藥，2012，30(5):466-468.

[2]景 琳，楊 義，肖 蕾，等.基于培養(yǎng)能力型人才，實(shí)踐“自我教學(xué)—互評”的教學(xué)改革模式[J].成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)(教育科學(xué)版)，2011，13(1):6-11.

[3]鐘碧慧，陳旻湖，李延.PBL教學(xué)模式在內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)的應(yīng)用[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2008，10:31.

[4]祖雄兵.PBL教學(xué)法在泌尿外科臨床見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2008，18(10):1469-1472.

[5]施月仙，田金徽，楊克虎，等.標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法在護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)教學(xué)中應(yīng)用效果的系統(tǒng)評價(jià)[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2011，11(1):91-95.

[6]李 平.婦產(chǎn)科臨床見習(xí)教學(xué)中護(hù)理學(xué)生倫理素質(zhì)的培養(yǎng)[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2011，19(5):982-984.

[7]戴麗華.雙向評價(jià)機(jī)制在婦科臨床帶教中的應(yīng)用[J].中外醫(yī)療，2011，26:142.