于 強(qiáng) 秦 松 夏重君 侯連東

（遼寧省大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院，大連116011）

橈骨遠(yuǎn)端骨折是骨科門診常見病，多見于骨質(zhì)疏松的老年人，根據(jù)江峰［2］統(tǒng)計(jì)，在1346例50歲以上的老年人發(fā)生的骨折中，橈骨遠(yuǎn)端骨折354例，占26.3%。隨著社會(huì)老齡化日益加劇，這個(gè)問題日益引起臨床骨科醫(yī)師的重視。大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院造船分部 （原大連造船醫(yī)院）是一所有著60多年治療骨創(chuàng)傷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院。自2003年1月至2012年1月，我院采用傳統(tǒng)手法復(fù)位，自制小夾板外固定，結(jié)合我院自制中成藥治療老年橈骨遠(yuǎn)端伸直型骨折1765例，效果滿意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組1765例，男804例，女961例；年齡最小53歲，最大98歲，其中50～59歲263例，60～69歲692例，70～79歲682例，80歲以上128例，均為伸直型，按AO骨折分類為C1、C2型［3］。伴有心腦血管疾病529例，其中伴有中風(fēng)后遺癥36例，傷后來(lái)診時(shí)間最短半小時(shí)，最長(zhǎng)48小時(shí)。

1.2 方法

1.2.1 自制小夾板 外層應(yīng)用厚度為2毫米的絕緣隔墊硬紙板，長(zhǎng)度為前臂長(zhǎng)度的2／3，寬度為局部周徑的一半，雙側(cè)縱行折邊各1／4，四角修圓。內(nèi)層應(yīng)用厚度為3毫米的X光膠片包裝用軟紙殼板，內(nèi)襯以3～5毫米平軟的脫脂棉墊，應(yīng)用兩點(diǎn)加墊作用原理，背側(cè)棉墊放置在橈骨遠(yuǎn)端，掌側(cè)棉墊放置在前臂近端距腕橫紋約1～10厘米處。

2.2 整復(fù)固定 按照 《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》中：“法使驟然人不知，患者知痛骨已攏”的要求，并結(jié)合師傳 “揚(yáng)手垂腕橈骨正”的方法，復(fù)位時(shí)順勢(shì)牽引瞬間矯正旋轉(zhuǎn)及側(cè)方移位，再折頂矯正背側(cè)移位，對(duì)嚴(yán)重粉碎性骨折配以終末牽抖壓的手法，使殘余移位碎骨塊復(fù)位，待骨折移位完全矯正，持續(xù)牽引下以骨折處為中心外敷苦酒膏 （我院自制，用10cm×20cm棉布抹以均勻的5分硬幣厚苦酒膏），安放小夾板，三裂繃帶由遠(yuǎn)到近，由松到緊，纏敷固定后夾板對(duì)向擠壓仍有2～4毫米壓距空間。順牽各手指理筋，見各指間關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)屈伸無(wú)礙，末梢血運(yùn)良好，無(wú)感覺減退，頸腕吊帶懸吊，即刻行患手指主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，屈伸次數(shù)及力量逐日增加，3～7天第一次拍片復(fù)查，可行苦酒膏換藥及夾板調(diào)整。兩周后行肩、肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。約四周后撤除夾板外固定，不負(fù)重循序漸進(jìn)功能鍛煉。

1.2.3 辨證用藥 ①整復(fù)前予附子方 （我院自制）口服：藥用制白附子、天麻、防風(fēng)、制南星、白芷、羌活等，解痙止痛。②整復(fù)后患腕予苦酒膏外敷：藥用地榆炭、桑白皮、苡米、蕎麥等，散瘀鎮(zhèn)痛，消腫固定。③骨折早期：患肢腫脹，疼痛、瘀血存留，患肢功能受限，舌淡紅，苔薄白，脈弦緊，證屬氣滯血瘀。治宜活血化瘀，消腫止痛，予活血丸 （我院自制）口服。藥用當(dāng)歸，川芎、乳香、沒藥、血竭、白芷、土鱉蟲、制草烏等散瘀鎮(zhèn)痛，舒筋活血。

骨折中期：患肢腫痛漸消而未盡除，骨折連接而未愈合，證屬瘀血未盡，筋骨未續(xù)，治宜活血化瘀，接骨續(xù)筋，予蒼術(shù)丸 （我院自制）口服，藥用蒼術(shù)、當(dāng)歸、三七、制草烏、制川烏、乳香、沒藥、防風(fēng)、白芷、骨碎補(bǔ)，自然銅，續(xù)斷等活血散瘀，消腫止痛，接骨續(xù)筋。

骨折后期：骨折達(dá)臨床愈合而腕關(guān)節(jié)僵硬，屈伸不利，治宜祛風(fēng)除濕，行氣活血，舒筋通絡(luò)?？诜蹯`丸（我院自制），藥用蒼術(shù)燥濕散寒；當(dāng)歸、川芎、甘草養(yǎng)血活血，祛風(fēng)止痛；全蝎通絡(luò)止痛；雄黃燥濕祛痰；細(xì)辛、香附、麻黃、荊芥、羌活解表散寒，祛風(fēng)止痛；制川烏、制草烏祛風(fēng)除濕溫經(jīng)止痛；制首烏、石斛滋補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋壯骨。全方共行祛風(fēng)除濕，舒筋通絡(luò)之功效。對(duì)腕關(guān)節(jié)水腫、疼痛重者配以我院自制上肢洗劑 （我院自制）熏洗，藥用防風(fēng)，荊芥、透骨草、伸筋草、川椒、紅花、桂枝等舒筋活血，通利關(guān)節(jié)，并加強(qiáng)功能鍛煉，20分鐘／次，2次／日，14次為一個(gè)療程。嚴(yán)重腕關(guān)節(jié)功能受限者可以配合理筋手法治療。

2 結(jié)果

療效評(píng)定結(jié)果 本組1765例均于4～6周后解除外固定，骨折愈合良好，伴有心腦血管疾病患者無(wú)內(nèi)科疾病加重跡象。本組1765例均隨訪8個(gè)月至2年，按Dienst功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［1］，優(yōu)1560例、良118例、可87例、差0例。優(yōu)良率為95.08%。

3 討論

我院自制彈性小夾板外固定具有制作簡(jiǎn)單，因人而異，輕便可靠，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。骨折復(fù)位后斷端腫脹2日內(nèi)逐漸加重，松緊適度的外固定可有效減少由于腫脹引起的腕管綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生幾率。硬紙板折邊后既可增加抗折強(qiáng)度又可有效控制骨折的側(cè)方移位。軟紙板作為輔助外固定材料既可增加抗折強(qiáng)度又可緩沖腫脹壓力，脫脂棉內(nèi)襯既可使外固定夾板壓力均勻分布，有效預(yù)防壓瘡形成又可緩沖腫脹壓力。夾板外用3裂繃帶纏敷固定，可充分利用繃帶本身彈性使創(chuàng)傷后早期腫脹引發(fā)并發(fā)癥的可能性降低，本組無(wú)1例出現(xiàn)腕管綜合征。

手法整復(fù)，勿需麻醉，對(duì)橈骨遠(yuǎn)端伸直型骨折均能在瞬間完成手法整復(fù)，能夠做到 “機(jī)觸于外，巧生于內(nèi)，手隨心轉(zhuǎn)，法從手出”。整復(fù)后前臂肌肉的正常張力，對(duì)腕部的血管神經(jīng)可起到保護(hù)作用，且有利于保持局部骨折的穩(wěn)定性，本組1765例均未出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

老年橈骨遠(yuǎn)端骨折存在的3個(gè)主要問題。①早期表現(xiàn)為患處腫脹疼痛，且老年患者合并心腦血管疾病的比例高，整復(fù)前心理緊張，疼痛刺激易引起心腦血管疾病發(fā)生，術(shù)前口服附子方具有解痙止痛，減輕患者緊張心理，提高手法整復(fù)安全性的優(yōu)點(diǎn)。整復(fù)后骨折早期伴發(fā)軟組織損傷，骨斷筋傷，脈絡(luò)受損，營(yíng)血離經(jīng)，瘀血內(nèi)停，阻塞經(jīng)絡(luò)，氣血不通，甚者積瘀化熱產(chǎn)生一系列臨床癥狀，如瘀腫，疼痛及功能障礙等癥候群，口服我院自制活血丸，解痙止痛，舒筋活血，臨床應(yīng)用觀察具有消腫快，止痛迅速，療效顯著的特點(diǎn)。傷后即外敷苦酒膏，該外用藥具有很好的涼血止血，散瘀鎮(zhèn)痛，消腫固定功效，本組1723例患處疼痛腫脹均在一周內(nèi)消退，占97.6%。②老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者多伴發(fā)骨質(zhì)密度下降，骨折愈合困難，應(yīng)用我院自制蒼術(shù)丸口服，方中乳香、沒藥、自然銅、三七、土鱉蟲、當(dāng)歸、骨碎補(bǔ)等共行活血化瘀，續(xù)筋接骨，補(bǔ)益肝腎之功。生蒼術(shù)祛風(fēng)除濕對(duì)有殘余無(wú)菌性炎癥水腫可徹底消除，對(duì)預(yù)防手部小關(guān)節(jié)水腫造成的后期屈伸不利具有積極作用。實(shí)驗(yàn)研究證明，接骨續(xù)筋中藥能促進(jìn)骨痂生長(zhǎng)，增強(qiáng)抗折力，組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，藥物組外在性骨痂與內(nèi)在性骨痂生長(zhǎng)完全。有規(guī)律性，骨性骨痂比例較高，骨痂斷端橋接較快［4］。③中老年橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位固定后，由于病人擔(dān)心骨折移位，畏痛或認(rèn)為腫脹時(shí)不能活動(dòng)等原因使早期功能鍛煉不得要領(lǐng)，加之患者年齡較大，肝腎虧虛，氣血虛弱，筋骨失于濡養(yǎng)，骨折后，瘀血留滯，使關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)周圍的肌腱、韌帶、筋膜等軟組織攣縮粘連，肌肉萎縮，致腕關(guān)節(jié)僵硬，手指、掌關(guān)節(jié)屈伸不利，證屬創(chuàng)傷引發(fā)的痹癥，此期治以我院自制荃靈丸。該藥散發(fā)風(fēng)寒，祛風(fēng)除濕，對(duì)氣血凝滯引發(fā)的痹癥功效顯著。對(duì)合并腕關(guān)節(jié)僵硬，嚴(yán)重屈伸不利，指、掌水腫明顯的患者配以我院自制上肢洗劑外用熏洗。藥物和熱力的有機(jī)結(jié)合，可使皮膚溫度升高，擴(kuò)張局部的毛細(xì)血管，加速血液循環(huán)，促進(jìn)新陳代謝，增加藥物滲透能力，從而促進(jìn)患處皮膚對(duì)藥物的吸收，促進(jìn)了血液和淋巴液的循環(huán)。熏洗藥中防風(fēng)、荊芥、透骨草、伸筋草、川椒、紅花、桂枝等能祛風(fēng)除濕，散寒止痛，溫經(jīng)通絡(luò)，止痛作用強(qiáng)，加以循序漸進(jìn)的功能鍛煉，最后達(dá)到滿意的功能恢復(fù)。

［1］Dienst M，Wozasek G E，Seligson D.Dynamic external fixation for distal radius fractures［J］.Clin Orthop，1997，（338）：160－171.

［2］江峰，覃英，吳恒垣，等.老年骨質(zhì)疏松性骨折1346例統(tǒng)計(jì)分析［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2002，24（6）：779.

［3］王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：456.

［4］王軍躍，成扶真.接骨七厘片對(duì)實(shí)驗(yàn)性骨折愈合的影響［J］.中國(guó)中醫(yī)骨傷雜志，1997，5（2）：1.