孟慶山 唐東方 李昌盛 周永力

管狀胃的制作及在食管癌中的應用

孟慶山 唐東方 李昌盛 周永力

目的 探討管狀胃的制作及食管癌患者用管狀胃重建上消化道的應用價值。方法 回顧性分析本院89例食管癌患者手術實施用管狀胃重建上消化道的資料, 進行。術后隨訪, 重點探討該術式在防止并發(fā)癥方面的優(yōu)勢。結果 本組64例患者中, 無胸-胃綜合征、返流性食管炎及胸-胃漏發(fā)生,吻合口瘺發(fā)生率較低, 患者的生活質量明顯提高。結論 管狀胃代食管治療食管癌可有效預防或減少胸胃綜合征、返流性食管炎、胸胃漏、吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生, 術后對患者肺功能影響小, 遠期生活質量高。

管狀胃；并發(fā)癥；臨床應用；食管癌

食管癌切除術中食管重建有多種方式, 如胃代食管、結腸代食管及空腸代食管等, 目前認為以胃重建的方法最簡單、容易, 效果最好［1］。該術式涉及臟器少, 取材方便, 有足夠的長度可供提升到任何高度進行吻合, 手術操作簡單方便,可以有效減少吻合口瘺、胃食管反流、胸-胃綜合征等并發(fā)癥,最大限度的改善患者術后的生活質量。將胸胃裁制成管狀可有效減少術后并發(fā)癥。河南省開封市腫瘤醫(yī)院2007 年1月至2011年6月以來開展管狀胃成形術89例取得了良好的臨床效果, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入89例患者, 其中男58例, 女31例, 年齡42~79歲, 平均60.5歲。食管癌胸上段9例, 胸中段31例, 胸下段49例。病變長度1~9cm, 平均長度5cm。0期4例, I期18例, IIa期32例, IIb期28例, III期7例。病理類型分布：鱗狀細胞癌74例, 腺癌6例, 腺鱗癌7例,食管肉瘤2例。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 上段食管癌采用頸胸腹三切口手術, 食管胃頸部手工吻合, 吻合口套入胃內。中下段均采用右胸及上腹正中兩切口手術, 食管胃胸頂吻合。胸內吻合均采用吻合器吻合, 吻合口不包埋套入。

1.2.2 制作管狀胃：將食管游離后清掃周圍淋巴結, 切斷胃網(wǎng)膜左動脈、胃短動脈和胃右動脈近端的2~3支, 保留其余的胃右動脈分支, 保留胃網(wǎng)膜右動脈及網(wǎng)膜右靜脈, 切斷腹腔大網(wǎng)膜, 視擬做管狀胃的長度, 一般以胃小彎胃角處(或胃大彎處距離賁門約5cm處)為起點即可保證管狀胃的長度,以切割縫合器(GIA)自該處取垂直切開小彎側胃體約3cm, 順胃小彎側依次以GIA向近端切割, 切除部分的胃小彎組織及賁門, 保留胃底, 以保證管狀胃的有效長度, 之后切緣常規(guī)漿肌層包埋, 制成一管徑約4~6cm、長度約15~35 cm的管狀胃。

2 結果

本組89例中, 頸部吻合口瘺2例, 胸內吻合口出血1例,保守治療痊愈, 頸部吻合口狹窄3例。所有患者術后未發(fā)生進食后心悸、胸悶等胸-胃綜合征, 無反酸和胸骨后燒灼感等反流性食管炎的癥狀。術后1~3個月行鋇餐透視檢查無胃儲留現(xiàn)象, 胃排空良好, 平臥時無胃食管反流現(xiàn)象。

3 討論

食管癌切除后的上消化道重建一直是廣大胸外科醫(yī)生共同關注的問題, 常用代替食管的材料有胃、結腸、空腸等,其中胃是被認為帶食管的最佳材料, 因為胃的血供豐富可靠,長度足夠提到胸頂或者頸部進行吻合, 傳統(tǒng)的胃代食管是指全胃代食管, 但是全胃代食管對患者的生理結構干擾大, 常導致術后一系列并發(fā)癥, 嚴重影響患者生活質量［1,2］。近年來管狀胃的應用, 越來越受到廣大胸外科醫(yī)生的重視。

和傳統(tǒng)的胃代食管相比, 管狀胃有很多優(yōu)點：①減少胸胃容積, 大大減輕胸胃對胸腔臟器的壓迫程度, 尤其是對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的影響, 有效減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥［3,4］。②此術中胃腔口徑與原食管較接近, 重建后的消化道更符合解剖生理結構, 可減少食物在胸胃的滯留時間, 加快食物蠕動速度, 減少胃潴留的發(fā)生。另外, 此術中切除了部分胃小彎, 使胃酸分泌減少, 在一定程度上減少了胃液的潴留, 從而避免了反流性食管炎, 傅俊惠等［5］報道用管狀胃(治療組)、全胃(對照組)行胸膜頂或左頸部食管胃吻合術結果比較顯示,治療組中胸胃綜合征及反流性食管炎發(fā)生率明顯減少。③便于觀察病情變化：管狀胃在胸內不會形成胃泡影, 便于對胸內和肺內病情變化的觀察, 可及時發(fā)現(xiàn)胸腔積液和肺部感染。④此術可以使胃大彎側血流增多, 使吻合口血供增加。胸胃穿孔大多發(fā)生在胃底和胃小彎側［6］, 此術中切除了部分胃底和胃小彎, 因而可有效預防胸胃穿孔。⑤此術在制作管狀胃時同時切除了胃小彎附近的淋巴組織, 盡可能的清楚了腫瘤細胞, 而保留了血供較好的胃大彎, 有效改善預后。⑥管狀胃代食管有較好的抗反流作用, 此術中切除了多余的胃組織,使分泌胃酸的胃壁細胞大大減少, 減少胃酸分泌, 可有效預防返流性食管炎和吻合口潰瘍的發(fā)生, 明顯提高患者術后的生活質量［7］。

根據(jù)筆者的經驗在制作管狀胃時應注意以下幾點：①制作管狀胃時要嚴密注意其周圍的血供情況, 胃大彎側動脈弓及胃網(wǎng)膜右血管是管狀胃的主要血供來源, 尤其要著重保護,而血供好壞取決于微循環(huán)和胃網(wǎng)膜左右動脈間的交通支。②制作管狀胃時選取的吻合口位置應盡量遠離胃小彎側, 這樣做可以有效避免由于吻合口小彎側缺血而導致的吻合口瘺。③管狀胃由于切緣較長, 因此要嚴密縫合, 必要時加用手工縫合以保證切緣處縫合牢靠。一旦引起縫合口處滲血則胃出血的可能性大大增加。④制作的管狀胃的直徑要足夠寬,以利于固體食物順利通過。建議管狀胃的直徑至少要大于3 cm, 以4~6 cm為宜, 如縫合漿肌層至少要保留6 cm。

本研究中將管狀胃應用于食管癌后代替食管不僅符合生理結構, 而且可有效減少術后并發(fā)癥的出現(xiàn), 減少吻合口感染及瘺的發(fā)生, 同時可以最大限度的切除腫瘤, 清掃淋巴結,延長患者生存時間, 顯著改善患者生活質量, 值得臨床推廣應用。

［1］ Zhang C, Wu QC, Hou PY, et al. Impact of the method of reconstruction after oncologic oesophagectomy on quality of life-a prospective, randomised study . Eur J of cardiothoracic Surg, 2011,39(1):109-114.

［2］ 徐驍晗, 駱金華, 張石江, 等.管狀胃在食管癌根治術中的應用.南京醫(yī)科大學學報, 2009,9(12):1327-1329.

［3］ 齊戰(zhàn), 朱德成, 陳萬生, 等.胸胃對食管癌圍手術期呼吸功能的影響.中華胸心外科雜志, 2000,16(3):26-28.

［4］ 張燦斌, 李簡, 鄭建, 等.胃管成形術在食管重建中的可行性研究.河南科技大學學報(醫(yī)學版), 2005,23(3):175-179.

［5］ 傅俊惠, 黃建豪, 鄭海波,等.管狀胃在食管癌切除食管重建術中的應用研究.中國醫(yī)師雜志, 2007,9:944-945.

［6］ 楊為貴, 黃杰, 蔡艷麗, 等.食管胃吻合后胃瘺的外科治療.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志, 2006,19:2934-2937.

［7］ 陳樹群, 張業(yè), 伍傳新, 等. 管狀胃在食管癌根治術中的臨床應用(附69例報道).中國綜合臨床, 2005,4:347-348.

475003 河南省開封市腫瘤醫(yī)院外一科